失用性综合征

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久病卧床(或称长期卧床、卧床不起)是指老年人因长期患病和伤残而导致日常生活能力减退,部分或完全需人帮助的一种临床现象,包括长期卧床、坐椅及只能室内生活不能外出的老年人。久病卧床的后果严重,一旦发生,康复再起的希望较小,应重在预防。长期卧床可发生各种并发症,使病情恶化由于长期卧床和制动引起一系列的临床表现,称为失用性综合征运动不足综合征,老年人一旦进入这种状态就难以摆脱。

目录

失用性综合征的原因

1.脑血管疾病 脑血管疾病是引起老年人久病卧床的首要病因(占50%以上)①重症脑卒中:患严重脑血管意外的老年人经过急性期治疗后,虽挽救了生命,却遗留下神经缺损症状影响肢体活动功能,包括失认、失行,深部知觉障碍所致的共济失调,双侧瘫痪或重症弛缓性瘫痪。这种情况往往无改善或几乎无改善的希望,从而使病人长期卧床。②脑卒中合并其他疾患:某些脑血栓患者尤其是高龄患者虽遗留轻瘫,但在此基础上合并急性心肌梗死,或进行了下肢截肢术使病情加重而致长期卧床,这种情况称复合性残疾

2.骨、关节疾病 以下疾病可引起久病卧床。①骨折:骨折也是老年人长期卧床的主要原因之一(占20%)。在卧床老人中,由跌倒所致的股骨颈骨折最多,其次是股骨肱骨肋骨脊椎胫腓骨骨折,骨折后进行石膏固定、卧床休息很容易促使肌肉或骨萎缩造成关节挛缩强直状态,使病人卧床不起。②骨关节病类风湿关节炎痛风性关节炎糖尿病骨关节病等发展至晚期引起关节变形、强直,使病人活动受限进一步导致卧床不起。

3.高龄 长寿老人因多种疾病残疾和衰老的影响,近半数者生活不能自理。因此寿命延长而病残比例增加是久病卧床的常见原因之一。由于衰老的原因,高龄老人即使是感冒也可引起卧床,并在短期内引起一系列的连锁反应发展成卧床不起。

4.其他 其他疾病有:①老年性痴呆和重症精神病:老年性痴呆和重症精神病患者因生活自理能力下降或无人照管,常常引起长期卧床。②进行性疾病:某些疾病早期经治疗、康复可能有效,但由于疾病呈进行性发展病情逐渐加重,终于导致久病卧床如脊髓侧索硬化小脑萎缩症等。③跌倒后综合征:因跌倒后活动减少导致关节强直和体力衰弱,进一步减少活动范围,最终卧床不起④误用综合征:由于治疗或康复不当,如用药或手术错误不符合神经生理学的偏瘫康复训练,按摩手法粗暴等,均可导致久病卧床。⑤晚期肿瘤和器官功能衰竭:由于晚期肿瘤所致的疼痛功能障碍全身衰竭以及慢性疾病所致的晚期器官功能衰竭使老年人卧床不起。

失用性综合征的诊断

1)神经系统

①感觉改变:长期卧床的老人常伴有感觉异常痛阈降低,当瘫痪患者累及感觉传入神经纤维时,很快表现出来在损伤水平以下的感觉缺失或感觉迟钝

②运动功能减退:长期卧床病人所有运动均低于每天进行日常活动久坐的人这种情况在弛缓性瘫痪引起的运动受限者更为明显。

自主神经系统不稳定:长期卧床的老人自主神经系统活动过度或活动不足,结果很难维持自主活动的平衡状态,因而病人不能适应姿势变更等日常活动自主神经系统不稳定还对心血管系统产生一定的影响。

(2)肌肉系统:长期卧床最明显的体征发生于肌肉系统瘫痪病人尤其如此。

①肌力、耐力减退:卧床1周以后,肌力可丧失20%,以后每卧床1周将使剩余肌力减弱20%;在无任何运动神经受损时人的优势侧握力如果是50kg,制动1周以后只有40kg,2周以后为32kg3周以后则为25kg,依此类推。而肌力恢复的速度则要缓慢得多,按每天以最大肌力参加锻炼计划的人计算,每周只增加原有肌力的10%。耐力丧失是肌力减退的结果,其发生速度与肌力减退一致。

②失用性肌萎缩:肌肉体积缩小是长期卧床最明显的征象之一,也是肌力耐力减退的原因。在弛缓性瘫痪患者中,因下运动单位动作电位消失,其所支配的肌肉纤维丧失了收缩能力,逐渐产生肌肉萎缩。在上运动神经元受损引起的痉挛性瘫痪病人或是夹板固定的病人。肌肉萎缩可以只有正常体积的30%~35%。

③协调不良与肌肉挛缩:肌肉萎缩、肌力减退及耐力受限等因素引起动作协调不良,表现在上下肢体严重地影响病人完成日常生活活动能力。中枢神经系统损害病人出现不协调的主要原因是影响运动单位或更高级中枢的病变,但卧床本身也是起一定作用。肌肉萎缩常伴有肌肉挛缩多见于膝屈肌伸肌给站立和行走带来严重的障碍。

(3)骨骼系统

骨质疏松异位钙化:由于肌肉活动减少和卧床后羟脯氨酸和钙排泄量增加骨的有机与无机化合物的耗竭,导致骨质疏松,因而卧床老人比同龄人更容易发生骨折。骨钙的转移引起短暂或持续性高钙血症,常伴有钙质沉积在受损的软组织中,这称为异位钙化。

关节纤维变性关节强直:这两种损害也是久病卧床的主要表现。卧床老人由于关节运动减少,关节周围的肌肉逐渐被结缔组织所代替加上关节周围软组织的异位钙化,关节变僵硬,不能进行全范围的活动,造成不可逆的畸形,引起关节永久性强直并可造成变形性关节炎关节周围炎

腰背痛:长期卧床引起腰背肌挛缩腰椎前凸度增加骨盆前倾,容易引起腰背疼痛

(4)心血管系统:

心率增快:处于长期卧床的老人,交感神经的张力超过迷走神经导致基础心率增加。

心力贮备减少:老年人心肌收缩力减退、心排血量降低,而长期卧床后心率增加,舒张期充盈时间缩短舒张末期容量降低,心功能贮备较卧床前进一步减少,故病人只能进行有限的体力活动,因为过度用力可能引起显著的心动过速心绞痛,也可以说是潜在的心功能不全的表现。

直立性低血压:这是长期卧床后最普遍的心血管系统不适应的症状之一。长期卧床的老人在起立和坐起时两下肢都明显淤血静脉回流减少,妨碍舒张期心室充盈心室搏出量减少,从而使立位血压明显降低。

水肿:四肢运动能促进静脉回流,因废用而不能活动的四肢容易导致静脉血淤滞使毛细血管的流体静压增高,液体渗透到组织间隙发生水肿。如水肿持续时间长血浆中的纤维蛋白原渗透到血管外形成纤维蛋白,容易引起挛缩,挛缩又可增加废用程度,结果形成恶性循环。

静脉血栓形成:长期卧床时,骨髂肌的泵作用显著减少或消失,下肢静脉血液淤滞,加上老年人常处于高凝状态容易引起静脉血栓形成。

(5)呼吸系统

肺活量减少与量大通气量降低:卧床老人在最大吸气或用力呼气时,肋间肌、膈肌以及腹肌很少收缩,加上呼吸肌肌力减退、肋椎关节肋软骨关节不能承受全范围的活动,导致肺活量、有效呼吸量及最大通气量均明显降低。

缺氧:上述限制性损害和水平姿势(卧床)对肺循环的影响,使通气/血流比值明显降低。如卧床老人可发生肺下部通气不足和血流过度,引起显著的动静脉短路现象降低了动脉氧张力,导致缺氧。如果患者由于感染或运动提高了代谢需要缺氧更明显。

坠积性肺炎:卧床使呼吸道纤毛清除功能明显降低,呼吸道黏液分泌易于聚积在下部支气管,加上呼吸运动受限和咳嗽反射减弱,容易引起细菌病毒在肺内繁殖而发生坠积性肺炎。老年人久病营养不良抵抗力降低或喂食不当造成食物误入气道,更容易诱发肺部感染

(6)消化系统:卧床老人肠胃活动全面减退,不仅影响蠕动性能,也影响消化腺的分泌功能。

食欲减退:不活动的老人热量需要减少,卧床引起焦虑-抑郁症,都可引起食欲显著丧失,最终导致营养不良。

便秘:长期卧床老人因交感神经张力增强,胃肠蠕动功能降低,肠道吸收水分增加,液体和纤维摄入量过少,容易引起便秘。长时间便秘会引起粪便阻塞甚至肠梗阻

(7)内分泌泌尿系统

多尿:主要发生于卧床休息的早期,因为身体处于水平位,部分细胞外液转移到微血管床的静脉侧使静脉回流增加,兴奋右心房容量受体反射性抑制抗利尿激素的分泌,导致多尿。

②尿钠排出增加:这是伴随初期多尿发生的暂时现象。

③尿钙过多:长期卧床引起骨质疏松,骨钙不断进入血液最后使尿钙排出增多。

肾结石尿路感染:由于尿钙显著过多膀胱功能受损及放置尿管,容易发生尿路感染。尿钙过多、尿潴留以及尿路感染可导致肾盂或下尿路产生结石,反复发作尿路感染与结石可逐渐损害肾功能

(8)皮肤系统:

皮肤萎缩:由于食欲不振和营养不良造成皮下脂肪减少,皮肤老化使皮肤厚度变薄及弹力纤维变性,从而导致皮肤丰满度丧失

褥疮:这是长期卧床的常见临床表现,多见于骶骨坐骨结节外踝等部分。这不仅是单纯的机械性压迫所造成的循环障碍,而且也与营养不良粪、尿等所形成的局部湿润与污染等因素有关。

失用性综合征的鉴别诊断

临床需与癔症肌无力遗传性疾病引起瘫痪相鉴别。

1)神经系统

①感觉改变:长期卧床的老人常伴有感觉异常痛阈降低,当瘫痪患者累及感觉传入神经纤维时,很快表现出来在损伤水平以下的感觉缺失或感觉迟钝

②运动功能减退:长期卧床病人所有运动均低于每天进行日常活动久坐的人这种情况在弛缓性瘫痪引起的运动受限者更为明显。

自主神经系统不稳定:长期卧床的老人自主神经系统活动过度或活动不足,结果很难维持自主活动的平衡状态,因而病人不能适应姿势变更等日常活动自主神经系统不稳定还对心血管系统产生一定的影响。

(2)肌肉系统:长期卧床最明显的体征发生于肌肉系统瘫痪病人尤其如此。

①肌力、耐力减退:卧床1周以后,肌力可丧失20%,以后每卧床1周将使剩余肌力减弱20%;在无任何运动神经受损时人的优势侧握力如果是50kg,制动1周以后只有40kg,2周以后为32kg3周以后则为25kg,依此类推。而肌力恢复的速度则要缓慢得多,按每天以最大肌力参加锻炼计划的人计算,每周只增加原有肌力的10%。耐力丧失是肌力减退的结果,其发生速度与肌力减退一致。

②失用性肌萎缩:肌肉体积缩小是长期卧床最明显的征象之一,也是肌力耐力减退的原因。在弛缓性瘫痪患者中,因下运动单位动作电位消失,其所支配的肌肉纤维丧失了收缩能力,逐渐产生肌肉萎缩。在上运动神经元受损引起的痉挛性瘫痪病人或是夹板固定的病人。肌肉萎缩可以只有正常体积的30%~35%。

③协调不良与肌肉挛缩:肌肉萎缩、肌力减退及耐力受限等因素引起动作协调不良,表现在上下肢体严重地影响病人完成日常生活活动能力。中枢神经系统损害病人出现不协调的主要原因是影响运动单位或更高级中枢的病变,但卧床本身也是起一定作用。肌肉萎缩常伴有肌肉挛缩多见于膝屈肌伸肌给站立和行走带来严重的障碍。

(3)骨骼系统

骨质疏松异位钙化:由于肌肉活动减少和卧床后羟脯氨酸和钙排泄量增加骨的有机与无机化合物的耗竭,导致骨质疏松,因而卧床老人比同龄人更容易发生骨折。骨钙的转移引起短暂或持续性高钙血症,常伴有钙质沉积在受损的软组织中,这称为异位钙化。

关节纤维变性关节强直:这两种损害也是久病卧床的主要表现。卧床老人由于关节运动减少,关节周围的肌肉逐渐被结缔组织所代替加上关节周围软组织的异位钙化,关节变僵硬,不能进行全范围的活动,造成不可逆的畸形,引起关节永久性强直并可造成变形性关节炎关节周围炎

腰背痛:长期卧床引起腰背肌挛缩腰椎前凸度增加骨盆前倾,容易引起腰背疼痛

(4)心血管系统:

心率增快:处于长期卧床的老人,交感神经的张力超过迷走神经导致基础心率增加。

心力贮备减少:老年人心肌收缩力减退、心排血量降低,而长期卧床后心率增加,舒张期充盈时间缩短舒张末期容量降低,心功能贮备较卧床前进一步减少,故病人只能进行有限的体力活动,因为过度用力可能引起显著的心动过速心绞痛,也可以说是潜在的心功能不全的表现。

直立性低血压:这是长期卧床后最普遍的心血管系统不适应的症状之一。长期卧床的老人在起立和坐起时两下肢都明显淤血静脉回流减少,妨碍舒张期心室充盈心室搏出量减少,从而使立位血压明显降低。

水肿:四肢运动能促进静脉回流,因废用而不能活动的四肢容易导致静脉血淤滞使毛细血管的流体静压增高,液体渗透到组织间隙发生水肿。如水肿持续时间长血浆中的纤维蛋白原渗透到血管外形成纤维蛋白,容易引起挛缩,挛缩又可增加废用程度,结果形成恶性循环。

静脉血栓形成:长期卧床时,骨髂肌的泵作用显著减少或消失,下肢静脉血液淤滞,加上老年人常处于高凝状态容易引起静脉血栓形成。

(5)呼吸系统

肺活量减少与量大通气量降低:卧床老人在最大吸气或用力呼气时,肋间肌、膈肌以及腹肌很少收缩,加上呼吸肌肌力减退、肋椎关节肋软骨关节不能承受全范围的活动,导致肺活量、有效呼吸量及最大通气量均明显降低。

缺氧:上述限制性损害和水平姿势(卧床)对肺循环的影响,使通气/血流比值明显降低。如卧床老人可发生肺下部通气不足和血流过度,引起显著的动静脉短路现象降低了动脉氧张力,导致缺氧。如果患者由于感染或运动提高了代谢需要缺氧更明显。

坠积性肺炎:卧床使呼吸道纤毛清除功能明显降低,呼吸道黏液分泌易于聚积在下部支气管,加上呼吸运动受限和咳嗽反射减弱,容易引起细菌病毒在肺内繁殖而发生坠积性肺炎。老年人久病营养不良抵抗力降低或喂食不当造成食物误入气道,更容易诱发肺部感染

(6)消化系统:卧床老人肠胃活动全面减退,不仅影响蠕动性能,也影响消化腺的分泌功能。

食欲减退:不活动的老人热量需要减少,卧床引起焦虑-抑郁症,都可引起食欲显著丧失,最终导致营养不良。

便秘:长期卧床老人因交感神经张力增强,胃肠蠕动功能降低,肠道吸收水分增加,液体和纤维摄入量过少,容易引起便秘。长时间便秘会引起粪便阻塞甚至肠梗阻

(7)内分泌泌尿系统

多尿:主要发生于卧床休息的早期,因为身体处于水平位,部分细胞外液转移到微血管床的静脉侧使静脉回流增加,兴奋右心房容量受体反射性抑制抗利尿激素的分泌,导致多尿。

②尿钠排出增加:这是伴随初期多尿发生的暂时现象。

③尿钙过多:长期卧床引起骨质疏松,骨钙不断进入血液最后使尿钙排出增多。

肾结石尿路感染:由于尿钙显著过多膀胱功能受损及放置尿管,容易发生尿路感染。尿钙过多、尿潴留以及尿路感染可导致肾盂或下尿路产生结石,反复发作尿路感染与结石可逐渐损害肾功能

(8)皮肤系统:

皮肤萎缩:由于食欲不振和营养不良造成皮下脂肪减少,皮肤老化使皮肤厚度变薄及弹力纤维变性,从而导致皮肤丰满度丧失

褥疮:这是长期卧床的常见临床表现,多见于骶骨坐骨结节外踝等部分。这不仅是单纯的机械性压迫所造成的循环障碍,而且也与营养不良粪、尿等所形成的局部湿润与污染等因素有关。

失用性综合征的治疗和预防方法

老年人久病卧床应立足于预防有些本来是轻症的疾病,由于没有对其进行适当的指导,导致老年人卧床不起。老年人一般体力较弱,其恢复力意志等各方面都比青年人差而风险也多,故稍有一点小病也有过于谨慎从事的倾向,结果造成不必要的长期卧床→废用综合征全身症状恶化、合并症→使卧床时间更加延长的恶性循环。因此越是老年人越应及早离床,预防久病卧床具体方案是:①预防原因和诱因,主要预防脑卒中骨折。②防止人为制造的长期卧床老年人卧床休息后要强调早活动早下床过度安静有不良后果。③康复训练应及早进行,至迟也应在发病后1周开始。④康复应以提高日常生活活动能力,以及改善生活质量为目标,不能仅限于一般康复训练。⑤早起换衣、吃饭等日常生活不应躺在床上进行。⑥改善居住环境,用好各种机器如靠背架、床边便坐、轮椅等,以避免发生复合性残疾⑦积极利用社区保健福利设施,做好康复训练,及(或)参加日间医院以维持日常生活能力,借以预防久病卧床。

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