小儿先天性睾丸发育不全

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先天性睾丸发育不全又称Klinefetter综合征(Klinefetter syndrome),是一种发病率较高的性染色体疾病,在染色体鉴定之前,1942年Klinefelter首先报道了此症,1956年Bradbury等表明患者体细胞内呈女性X染色质,1959年Jacobs和Strong首先发现该病患者的染色体核型为47,XXY。以高龄妇女妊娠中机会为多,由于性染色体异常导致睾丸发育不全不育、智能低下等。

本病在青春期前症状不明显,故不易早期发现。

目录

小儿先天性睾丸发育不全的病因

(一)发病原因

本病征系性染色体异常,多数患者多了一个X染色体,故最常见的外周血白细胞染色体核型是47,XXY,或为嵌合体47,XXY/46,XX或47,XXY/48,XXXY,甚至有更多的X染色体,如49,XXXXY。口腔黏膜X小体检查阳性者在XXY核型中占93%。

XXY三体:男性有两条X染色体。他们的睾酮水平可能较低,胸部发育接近女性。较罕见的情况如XXXY或XXXXY都有。

本病征的各种核型是由于细胞成熟分裂或受精卵卵裂中发生的性染色体或性染色单体不分离的结果,从染色体基因标记研究示卵子细胞不分离多于精子的2倍。上述性染色体畸形,以高龄妇女妊娠中机会为多,可因卵细胞衰老着丝点纵裂动力减弱或纺锤丝迷向的缘故。有迹象示本病征中X染色体数目愈多睾丸曲细精管玻璃样变性、间质增生纤维化愈严重,智力发育亦愈受累,其机制不明。曾有学者推论X染色体的基因对睾丸发育有不利影响,因此本病征主要病理特点为曲精细管发育不全、小睾丸,不能产生精子或精子极稀少,故不生育。间质细胞腺瘤样丛集,其细胞内所含脂类物质及分泌颗粒减少,有些病例有脑电图检查异常,提示有轻微器质性脑功能损害,此系原发抑或继发于内分泌功能紊乱尚无定论。

睾丸是男性的重要性器官,是男性的性腺,睾丸长在阴囊里,左右各一个,成年之后,每个睾丸的长约4-5厘米,宽有3厘米,厚有2.5厘米左右,容积是20—30毫升,睾丸内部分成了200—300个睾丸小叶,每个睾丸小叶里有三到四根曲细精管,是产生精子的场所,每个睾丸小叶里的曲细精管,互相汇集成睾丸网,由高王网发出10-15条睾丸输出小管,穿出睾丸,最后会合成一条总的睾丸输出小管,走向附睾

(二)发病机制

先天性睾丸发育不全是一种先天性睾丸生精发育不全或不发育的疾病,患者常因不育或体检外生殖器不发育而就诊,然后经染色体检查确诊。

该病不同类型的共同特征是性染色体比正常的XY多1个或1个以上的X染色体。多余的X染色体对睾丸及体征均有不良影响,尤其对体征影响更甚。X染色体越多,睾丸发育不良程度越明显,症状越严重,智能发育越差,其他畸形也往往愈多。由于Y染色体有睾丸决定基因(TDF),该病患者均有Y染色体,因此患者表型为男性,但超过正常的X染色体导致不同程度的女性化。

先天性睾丸发育不全的染色体核型较多,1987年在国内王德芬等报道的62例中,47,XXY占71.0%,47,XXY/46,XY嵌合体占24.2%,48,XXXY及48,XXYY各约3.2%和1.6%。这些核型的形成是由于细胞成熟分裂,或受精卵在卵裂中发生的性染色体或性染色单体不分离的结果。染色体基因标记研究提示,卵子细胞的不分离多于精子的2倍。性染色体畸变,以高龄孕妇妊娠中机会为多,可因卵细胞的衰老,着丝点纵裂动力减弱或纺锤丝迷向的缘故,导致亲代生殖细胞形成过程中发生了性染色体不分离。有分析表明,60%的患者是由于母体染色体不分离,40%是由于父体染色体不分离所致。成熟分裂过程中染色体不分离约有83%的可能发生在第1次减数分裂,17%的可能发生在第2次减数分裂。

由于X染色体的增多,致使睾丸未发育,阴茎短小,血浆睾酮降低,FSHLH升高;雄性激素分泌不足,FSH升高可能是因为支持细胞损伤,分泌抑制素减少之故。睾酮水平偏低,说明该病患者睾丸间质细胞分泌睾酮功能降低,这就必然使LH代偿性升高。通过电镜观察,患者睾丸的间质细胞内有异常线粒体内质网,这可能是干扰睾酮生物合成障碍的物质基础。

睾丸有两个功能,其一就是产生精子,使男性有生育能力,其二就是分泌雄性激素,通过血液循环作用使男子产生性欲,出现和维持男性的第二性征,但是由于遗传疾病和营养等诸多因素,睾丸因人而异,当然有一些就大一些,有的就小一些,但只要是在正常范围内,一般稍微大一点,不表明性功能的强弱及生育能力的高低,不能简单的用睾丸大小来判定,大一点就性功能强,小一点就性功能弱,还不只是这样。但是有个底线,假如睾丸容积小于10毫升,即表明睾丸发育不良或萎缩。这时候受影响较大的当然在生精这块影响就很大了,一般这种情况,小于10毫升这种睾丸,往往精液中找不到精子,先天性无精子症,或者精子减少,或者精子活动率极低。假如两侧睾丸均小于6毫升,睾丸中分泌雄激素的间质细胞也就会受到影响,这时候不仅生精受到影响,分泌雄性激素的间质细胞也可能受到影响,就影响了性功能。

小儿先天性睾丸发育不全的症状

本病的发病率相当高,患者常因不育或体检外生殖器不发育而就诊,然后经染色体检查确诊。无任何症状或不适,因而不会就诊,难以发现。

小儿早先症状表现不明显:

可因隐睾或者小睾丸来诊,但多数因症状不严重,缺乏特征性或体格检查疏忽不易被重视。

小儿可有性格孤僻、腼腆、不活跃、胆小,缺乏男孩性格。在标准47,XXY核型中,约有25%显示中等度智能发育落后,幼儿表现为语言和学习障碍。缺乏明显症状,不易认识。若对智能落后或行为异常的儿童做常规的染色体核型分析,可进行早期诊断。

青春发育期可出现较为明显的表现:

外貌男性但乳房肥大(妇女性乳房),乳房女性化约占40%。睾丸微小甚至无睾,无精子,阴茎小,可有隐睾或尿道下裂阴毛发育差,胡子稀疏喉结不明显,皮下脂肪较多,性情类似女性等。约25%的患者显示智力低下,多为轻度,部分为中度。有人认智力缺陷与多余的X染色体数目成正比例。患者表型男性,体格较瘦长,身材较高,指间距大于身高。在47,XYY及48,XXYY核型,具有2个Y染色体患者高体型表现更为明显。青春期发育常延缓。

成年结婚后:

由于不能产生精子或精子极稀少,一般不能生育(偶有例外)。

诊断:

根据临床特征怀疑为先天性睾丸发育不全的患者可先予生化检查。若血清FSHLH增高,睾酮水平较正常为低,可对患者作外周血淋细胞染色体核型分析。确定X染色体数目,是诊断先天性睾丸发育不全的主要依据。FISH技术是快速诊断方法。

小儿先天性睾丸发育不全的诊断

小儿先天性睾丸发育不全的检查化验

1.睾丸大小

人出生到12岁以前的婴儿、儿童,睾丸处于相对静止发育期,一般为1~4毫升。12岁以后,进入“青春发动期“,睾丸体积迅速增大。到18岁左右,有60~70%的男子已达16.5毫升以上。成年后的睾丸体积为16~25毫升,平均值为19.8毫升,比白种人和黑人略小。60岁以后,男性进入性衰老阶段,睾丸体积逐渐缩小,70岁以后,睾丸积多数已萎缩到16毫升以下。在测量时还应扪摸睾丸表面是否光滑,硬度是否适中,是否有触痛等。

2.睾丸活检:是诊断睾丸生精功能的金标准,所以对于无精子症患者都要做此检查。睾丸活体组织病理检查见曲细精管变性间质细胞增生

3. 精液检查:精液一般检查有助于男性生殖能力和生殖系统疾病的诊断,患者精液中无精子生成。

4. 睾酮: 患者血清中睾酮降低,正常成年男性分泌睾酮的份量是成年女性的分泌量的20倍,成人:男14~25.4nmol/L 儿童 男<8.8nmol/L。对下丘脑垂体反馈抑制减弱,垂体促性腺激素黄体生成激素(LH)、尿促性素(FSH)升高,血清睾酮水平较正常为低;促性腺激素释放激素(LHRH)兴奋试验显示FSH反应增高,LH反应正常;人绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验睾酮呈低反应。

5.细胞遗传学检测

(1)口腔黏膜X染色质检查:X染色质也称X小体(Barr体)。正常情况下X小体的数目等于X染色体数目减去1。正常男性由于仅有1条X染色体,故X小体检查呈阴性,而该病患者有2条或2条以上X染色体,故他们的口腔黏膜细胞中可检查到1个或1个以上X小体。该检查方法简单,涂片镜检即有结果,可作为性染色体异常的初筛试验,无细胞培养条件的地方也可进行,但不能做正确的核型分析

(2)染色体核型分析:正常男性体细胞中的性染色体为XY,该病性染色体标准型为XXY,为性染色体三体型。该病80%核型为标准型47,XXY或者标准型核型变型,例如48,XXXY;48,XXYY;49,XXXXY;49,XXXYY。15%为嵌合体型,嵌合体有47,XXY/46,XY;47,XXY/46,XX;47,XXY/46,XY/45,X;47,XXY/46,XY/46,XX等。

6.荧光原位杂交 妊娠中期对胎儿染色体核型分析,无论是外周血淋巴细胞还是羊水细胞均需作细胞培养后才能进行核型分析,因此很费时间,而荧光原位杂交检测不需细胞培养,可直接对间期细胞进行杂交检测,缩短了诊断时间。用于产前诊断则该方法更显出其优势,可直接和绒毛细胞、羊水细胞杂交,1天即可得出结论,若有异常,即可终止妊娠,提早结束妊娠的时间。

7.激素试验、生殖腺静脉造影腹腔镜检查B超CT扫描、心电图X线胸片检查对诊断可能有帮助。

小儿先天性睾丸发育不全的鉴别诊断

青春期发育延:先天性睾丸发育不全在青春期血促性腺激素明显升高,睾酮水平较低,而青春期发育延迟者处于未发育水平,无促性腺激素升高。如对本征患者在青春期后作睾丸活体组织检查,可见曲细精管玻璃样变,其睾丸间质细胞(Legdig细胞)虽有增加,但内分泌活力不足。

隐睾:为先天性阴囊内没有睾丸,它包括睾丸下降不全睾丸异位和睾丸缺如。睾丸下降不全系指出生后睾丸未降至阴囊底部而停留在下降途中的某一部位,包括停留在腹腔内者。临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。睾丸异位是睾丸离开正常下降途径、到达会阴部、股部、耻骨上、甚至对侧阴囊内。

睾丸发育不全的病因需要鉴别以下几种情况,第一是内分泌异常,影响了性腺的发育,造成这种睾丸发育不全。第二种情况就是遗传因素,就是染色体异常,比如本疾病,克氏综合症。第三种就是解剖因素,个别的病例由于胚胎血液供给障碍,或者睾丸小降时发生精索扭曲所导致的睾丸发育不全,这是因为解剖因素所造成的。第四种,就是感染因素,儿童时候得腮腺炎导致的病毒性睾丸炎,可造成睾丸发育障碍。第五方面是外伤手术创伤,有一些人因为小时候也好,青春发育期也好,成人之后,因为在睾丸这地方受到一些损伤,或者因为一些手术,结果造成的睾丸的损伤,也能造成睾丸发育不良或萎缩等等情况。

小儿先天性睾丸发育不全的并发症

可有智力障碍:轻中等度智能发育落后,可伴语言和学习障碍

不育男性不育指夫妇同居未采取避孕措施两年以上,而无生育者。女方检查正常,男方检查异常。

男性化不足:即男性患者表现为无须、腋毛阴毛,或少许阴毛呈女性分布,皮肤细腻,皮下脂肪分布于面、胸、肩背、下腹、臀、大腿乳房发育如少女,阴茎细小,女子体型,音声细小,睾丸萎缩,或表现出女性心理特征。

可有性欲低下、早泄阳痿等。

小儿先天性睾丸发育不全的预防和治疗方法

先天性睾丸发育不全染色体畸形,以高龄妇女妊娠中机会为多。预防措施包括避免近亲结婚携带者基因检测产前诊断和选择性人工流产等防止患儿出生。

1.禁止近亲结婚,避免高龄妊娠。

2.婚前检查以期发现不应结婚的遗传病或其他疾病。婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用,作用大小取决于检查项目和内容,主要包括血清学检查(如乙肝病毒梅毒螺旋体艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等,做好遗传病咨询工作。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查,包括定期的超声检查、血清学筛查等,必要时还要进行染色体检查

3.携带者的检出 通过群体普查、家系调查及系谱分析、实验室检查等手段确定是否为遗传病,并确定遗传方式等。

4.遗传咨询

对于有家族病史的:要遗传咨询可以帮助患病成人进行选择性生育。由于大多数病例是由未患病父母发生了完全不能预测的基因突变所引起的。所以在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的检查。

5.产前诊断 产前诊断或宫内诊断,是预防性优生学的一项重要措施。所用产前诊断技术有:①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16~20周为宜);②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定;③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用);④X线检查(妊娠5个月后),对诊断胎儿骨骼畸形有利;⑤绒毛细胞性染色质测定(受孕40~70天时),预测胎儿性别,以帮助对X连锁遗传病的诊断;⑥应用基因连锁分析;⑦胎儿镜检查

6.羊水细胞染色体核型分析:为了防止先天性性染色体疾病患儿的出生,在妊娠中期第16~20周行羊膜腔穿刺,抽取羊水细胞,经培养后进行胎儿染色体核型分析,发现异常核型及时终止妊娠,可降低出生缺陷。

7.造成先天性疾病的原因甚为复杂,包括妊娠期间的感染、高龄生育、近亲婚配辐射、化学物质、自体免疫、遗传物质异常等。

早诊断早治疗是本病的防治关键。

小儿先天性睾丸发育不全的中医治疗

中医认为肾主藏精,肾主生殖、发育等等,用填补肾精的办法,鼓舞肾气,对于治疗睾丸发育不全有一定的治疗意义。

小儿先天性睾丸发育不全的西医治疗

(一)治疗

时机很重要,成年人的治疗效果比较低。及早发现,及早治疗。

患者自11~12岁开始应进行雄激素疗法。一般应用环戊丙酸酯(cyclopentylproplonate ester),开始每次肌注50mg,每3周1次,每隔6~9个月增加剂量50mg,直至达到成人剂量(每3周250mg)。对较年长的病人,开始剂量和递增用量均可加大以便收效较快。国内目前较常用的是十一烷酸睾酮(testosterone undecanoate)又称安雄(andriol),为睾酮的衍生物,有较强的雄激素作用和蛋白同化作用。油剂针剂每支250mg,每月注射1次,连续4个月。注射后通过淋巴系统缓慢吸收,血药浓度峰值时间为2天,药效可维持1个月。口服剂型每粒40mg,易被胃肠道吸收,2.5~5h达高峰,10h后恢复原先水平。口服起始量为120~160mg/d,分3次服用,连续2~3周,然后改为维持量40~120mg/d。由于十一酸睾酮通过淋巴系统吸收,不经过肝脏,故对肝功能无影响。

如果内分泌治疗无效,可靠手术治疗。手术治疗后应随访,每年一次,直至青春期。

对于不育者,伴有精液常规异常的精索静脉曲张者需行精索静脉高位结扎术隐睾睾丸下降不全者可行睾丸下降固定术,以促进睾丸的生精功能。保持输精管道的通畅 积极治疗性功能障碍,保持正常的性生活。对于先天性输精管 缺如、输精管道梗阻和输精管结扎者应积极手术治疗。

(二)预后

青少年期起辅以雄激素治疗,常可见其学习技能水平提高,与正常儿差距缩小,变得开朗,自信力增强,但停止治疗后有的又复后退。

先天性睾丸发育不全患者根据其染色体核型可初步判断其预后,核型中X染色体越多,预后越差,其次早期诊断,尽早治疗对患儿症状的改善也很有关系。

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