小儿肠套叠

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肠套叠(intussusception)是指近端肠段及其肠系膜套入远端肠腔,导致肠梗阻的一种婴幼儿常见急腹症。肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因,多发生于2岁以下的医院儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。在我国发病率较高,占婴儿肠梗阻的首位。

目录

小儿肠套叠的病因

一、发病原因:

病因至今尚未完全明了。

1、饮食改变和辅食刺激:

婴幼儿期为肠蠕动节律处于较大变化时期,易发生肠蠕动紊乱,且外界引起肠套叠的因素较多,如增添辅食或食物性质、环境、气温的改变,肠管本身疾病肠炎等诱发肠蠕动紊乱而引起肠套叠。

2、局部解剖因素:

婴幼儿回盲部较游动,回盲瓣呈唇样凸入盲肠,当回肠蠕动发生异常时,即可牵拉肠壁形成套叠。

3、病毒感染或其他原因:

引起回盲部集合淋巴结肿大因素:小儿腺病毒或轮状病毒感染后,可引起末端回肠集合淋巴结增生,局部肠壁增厚,甚至形成肿物向肠腔突起构成套叠起点,加之肠道受病毒感染或其他原因刺激,蠕动增强,导致发病。

4、免疫反应不平衡因素:

原发性肠套叠多发生于1岁以内,是机体免疫功能不完善时期,肠壁局部免疫功能易破坏,蠕动紊乱而诱发肠套叠。继发性肠套叠多因肠壁或肠腔内器质性病变,如肠息肉肿瘤、肠壁血肿梅克尔憩室肠囊肿翻入肠腔,牵带肠壁作为起点而引起肠套叠,发病率约占2%~5%。

二、发病机制:

肠套叠分为原发性和继发性两种。

1、原发性肠套叠:

90%的肠套叠属于原发性,套入肠段及周围组织无显著器质性病变。肠套叠可有一个起始点,随着肠蠕动,其近端的肠管套入远端的肠腔中。几乎每个病人术中均可发现位于套入肠段头部的肠壁淋巴结肿大

肠套叠一般好发于上呼吸道感染胃肠炎后,50%以上与腺病毒和轮状病毒感染有关,这也解释了Peyer集合淋巴结肿大的原因,而肿大的Peyer集合淋巴结凸入肠腔可能正是激发肠套叠的诱因。

2、继发性肠套叠:

肠套叠起始点有明确病理异常的占2%~12%,包括:美克憩室阑尾息肉、肿瘤、过敏性紫癜导致的黏膜出血非霍奇金淋巴瘤、异物、异位胰腺或胃黏液、肠重复畸形等,其中美克尔憩室最为常见。患儿发病年龄越大,存在继发性肠套叠的可能越大。

肠套叠一般是近端肠管套入远端肠管,若远端套入近端(称逆行性肠套叠)较罕见。绝大多数是单发性肠套叠,偶见多发性肠套叠同时发生者。

肠套叠的外管部分称为鞘部,进到里面的部分称为套入部,共3层肠壁。有时整个肠套叠部分再套入远端肠管内则成为复套共5层肠壁。

小儿肠套叠的症状

一、临床表现

多见于肥胖健壮的2岁以内婴幼儿,为突然发病。

肠套叠临床表现往往有以下四个早期信号:

1、 腹痛

肠套叠可致腹部绞痛,表现为原先安静的患儿突然出现明显烦躁不适,可有全身强直。双腿向腹部屈曲,表情痛苦,症状突发突止;无法表达的小婴儿则出现阵发性哭吵,发作间隙表现正常或安静入睡。

2、 呕吐

孩子腹痛发作后,不久就会出现呕吐。呕吐开始为不消化食物如乳汁、乳块或食物残渣,接着可能有草绿色的胆汁,呕吐后可有全身扭动,屏气表现,严重时甚至吐出有粪臭的液体。

3、 便血

肠套叠初期,结肠蠕动增加,肠腔内压升高,患儿排出少量正常粪便,后期粪便中出现血迹,随之因肠缺血坏死而排暗红色血块或果酱样大便

4、 腹部肿块

一般见于疾病的初期,当腹痛缓解、腹肌松弛时,家长可以在孩子的右上腹部摸到像腊肠或香蕉一样的肿块。肿块略有弹性,表面光滑,稍稍可以活动,这是诊断孩子肠套叠最有价值的体征

二、相关检查:

可行血常规B超、X光胸片检查等。

三、诊断:

婴幼儿肠套叠有典型症状者一般诊断不困难。临床上有阵发性腹痛血便及肿物三者存在即可确诊。

小儿肠套叠的诊断

小儿肠套叠的检查化验

可行以下检查以明确诊断:

一、血液检查:

外周血可有血象白细胞增高,也可正常;重症休克脱水者可有水、电解质紊乱代谢性酸中毒等。

二、大便潜血试验

呈现阳性结果。

三、胸部平片:

半数以上病例,腹部平片有可疑表现,如腹部包块影、气体及粪块分布异常、结肠充气减少、出现肠梗阻时的液气平面

但以上均为非特异性表现。

四、钡或气灌肠检查:

1、检查结果:

X线透视下,可见钡柱或气体在结肠的套入部受阻,出现杯状影。可作为明确诊断的标准。若患儿有典型的疼痛发作,排果酱样大便,应直接采用空气或液体灌肠复位。

2、注意事项:

晚期病例如小儿已有严重中毒脱水、高热或休克,腹胀并有腹膜刺激症状时,只宜作低压定量钡或气灌肠检查,注意结肠是否空瘪,特别是乙状结肠

五、开服探查:

小肠有多数张力性气液面而结肠空瘪时,即可按绞窄性肠梗阻诊断而进行开腹探查。

六、B超

疑患儿肠套叠,可行B超检查协助诊断。

肠套叠复位后,B超图像可见较小的“面包圈”样环状回声,这是由于回肠末端和回盲瓣水肿所致。超声检查没有电离辐射,诊断较精确,但主要用于那些临床表现不甚典型的肠套叠患儿。

小儿肠套叠的鉴别诊断

一、非典型病例须与细菌性痢疾过敏性紫癜(过敏性紫癜因肠痉挛血肿也可诱发肠套叠)、肠囊肿以及肠内外肿瘤引起出血肠梗阻相鉴别。

1、细菌性痢疾:

细菌性痢疾简称菌痢。是志贺菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病

临床表现主要有发冷发热腹痛腹泻里急后重、排粘液脓血样大便

中毒型菌痢起病急骤、突然高热、反复惊厥嗜睡昏迷、迅速发生循环衰竭呼吸衰竭,而肠道症状轻或缺如,病情凶险。 菌痢常年散发,夏秋多见,是我国的常见病多发病

2、过敏性紫癜:

过敏性紫癜又称亨-舒综合症(Henoch-Schonlein purpura,HSP),是一种较常见的微血管变态反应出血性疾病。病因有感染、食物过敏药物过敏花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等,但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见,男性较女性多见,起病前1~3周往往有上呼吸道感染史。

3、肠囊肿:

肠囊肿多发于成人,见于儿童和婴儿,0%~90%为女性患者.临床表现缺乏特异性,床上常因误诊而采取不当的治疗措施。献报道最常见的是直肠局部的压迫症状,有便秘,直肠充盈感,便时疼痛,便形状改变等;可有尿道压迫症状,尿痛难产坐骨神经痛等。

4、肠梗阻:

肠梗阻(intestinal obstruction,ileus)指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症,可因多种因素引起。起病初,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍坏死继发感染,最后可致毒血症休克、死亡。当然,如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展,以致治愈。

二、慢性肠套叠则须与蛔虫肠梗阻及结肠肿瘤相鉴别。

1、蛔虫肠梗阻:

蛔虫外科病中以蛔虫肠梗阻(intestinal obstruction due to ascariasis)最常见,多因口服不足量驱虫药(特别是山道年)及机体内环境的改变如发热、腹泻等引起蛔虫聚集成团而阻塞肠腔造成梗阻。阻塞部位以回肠末端最多见但可发生于小肠的任何部分。

2、结肠肿瘤:

胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食管癌,是大肠癌的最常见部分。 根据临床观察,发现一部分肠癌,发生于直肠息肉血吸虫病的基础上;肠的慢性炎症,有的能诱发癌变;高脂高蛋白饮食引起胆酸分泌增加,后者被肠内厌氧菌分解为不饱和的多环烃,也可致癌。

小儿肠套叠的并发症

可并发脱水,甚至休克腹膜炎征象,儿童可并发于肿瘤息肉梅克尔憩室蛔虫症等。

梗阻时间过长的患儿可能出现脱水及菌血症,导致心动过速发热,偶见低血容量性或感染性休克

一、腹膜炎:

1、简介:

细菌感染化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎,原于腹腔的脏器感染坏死穿孔外伤等。

2、临床表现

腹痛腹部压痛腹肌紧张,以及恶心呕吐发烧白血球升高,严重时可致血压下降和全身中毒性反应,如未能及时治疗可死于中毒性休克

3、并发症

部分病人可并发盆腔脓肿肠间脓肿、和膈下脓肿髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等。

4、预防:

为此积极的预防腹膜炎的发生,发生后早期确诊和清除病灶,是十分重要的。由于外科学的进步,中国现腹膜炎的死亡率已大为降低。

二、小儿梅克尔憩室

1、简介:

梅克尔憩室(Meckel diverticulum)又称回肠远端憩室,是常见消化道畸形。当发生炎症、坏死穿孔、肠梗阻出血等并发症时,引起外科急腹症而就诊。

2、临床诊断

阵发性哭闹或腹痛,伴恶性、呕吐,甚者发热、腹痛后排便、排气减少或停止排便、排气,伴有肠套叠者,可出现果酱样血便腹部触及腊肠型肿块,伴脐周压疼。如果伴有肠扭转或绞窄肠梗阻者,病情急剧恶化,有明显水肿电解质紊乱,重者出现休克及腹膜炎。

小儿肠套叠的预防和治疗方法

一、预防:

1、定期体检:以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。

2、做好随访:防止病情恶化。

3、增强体质,提高自身免疫力:注意劳逸结合,多参加体育锻炼,多进食富含维生素的新鲜蔬果。

二、治疗前:

应该对该病症状和相关的禁忌进行详细的了解等。

小儿肠套叠的中医治疗

暂无有效的中医疗法和中药的相关资料。

小儿肠套叠的西医治疗

一、期待疗法

少数肠套叠有自发复位的可能。可先观察一段时间,再作其他处理。

二、空气、钡剂灌肠

1、适应症

全身情况良好,可即刻行空气或液体(钡剂)灌肠。空气或液体(钡剂)灌肠既是诊断也是复位方法。

2、禁忌症

膜炎、肠穿孔败血症、可疑肠坏死等。症状持续时间越长,灌肠复位的可能性就越小,危险性就越大。

3、优势:

较之钡剂灌肠,空气灌肠具有快速安全、操作更简单、并发症更少、射线照射时间更短等优点。因能够准确获知灌肠压力大小,故有更高成功率。目前国内已普遍采用空气灌肠复位法,复位成功率为75%~94%。

若首次复位不成功,可在麻醉下再行试灌。

复位成功后,一般需口服炭片,观察其排出情况,并告之家长,无论是灌肠还是手术,复位成功后均有复发可能。

4、并发症:

穿孔是空气灌肠最危险的并发症。

一旦发生,应立即在剑突与脐连线中点处插入一粗针头,减张排气,并行急诊手术。

三、手术治疗:

1、适应症:

果患儿已有休克腹膜炎症状,或灌肠复位失败,需行剖腹探查。

2、术前准备

应予胃肠减压静脉输液和预防性抗生素应用等。

3、术中:

须探查是否存在诱发肠套的器质性病变。

4、优势:

首次发病者比较,无手术治疗史的复发肠套叠,灌肠复位成功率几乎完全相同甚至略高。复发病人通常就诊较早,症状较轻,仅表现为不适和烦躁。手术复位或行肠切除者较少复发。

5、注意事项:

肠套叠复发率为2%~20%,其中约1/3发生于首次发病当天,大多数则在6个月内复发。复发者往往没有固定套入部,同一病人可复发多次。

复发肠套叠应考虑存在肠道病变可能。胸腹部手术术后均有继发肠套叠可能。患儿术后出现肠梗阻表现时,往往首先使人想到绞窄性肠梗阻,因此很少在再次探查术前明确肠套叠诊断。

大多术后肠套叠发生于术后1个月内,平均10天左右。造影检查有助于诊断,可表现为小肠梗阻。术后肠套叠多为回回型,需手术复位,但无需肠切除。

小儿肠套叠的护理

预后:

一般预后良好。

婴幼儿原发性回结型肠套叠如能早期诊断,早期应用灌肠复位均可治愈。

如病程超过1~2天尤其是已有严重脱水中毒休克症状,多需手术复位或肠切除,其病死率显著提高,达2%~5%。

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