中国医学通史/明代医学基础研究的发展

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中国医学通史

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一、医学典籍的整理研究

明代重视医学典籍的整理研究,把它视作提高医生素养,加强医学理论建设的基础工作。

(一)《内经》的经理研究:明代治《内经》的医家颇多,撰有约20种著作,突出者有如下诸种:

1、《灵》、《素》合注与发微:马莳对《素问》、《灵枢》全部作注,是合注最早的人,《黄帝内经素问注证发微》9卷,以期有补于对《素问》的理解。王冰分《素问》为24卷,马氏非之,改分为9卷,马氏注于每篇首有提纲挈领之总论,再逐章逐节逐句注之,颇有发明,亦有望文生义处。

2、《灵枢》最早的全注本:马莳的《黄帝内经灵枢注证发微》是现存对《灵枢》最早的全注本。马莳,以为《灵枢》和《素问》都为9卷,原文悉依宋代史崧本,认为《灵枢》较《素问》更重要,不能视《灵枢》仅为用针之书,指出书中用针方法,都可引伸为用药之法,不可“泥为用针”之书,这些说法很有道理。此书体例同《素问》注,后世学者认为此书之注在内容上优于《素问》,且属首创,其功颇宏。

3、张景岳的《类经》:张景岳把《内经)重新分类,再予合编,成《类经》一书。全书以《内经》原文为纲,吸取各家医论,附以个人心得,并对难懂词句加以通俗解释,有些议论十分精彩,全书分为摄生、阴阳藏象、脉色、经络标本、气味、论治、疾病、针刺、运气、会通共12类,390条。

4、小型阐释《内经》之悴为使人掌握《内经》的基本精神,明代出现了由博返约,提纲挈领,讲解《内经》主要现点的著作。由滑寿原注、汪机续注的《读素问钞》,是《素问》的节录注本,刊于1519年,该书分藏象、经度、脉候、病能、摄生、论治、色诊、针刺、阴阳、标本、运气和汇萃12类。汪氏在原注基础上作了重要补充,是学习《内经》的入门书。

李中梓的《内经知要》,执简驭繁,将《内经》按内容分成道生、阴阳、色诊、脉设、藏象、经络、治则和病能8类。本书除辑录原文外,结合基础和临床加以阐析,内容简要,条理清晰,选录切要,讲解明白,是便于初学员优秀的选本之一。1764年经薛雪重校加按,更为流行。

(二)《难经》的研究:《难经》于明代注家颇多,如王九思等的《难经集注》,马莳的《难经正义》,徐述的《难经补注》、姚浚的《难经考误》,张景皋的《难经直解》,张世贤的《图注难经》等,王九思的《难经集注》,5卷,系在石右谅王鼎象王惟一协助下,于1505年成书,本书属于集注,集吴时吕广、唐代杨玄操、宋代丁德用虞庶、杨康候诸家之注,于每难下胪列诸家之说,历附说明主要是校正和音释。该书在保存明代以前的资料上,是有贡献的。

(三)《伤寒论》的研究:明代从事《伤寒论》研究的医家较多,有著作传世的也在20家以上。开始强调《伤寒论》编次真伪问题,是这一时期的突出特点。方有执始强调编次谬误,提出错简简订之说。以后,张遂辰主张维护原有编次,成为针锋相对的观点。到了清代,他们各有一批追随者,故一般认为伤寒学流派之争始于明代。

明代研究《伤寒论》诸家,涉及内容广泛。董的《伤寒秘要》重在约论经义;卢之颐的《仲景伤寒论疏钞金》偏于订正注家之误。有些医家则把重点放在临床治疗上,王肯堂的《伤寒准绳》、张吾仁的《撰集伤寒世验精法》,从分析病证入手;陈长卿伤寒五法》从论述治法入手;张介宾的《景岳全书.伤寒典》对诸家方剂进行归类分析,都有临床参考价值。明代有人提出伤寒与温病的区别,如王履的《医经溯洄集》,强调“感天气恶毒异气”的温病,受到后世的重视。万全的《伤寒摘锦》、戈维城的《伤寒补天石》都论述了时行疫病的证治。李中梓的《伤寒括要》、陶华伤寒六书》中的《伤寒一提金》,则属于普及启蒙的通俗之作。

1、错简重订说的提出:方有执的《伤寒论条辨》,是明代研究《伤寒论》最有影响的著作。他认为张仲景王叔和仅两朝相隔,王叔和所撰纵不全是,也不会全非,按王叔和所列篇目看,王氏尤重太阳病,是明于辨证的。世传《伤寒论》,不合辨证处甚多,太阳三篇尤为混乱。这种编次肯定非叔和方位,乃后世误人之作。为此,方氏尽二十余年努力,置加考订,以还叔和之故,通仲景之源。

方氏指“伤寒例”一篇为赘附,宜删,“平脉”、“辨脉”为叔和赞经之辞,当移诸书尾;“平脉”篇题不符实,去其篇名,并入各篇。《伤寒论条辨》对六经均有改订,以太阳篇变动最大。将太阳病卫中风而病者列为上篇,收桂技汤证及其变证为卷一;荣伤于寒而病者为中篇,收麻黄汤证及其变证为卷二;荣卫俱中伤于风寒而病者为下篇,收大青龙汤证及其变证为卷三。其余备篇分为5卷,凡8卷。这种分法由清代喻昌发展成为“三纲鼎立”说。

方有执研究《伤寒论》,是有成绩的,但《伤寒论》是否因此恢复原貌,又当别论。方氏错简重订主观上是以“心仲景之心,志仲景之志以求之”。但并未找到错简的有力依据。对错简重订说,后世褒贬不一,争论激烈,并由此形成一个伤寒学术流派。

2、维护旧论说的首端:明末张遂辰在其《张卿子伤寒论》中明确提出,维护原有编次,他认为,“仲景之书精入无比,非善读者免滞于语下”。张氏尊重历代《伤寒论》研究医家,谓“诸家论述,各有发明”,书中未贬斥任何一家,认为王叔和的编次只在卷数上与仲景原书不同,成无己的注释尤称详洽。张氏依成氏《注解伤寒论》之编次,自“辨脉”、“平脉”始,至“汗吐下可与不可”先后次序分末动,只在分卷上厘为7卷。文后注释亦以成无已说为主,兼采郭雍张洁古、庞安常、李东垣朱丹溪等人之说;张氏虽未明确反对方有执的错简重订说,事实上却形成相互对立的两种观点。他的学生张志聪张锡驹承袭师说,进行发挥,形成伤寒学中的维护旧论派

二、基础理论和临床研究与发展

明代医学在诊断学、病案书写格式、医学书籍编著和传播、医德论述和医史研究上,均有较大发展。

(一)诊断学的研究与发展

明代医家在诊断上大都强调四诊兼备,脉证合参,强调全面掌握材料,抓住纲领,辨证施治八纲辨证纲领即在明时发育成熟,脱颖而出。在遣方用药上,强调勿胶执,方应适证,药宜应病,不能胶执古方以治今病。在舌诊问诊脉诊上均有系统论述。

1、舌诊:明代舌诊受到广泛重视。16世纪下半叶,申斗垣著《伤寒观舌心法》,是继元代敖氏《金镜录》后又一集大成之作,他临床经验丰富,注意舌的观察,亲自给图,经长期积累,绘出135种舌图,运用分经、运气答理论,把舌和证联系起来,观舌成为诊断重要依据之一。

2、问诊:中国医家历来重视问诊。李梃的《医学入门》指出,问诊必须详尽,他列出48问,妇人需再加4问,产后又加4问。徐春甫强调四诊合参,反对完全依脉辨证。张三锡在《医学六要》中将李梃的48问,简化为26问,张介宾又简化为10问,编成《十问歌》,易记易行,为后世遵行。

3、脉诊:明代脉学专著甚多,一些类书、全书、方书、本草、临床专科著作,也常兼及脉学。现存脉学著作有:吴昆的《脉语》、李中梓的《诊家正眼》等近30种。影响最大的是李时珍的《濒湖脉学》。

《濒湖脉学》摘取诸家精华,分详27种脉。对同类异脉鉴别,各种脉象主病,既能博考,又能精研,编成歌诀,便于诵习。李梃的《医学入门》亦列27种脉,与《濒湖脉学》相较,少一牢脉,多一大脉,余皆同。徐春甫在《医学入门捷径六书》中指出,脉为“元气之苗,死生吉凶之先见”,是判断表里虚实的依据,吴昆《脉语》列怪脉12种,较前人多4种。

张介宾的《景岳全书》,专列“脉神章”3卷,对脉神、正脉16部、脉之常变等有详尽论述。李中梓的《诊家正眼》,较《濒湖脉学》增一疾脉,列脉象28种,在《医宗必读》中,他列浮沉迟数四脉为纲,以统余脉,长、短、弦脉则列于四纲之外。李中梓认为领会脉象,不能只凭语言,须通过临床揣摩。

4、八纲辨证:八纲辨证,是指导中医临床思维的基本原则,它的内容可追溯到《内经》和《伤寒论》。明初楼英在《医学纲目》中;明确提出八纲,“诊病者必先分别气血、表里、上下、脏腑之分野,以知受病之所在;次察所病虚实、寒热之邪以治之,务在阴阳不偏颇,脏腑不胜负,补泻随宜,适其所病”,1477年,王执中在《东垣先生伤寒正脉》中指出:“治病打字,虚实、阴阳、表里、寒热八字不分,杀人反掌”。方隅1584年出版的《医林绳墨.伤寒》中说:“虽后世千万论,终难违越矩度,然究其大要,无出乎表、里、虚、实、阴、阳、寒、热八者而已。”1624年。张介宾在《景岳全书.阴阳篇》中,认为阴阳是医道之纲领,诊病施治,必先审阴阳。在《景岳全书.六变辨》中又指出:“六变者,表里、寒热、虚实是也,是即医中之关键。明此六变,万病皆指诸掌矣”。除缺少八纲辨证的术语外,表述得已十分明确。

(二)病案格式的建立

病案格式规范化是诊断治疗规范化的重要环节,它促进着医学的进步。明代出现了整理古代病案的专著,提出建立病案格式的具体要求。

1、韩懋的“六法兼施”

韩懋的《医通》,提出书写病历,要六法兼施。六法指望、闻、问、切,论、治。

六法作为填写医案的具体要求是:一望形色,如肥瘦、高低、肤色、润槁,主要看发育状况、形色神态、有无精神等。二闻声音,如音质清浊,发音洪细,说话有无气力等。三问情状,是问诊要求。韩氏提出“八何”,包括时间、地点、病因及治疗史。四是切脉理,按三部九候。五是论病原,提出六问,六是治方术,是研究治疗措施及效果的。韩氏认为,凡治一病,宜用此式一纸为案,填清年月日及地点,表明风土时令,再望之、闻之、详问之,以察其外;然后切脉、论断、处方,确立诊断和治法。各各填注,使病者持纸待续,更换医生,也有所据,还可使医生深入思考,做到百发百中。

2、吴昆关于病案格式的概括

吴昆的《脉语》对病案格式进一步概括,他称病案为“脉案”,“脉案”一名,流行至今,医家仍用之。书写内容分条:一是时间籍贯姓名,时间占运气,地点占脉之方宜。二是望诊闻诊,包括年龄、体态、神色、语声等,用以合脉。三是病人的苦乐、病由和发病时间,观其精神状态和疾病久暂。四是始发病、治疗措施及疗效,以为参考。五是昼夜孰甚,寒热孰多,喜恶何物,是疾病现状,以辨气血,察阴阳脏腑,六是写出病名定诊断,以及诊断的理论根据,区分标本缓急,确定某藏当补,某藏当泻。七是处方加减及用药目的,写清处方原则,药物配伍方法,令病人了解治病措施,以积极配合治疗。吴氏指出,病案后应有医者签名,以示负责,使病家验医者之工拙。

韩氏的“六法兼施”和吴氏的补充,对病案格式规范化起着奠基作用,对医学发展和后世医家也有重大影响:

三、医德理论与实践的发展

明代论述医德的专篇及散在内容,较前代均有增加,涉及到医学伦理学的诸多方面。许多医家履行医德的感人事迹,也为后世留下了楷模。

明代是中国医学伦理学发展的重要时期,出现了许多论述医德的优秀文献。李《医学入门》中的“习医规格”,对医生的学习和品德提出明确要求,认为医德要求概括为一点,就是不欺。徐春甫的《古今医统》,专列“庸医”、“时医”、“名医”、“论医”等篇,鞭挞违反医德的现象。龚信、龚廷贤父子都很重视医德研究,就医患关系和医生行为规范进行了全面论述。

陈实功行医从不求谢,深得病家信任,在《外科正宗》里,提出“五戒十要”。美国1978年出版的《生命伦理百科全书》将其列为古典医德文献。

孙志宏的《简明医毅》中“业医须知”一篇,要求医者勿重财利,勿危言珍秘而索重价;对易治病勿故言难疗;对难治病勿故言易愈;不可只尽心富家,而忽慢贫家。

明代医德文献,以医忌关系为轴心,兼及医际关系。它既考虑对医者的要求,又有对患者的提醒,较之西方古代医德文献,更为全面。在资本主义萌芽出现的明代,这些文献的共同特点是反对金钱腐蚀,反对把医术作为单纯谋利的手段,对借医术敲诈财物的行径深恶痛绝,强调保持医学救死扶伤的祟高目的,保持医学为健康服务的功能。在医德运行机制上,他们尚停留在医德现象领域,借因果报应之说,劝人们作阴功之举,以推动人们对医德的侍奉。这和他们在医术范围内反对巫术和迷信,形成鲜明对照。

四、医史文献研究

(一)散在的医史资料:明代留有丰富的医学史料,有不少是散在于各种书籍中的。一是明代编写的《元史》及明代各个皇帝的《实录》,多有医事制度、医家活动、疾病史等方面的材料。明代各种文件档案,官方编写的大型丛书如《永乐大典》等,也是医学史料的重要来源,二是地方志,常有正史见不到的内容,明代编写地方志之风甚盛,从清代编写的《古今图书集成全录》所收医史材料可以看出,大部取材于明代地方志,既有明代以前的医史资料,也有丰富的明代医史资料。三是名人文集,宋濂集中的《周汉卿传》,黄宗羲《南雷文定》中的《张景岳传》,戴良的《丹溪翁传》等,他们由于生活于同时代或相近时代,常能得到不可多得的第一手资料,四是笔记小说中常有医史研究的记载。五是医家著作,徐春甫的《古今医统大全》介绍了270多名医家;李的《医学入门》叙述了医学源流,介绍了一些医家的事迹,孙一奎在《赤水玄珠》中为张仲景、张子和、刘守真等人写了《张、刘、李、朱、滑六名师小传》。此外医学著作自身,它叙述的源流、师承等,均是珍贵的医史资料。

(二)专题医史著述:最早以《医史》命名的医家传记明代出现了以《医史》命名的医家传记,由李濂撰写。李氏以古文著名当时,有《医史》10卷,实为古代医家传记,与书名不称。收录医家71人,其中55人来自《左传》等正史,包括医和、淳于意以至李杲等,10人采自诸家文集,自宋代张扩迄于张养正,6人为李氏补撰,为张机、王叔和、王冰、葛应雷、戴原礼、王履。传下附有论述。一般认为此书考核未精,多疏漏。

殷仲春的《医藏书目》,是现存最早的医学书目。本书于1656年由其孙观国刻印。生卒年月不详,书目录有谬仲淳、陈实功、张三锡诸人之作,可断定为明末人。此书分类采释氏之名,分无上、正法、法流、法水、结集、旁通、散圣、玄通、理窟、机在、秘密、普醒、印证、诵法、声闻、化生、杨肘浸、妙窍、慈保、指归、法真诸函。每函之前扼要总结,说明本函特点。天上收医经;正法主要收伤寒著作,但纳有东垣及太医院医书;普醒收本草;化生主要是妇科书,妙窍主要是针灸书;劳保主要是幼科书。指归也收《内经》、《难经》。本书编目虽有分类,但互相交错,不够清晰,有的分类十分勉强。段氏撰书态度实事求是,未见过完整书籍的,阙疑不书。限于见闻,错漏仍不少。对了解医史和医学目录学,极有价值。

明代的全书、类书、丛书和入门书。

明代社会稳定,造纸工业发达,印刷技术进步,交通也较宋金元时期有所发展,为医学书籍的编撰刊印创造了良好条件,出版了大量的全书、类书、丛书和医学入门书。

明代全书、类书和丛书多由私家收集、整理、编纂和刊印,他们在一些助手帮助下,常殚尽毕生精力。

徐春甫的《古今医统大全》,是搜罗丰富的全书。前7卷属基础理论部分,第8至79卷,分病为161门,每病论述较系统全面,除引录文献外,附有个人见解。后21卷,为临床各种及方药杂论。

张介宾的《景岳全书》戴思恭的《证治类廖》、楼英的《医学纲目》、王纶的《明医杂著》、龚信的《古今医鉴》、虞传的《医学正传》、皇甫中的《明医指掌》、孙一奎的《赤水玄珠》、李梃的《医学入门》、李中梓的《医宗必读》、武之望的《济阳纲目》,均有全书性质。

王肯堂的《证治准绳》是采摭丰富条理分明的类书,收有杂病、伤寒、疡病、妇科、儿科的理论和方药,查阅方便,且附作者经验和见解,受到后世推崇。张三锡的《医学六要》也有类书性质。

明代出现了多种形式的丛书。一类汇集古代医书,王肯堂辑、吴勉学刊行的《古代医统正脉全书》最为著名,全书汇刻古代医书44种,重要著作搜罗殆遍,校勘仔细,颇多善本。一类是个人著作辑录,薛己的《薛氏医案》16种,汪机的《汪石山医书》8种,万全的《万密斋医书》20种,李中梓的《士材三书》。有些也可说是医家个人的全书。

医案专辑:明代医案专辑,首推《名医类案》。作者穷搜博集,分门别类,并附自己验案和分析,因切临床实用,颇受后世欢迎。

明代医家著作中,多附作者验案,条分缕析,叙述疑难症的辨析和治疗,示人以规矩,明代以医案命名的独立著作亦不少。对研究中医临床医学发展特点与规律,对疾病史、诊断治疗史的研究,具有参考价值。

汪机的《石山医案》、薛己的《薛己医案》、孙一奎的《孙东垣医案》、王肯堂的《王肯堂医案》在个人医案中较有影响。他如聂久吾的《奇效医述》等十余种医案,都有不少精彩内容。

医学入门书:医学入门书对培养医生,进行医学教育,不可或缺。世医世代相传,或师徒相授,对普及医学知识,有不少限制。弃儒入医、特别在穷乡僻壤,更需学医门径书。一些医家注意到这点,所写医著,照顾到有经验者,也顾及自学者。

刘纯医经小学》是明初的医学入门书。成书于1388年,共6卷。分本草、脉诀、经络、病机、治法、运气六部分。引用医学著作20余种,撮其旨要,以为编次。为初学易记,用四百或七言韵语,间附按语,以为诠释。

李梃的《医学入门》是在《医经小学》基础上编写的。文体是叙述与韵语相结合,必须记忆部分常用韵语。李氏要求习医者医德与医术并重;这一医学教育思想,很有价值。本书取材广泛,内容丰富,是重要的医学入门书。

李中梓的《医宗必读》也是有价值的医学入门书。对初学医者必须掌握的内容,叙述得简明、准确、易理解、切实用,很受后学欢迎。

32 明代药物学与方剂学的发展 | 明代临床医学成就 32
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