内窥镜术在妇产科的应用

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内窥镜术在妇产科的应用(endoscopy in gynecology and obstetrics),将特制的器械(内窥镜)置入孕妇或患妇科疾病的妇女体内以了解器官的生理病理变化,进行诊断或治疗。包括阴道镜、腹腔镜宫腔镜,其中阴道镜为无创伤内窥镜术,其余为创伤性内窥镜术。

目录

阴道镜

1925年开始用于临床。是一种可将子宫颈阴道部粘膜放大10~40倍的支架显微镜。可观察到肉眼看不到的宫颈表面微小的病变,发现可疑部位即可取活组织作病理检查。新型的阴道镜配备玻璃纤维光源,教学目镜,照相、电视、激光治疗设备,绿滤色镜,可清晰观察血管。对宫颈表面形态和终末血管可作动态观察,对早期诊断宫颈癌前病变和癌起到重要作用。

阴道镜检查常用于下列情况:①阴道脱落细胞检查帕帕尼古拉乌氏分级Ⅱ级以上;②病史或肉眼可疑癌变;③锥切或全切子宫前决定手术范围;④诊断外阴阴道疾病

阴道镜下针对性活体组织检查的诊断正确率比盲目活检高,可及早找出病灶,诊断癌前病变和早期宫颈癌,但颈管内癌变不易观察到。若临床或宫颈刮片与阴道镜不符时,须行阴道镜检加颈管搔刮或锥切,以免漏诊。

宫腔镜

用以观察宫腔内部结构和病变的金属硬管式内窥镜。1869年首次应用于临床。宫腔镜配有望远镜及纤维导光束,扩张宫口后,将其插入,再推入膨宫液,即可进行检查和治疗。宫腔镜可在直视下观察活检,诊断正确率比子宫造影刮宫高。常用的有三种类型:①全景式宫腔镜。有充盈宫腔装置,宫腔用液体或气体膨胀后观察全景。②接触式宫腔镜。直接接触宫腔组织。③显微宫腔镜或称显微阴道宫腔镜。装有放大镜片,可放大观察细微结构。除外生殖炎症后,宜择月经前半期进行操作。先皮下注射阿托品解痉止痛,子宫两旁各注1%奴佛卡因局部麻醉。扩张宫口后先插入导管,用生理盐水冲洗宫腔粘液或血液,再插入宫腔镜。助手缓慢推入膨宫液,视野清晰后前后左右顺序观察全景。

宫腔镜主要用于:①鉴别各种原因的子宫出血,如内膜增生肌瘤息肉腺癌绒毛膜上皮癌葡萄胎残留、不全流产等。②闭经、月经少、痛经病例,以除外宫腔粘连结核等。③寻找不孕习惯性流产的原因,以除外子宫内口缺损、畸形、肌瘤、粘连等。④寻找遗失的节育环及放置输卵管口堵塞器。

若有盆腔感染、子宫活跃出血妊娠、严重心肺疾患或血液病、过敏体质等情况时,不宜应用。

腹腔镜

是附有冷光纤维光源的自腹壁脐部切口插入腹腔(在妇科主要为盆腔)的内窥镜。管腔内可置剪刀、输卵管绝育器等手术器械,并配有充气器、电凝设备等,可用于一些疾病的诊断和治疗。在妇科应用更广。术前先行人工气腹局部麻醉后作腹壁脐部切口,可不切开腹膜,这称为关闭式腹腔镜手术。镜下可以清楚观察盆腔脏器。术后恢复快,故可以代替部分剖腹检查手术。使用不当,亦可能发生气栓、大出血、心跳骤停或脏器损伤等并发症。为此,美国有人主张剖腹打开腹腔后再使用腹腔镜操作,这称为开放性腹腔镜手术,手术操作较关闭式繁琐、费时,熟练者少用此法。

腹腔镜在妇科领域应用于:①诊断和鉴别诊断。如不孕症的检查,了解性腺状况,探查性早熟的原因,检查生殖器畸形子宫穿孔盆腔包块,和查找腹痛原因等。②手术操作。如活体组织采取、分解粘连带穿刺囊腔液、电凝异位的子宫内膜小卵巢囊肿剔除和取出输卵管妊娠胚胎组织等。③计划生育。往输卵管置硅胶环、金属夹或行电凝绝育术,取出异位入盆腔的宫内节育器,取卵母细胞作体外受精研究。

手术禁忌症为:严重的心脏或肺功能不全,膈疝腹部包块超过12周妊娠大小,广泛性腹膜炎史或手术粘连,大量腹腔内出血,重度肠胀气,过度肥胖,严重高血压急性盆腔炎,有药物过敏史,凝血机制障碍,神经症或经常虚脱(见内窥镜术)。

胎儿镜

以直径1.7~2.7mm的光学纤维制造的内窥镜,在B型超声指示下,从母体腹部穿刺,经子宫壁进入羊膜腔,为胎儿进行检查和治疗。B型超声检查羊水检查均为围产医学产前诊断的新技术。用胎儿镜可以:①直接窥诊。常用于检查胎体外表畸形,如诊断面裂、多指(趾)、并指(趾)、脐疝脑脊膜膨出、外生殖器异常等。②抽取胎血。诊断β型地中海贫血血友病、遗传性免疫缺陷、酶缺陷等遗传病代谢病、鉴别胎儿血型,并可直接取胎儿皮肤肌肉毛发进行活体组织检查以诊断皮肤缺陷、迪谢纳氏进行性肌营养不良症等病和微量元素缺乏。③进行宫内治疗。如给胎儿输血(输入胎儿腹腔或脐静脉),对脑积水泌尿道梗阻等畸形胎儿放置导管引流,还可用激光行无出血切除寄生胎以及治疗脐疝。进行胎儿镜术的时间根据羊水量、胎儿大小、脐带粗细和操作目的而定。如至15~17孕周,羊水已足量,胎儿仍较小,最宜观察外形。自1974年报道用胎儿镜抽取中孕胎儿血以来,全世界已有20多个医疗中心进行数千例次,没有发生孕妇死亡或胎儿明显残废,胎儿死亡率<5%。操作失败主要是没有抽到胎血或羊水,偶损伤胎盘或脐带造成血肿,引起胎死宫内或流产。能用B型超声和羊水检查诊断者,不必行胎儿镜检查

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