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肺痈是指由于热毒瘀结于肺,以致肺叶生疮,肉败血腐,形成脓疡,以发热咳嗽胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。

肺痈属内痈之一,是内科较为常见的疾病。中医药治疗本病有着丰富的经验,历代医家创立了许多有效方剂,其中不少方药长期为临床所选用。

金匮要略》首次列有肺痈病名,并作专篇进行讨论。《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰:“咳而胸满振寒脉数咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。”指出成脓者治以排脓,未成脓者治以泻肺,分别制定了相应的方药,还强调早期治疗的重要性。汉以后,对肺痈的认识有所发展。晋《脉经》对本病的诊断和辨证有详细的论述。隋《诸病源候论.肺痈候》说:“肺痈者……寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓。”。认为风寒化热亦可为痈,并强调正虚是发病的重要原因。唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓,活血消痈,此为后世治疗本病的要方。迄至明清,对本病的认识更趋深入、全面。明《医学纲目》有“肺痈者,由食啖辛热炙妈,或酣饮热酒,燥热伤肺”的记载,认为饮食不节为本病的病因之一。陈实功外科正宗.肺痈论》对肺痈初起、已成、溃后的临床表现作了详细的描述,根据病机演变提出了初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火益阴,脓成则平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾的治疗原则。清《医门法律.肺痿肺痈门》认为病由“五脏蕴祟之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺”,认识到他脏及肺的发病机理,治疗上主张以“清肺热,救肺气”为要点。《张氏医通》主张“乘初宠时极力攻之”、“慎不可用温补保肺药,尤忌发汗伤其肺气。”指出了本病的治疗原则和治疗注意事项。

肺痈主要见于西医学的肺脓肿。其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张肺结核空洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时,可参考本节辨证论治

【病因病机】

本病由感受外邪,内犯于肺,或痰热素盛,蒸灼肺脏,以致热壅血瘀,蕴酿成痈,血败肉腐化脓。

1.感受外邪多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致,正如《类证治裁.肺痿肺痈》所说:“肺痈者,咽干吐脓,因风热客肺蕴毒成痈”。或因风寒袭肺,未得及时表散,内蕴不解,郁而化热所为,《张氏医通,肺痈》曾说:“肺痈者,由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼,肺气失于清肃,血热壅聚而成。

2.痰热素盛平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙爝厚味,酿湿蒸痰化热,熏灼于肺;或肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀结日久,上干于肺,形成肺痈。若宿有痰热蕴肺,复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。《医宗金鉴.外科心法要诀.肺痈》曾指出:“此症系肺脏蓄热,复伤风邪,郁久成痈”。

劳累过度,正气虚弱,则卫外不固,外邪易乘虚侵袭,是致病的重要内因。本病病位在肺,病理性质属实、属热。《杂病源流犀烛.肺病源流》谓:“肺痈,肺热极而成痈也。”因邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄,其成痈化脓的病理基础,主要在热壅血瘀。

正如《柳选四家医案.环溪草堂医案.咳喘门》所说:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成痈”,明确地突出“瘀热”的病理概念。;

本病的病理演变过程,可以随着病情的发展,邪正的消长,表现为初期、成痈期溃脓期、恢复期等不同阶段。

初期,因风热(寒)之邪侵犯卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证

成痈期,为邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成痈,表现高热,振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。

溃脓期,为痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,肺损络伤,脓疡溃破,排出大量腥臭脓痰或脓血痰。

恢复期,为脓疡内溃外泄之后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程,继则正气逐渐恢复,痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽,邪恋正虚,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。

【临床表现】

热毒瘀结,血败肉腐成痈所引起的肺痈症状,如发热,咳嗽、胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则脓血痰等,是肺痈的临床表现特征。本病发病多急,常突然出现恶寒或寒战,高热,午后热甚,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经过旬日左右,痰量增多,咯痰如脓,有腥臭味,或脓血相兼,甚则咯血量多,随着脓血的大量排出,身热下降,症状减轻,病情有所好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,出汗,形体消瘦者,则可转入慢性。舌红,苔黄或黄腻,脉滑数或实。恢复阶段,多见气阴两虚,故舌质红或淡红,脉细或细数无力为多见。

【诊断】

1.有外感因素或有痰热甚之病史。

2.起病急骤,突然寒战高热,咳嗽,胸痛,咯吐大量腥臭浊痰,甚则脓血痰。

3.脓血浊痰吐人水中,沉者是痈脓,浮者是痰;口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者,便为肺痈。.

4.肺部病侧呼吸音降低或闻及湿锣音慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”,指端呈鼓槌样。

5.血常规化验,白细胞总数及中性粒细胞增高;X线检查,胸片可见大片浓密炎症阴影或透光区及液平面;支气管碘油造影;、纤维支气管镜检查等,有助于西医肺脓疡的诊断。

【鉴别诊断】

肺痈须着重与下列病证鉴别。

1.风温风温初起以发热,咳嗽,烦渴或伴气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别。

但风温经及时正确治疗,一般邪在气分即解,多在1周内身热下降,病情向愈。如病经1周,身热不退或更盛,或退而复升,咯吐浊痰腥臭,胸痛不解,应考虑肺痈的可能。

2.其他痰热蕴肺证肺脏其他疾患若发生痰热蕴肺时,亦可表现发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状,但他们以肺热蕴肺证为主,病情较肺痈轻,临床咯吐浓稠浊痰较多,仅夹有血丝或伴咯血;而肺痈则为瘀热蕴结成痈,酿脓溃破,病情较重,寒战高热、胸痛较甚,尤其是可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。

【辨证论治】

辨证要点

1.掌握病性本病为热毒瘀结于肺,但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。

2.辨别病期本病属于邪实证候,但各个病期的病机重点有所差异,故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期,以为临床治疗提供依据。

治疗原则

清热散结解毒排脓以祛邪,是治疗肺痈的基本原则。针对不同病期,分别采取相应治法。如初期以清肺散邪;成痈期,清热解毒化瘀消痈;溃脓期,排脓解毒;恢复期,阴伤气耗者养阴益气,若久病邪恋正虚者,当扶正祛邪。在肺痈的治疗过程中,要坚持在未成脓前给予大剂清肺消痈之品以力求消散;已成脓者当解毒排脓,按照;‘有脓必排”的原则,尤以排脓为首要措施;脓毒消除后,再予以补虚养肺

肺痈为热壅血瘀的实热病证,即使风寒所致也已经化热,故切忌用辛温发散之晶以退热,恐以热助热,邪热鸱张。同时,亦不宜早投补敛之剂,以免助邪资寇,延长病程,即使见有虚象,亦当分清主次,酌情兼顾。

分证论治

.初期

症状:发热微恶寒,咳嗽,咯粘液痰或粘液脓性痰,痰量由少渐多,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄或薄白,脉浮数而滑。

治法:清热散邪。

方药:银翘散

方中用银花连翘芦根竹叶辛凉宜泄,清热解毒;配荆芥薄荷豆豉助银花、连翘以辛散表邪,透热外出;桔梗甘草牛蒡子轻宣肺气

内热转甚,身热,恶寒不显,咯痰黄稠,口揭者,酌加石膏黄芩鱼腥草以清肺泄热。痰热蕴肺,咳甚痰多,配杏仁浙贝母桑白皮冬瓜仁枇杷叶肃肺化痰肺气不利,胸痛,呼吸不畅者,配瓜蒌皮郁金宽胸理气

.成痈期

症状:身热转甚,时时振寒,继则壮热不寒,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈现黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清肺化瘀消痈。

方药:千金苇茎汤合如金解毒散。

千金苇茎汤中,苇茎清解肺热;苡仁、冬瓜仁化浊祛痰桃仁活血化瘀,全方共奏化痰泄热,通瘀散结消痈之功。如金解毒散中,黄芩、黄连山栀黄柏降火解毒;甘草、桔梗解毒祛痰,宜肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒,化浊祛痰,活血散瘀,解痰、瘀、热毒之壅滞,以散结消痈。

另可酌加银花、蒲公英紫花地丁、鱼腥草、败酱草等以加强清热解毒。大便秘结者加大黄通腑泻热。热毒瘀结,咯脓浊痰,腥臭味甚者,可合犀黄丸以解毒化瘀。咯痰黄稠,酌配桑白皮、瓜蒌射干海蛤壳以清化痰热。痰浊阻肺,咳而喘满,咯痰浓浊量多,不得平卧者,加葶苈予以泻肺泄浊。胸满作痛,转侧不利者,加浙贝母、乳香、没药散结消痈。

.溃脓期

症状:突然咯吐大量血痰,或痰如米粥,腥臭异常,有时咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能平卧,仍身热面赤,烦渴喜饮,舌质红,苔黄腻,脉滑数或数实。

治法:排脓解毒。.

方药:加味桔梗汤

方中桔梗宣肺祛痰,排脓散结,为本方排脓之主药,用量宜大;薏苡仁贝母橘红化痰散结排脓;银花、甘草清热解毒;葶苈子泻肺除壅;白及凉血止血。另可加黄芩、鱼腥草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。

咯血酌加丹皮、山栀、蒲黄藕节三七凉血化瘀止血。痈脓排泄不畅,脓液量少难出,配山甲片、皂角刺以溃痈排脓,但咯血者禁用。气虚无力排脓者,加生黄芪益气托里排脓。津伤明显,口干舌燥者,可加玄参麦冬花粉以养阴生津

.恢复期

症状:身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓血渐少,臭味亦减,痰液转为清稀,或见胸胁隐痛,难以久卧,气短乏力自汗盗汗,低热,午后潮热心烦,口干咽燥,面色不华,形瘦神疲,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。

治法:益气养阴清肺。

方药:沙参清肺汤合竹叶石膏汤

方中黄芪太子参粳米北沙参、麦冬等益气养阴;石膏清肺泄热;桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈;白及、合欢皮止血祛腐生肌。低热可酌加功劳叶地骨皮白薇清虚热。若脾虚食少便溏者,加白术茯苓、山药补益脾气培土生金

若邪恋正虚,咳嗽,咯吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,反复迁延不愈,当扶正祛邪,益气养阴,排脓解毒,酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等清热解毒消痈。

【转归预后】

本病的转归与预后,与热毒的轻重,体质的强弱,诊治是否及时、得当等因素有关。凡能早期确诊,及时治疗,在初期即可截断病势的发展不致酿成肺痈;若在成痈初期得到有力地清解消散,则病情较轻,疗程较短;凡老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患本病,因正气虚弱或肺有郁热,须防其病情迁延不愈或发生变证。一般情况下,本病是按照初期、成痈期、溃脓期和恢复期的病势发展规律进行转归,溃脓期是病情顺逆的转折期,其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄,脓血稀而渐少,臭味转淡,胸胁痛渐减,坐卧如常,身热随脓泄而降,溃后精神渐振,食欲增加,脉象渐静,病势为顺;脓血排泄不畅,臭味如败卵,腥臭异常,气喘鼻煽,胸痛不减,坐卧不安,声音嘎哑,身热不退,饮食少进,精神疲乏,脉短涩或弦急,病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血,应警惕血块阻塞气道,或气随血脱的危象,发生时当按照“血证”治疗,采取相应的急救措施。如脓溃后流人胸腔,是为恶候。此外如迁延转为慢性,有手术指征者,可请外科处理。

【预防与调摄】

预防方面,平素体虚或原有其它慢性疾患者,肺卫不固,易感外邪,当注意寒温适度,起居有节,以防受邪致病;并禁烟酒及辛辣炙煆食物,以免燥热伤肺。一旦发病,则当及早治疗,力求在未成痈前得到消散,或减轻病情。

调摄方面,应做到安静卧床休息,每天观察体温、脉象的变化,观察痰与脓的色、质、量、味的改变。注意室温的调节,做好防寒保暖,以防复感。在溃脓期可根据肺部病位,予以体位引流,如见大量咯血,应警惕血块阻塞气道。饮食宜清淡,多吃具有润肺生津化痰作用的水果,如梨、枇杷萝卜荸荠等,饮食不宜过咸,忌油腻厚味及辛辣刺激海腥发物,如大蒜、海椒、韭菜、海虾等,严禁烟酒。

【结语】

肺痈的特征是发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量脓血痰。其形成由外感风热或风寒化热,或痰热素盛,或内外合邪,总之为热壅于肺不得泄,以致蒸液成痰,热壅血瘀,肉腐血败,成痈化脓。一般要经历初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段,每期的病理又各有重点,故辨证重点在分清病期。病理性质属实属热,治疗以清热散结,解毒排脓为原则。力争将病变控制在成脓以前,以大剂清肺消痈之晶消散之;若已成脓又当解毒排脓,使脓疡易溃,脓血易引流;在恢复期应清养并举,既不能继续大剂清热解毒以伤正,又不能单纯补益而敛邪;若邪敛正虚,则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程,务求邪去正复为要。若见恶候或慢性迁延,应请西医外科会诊治疗。

【文献摘要】

《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》:“风伤皮毛,热伤血脉;风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救。”

《医门法律.肺痿肺痈门》:“凡治肺痈病,以清肺热,救肺气,俾其肺叶不至焦腐,其生乃全。故清一分肺热,即存一分肺气,而清热必须涤其壅塞,分杀其势于大肠,令秽浊脓血日渐下移为妙。”

证治汇补.胸膈门》:“久咳不已,浊吐腥臭,咳则胸中隐隐痛,口中辟辟燥,脉实滑

数,大小便涩数,振寒吐沫,右胁拒按,为肺痈之病。因风寒内郁,痰火上凑,邪气结聚,蕴蓄成痈。”

《张氏医通.肺痈》:“肺痈危证;,……若溃后大热不止,时时振寒,胸中隐痛,而喘汗面赤,坐卧不安,饮食无味,脓痰腥秽不已者难治,若喘鸣不休,唇反,咯吐脓血,色如败卤,浦臭异常,正气大败,而不知痛,坐不得卧,饮食难进,爪甲紫而带弯,手掌如枯树皮,面艳颧红,声哑鼻煽者不治。”

《杂病源流犀烛,肺病源流》:“肺痈,……无论已成未成,总当清热涤痰,使无留壅,自然易愈。凡患肺痈,手掌皮粗,气急脉数,颧红鼻煽,不能饮食者,皆不治。”

《类证治裁,肺痈》:“肺痈毒结有形之血,血结者排其毒。”“肺痈由热蒸肺窍,致咳吐臭痰,胸胁刺痛,呼吸不利,治在利气疏痰,降火排脓。”

《删选四家医案.环溪草堂医案,咳喘门》:“肺痈之病,……初用疏瘀散邪泻热,可翼其不成脓也,继用通络托脓,是不得散而托之,使速溃也,再用排脓泄热解毒,是既溃而用清泄,使毒热速化而外出也,终用清养补肺,是清化余热,而使其生肌收口也。”

【现代研究】

肺脓疡的治疗,抗菌素在控制急性炎症的作用方面比较强,能使体温较快的下降,全身中毒情况有所改善,但抗菌素未具有祛痰排脓的作用。中药除了能控制急性炎症外,同时还有祛痰排脓的作用,能促使肺部脓腔内的脓痰很快地排出,而使空洞早期闭合,并能改善神疲纳呆,夜寐汗出及一般虚弱情况[中医杂志19N;(1):24)。临床研究也证实,中医药治疗肺痈有较大优势。

治法研究

陶氏认为肺痈乃大热大毒之证,不能套用一般清热解毒的常法处理。必须趁正气未衰之机,速战速决,用势专力猛之药,攻下泻热,俾邪有出路,使病可速愈,故应在清热解毒的基础上,加用大承气之类,合用葶苈大枣泻肺汤泻白散等,以攻逐痰热,起釜底抽薪、急下承阴的作用,即使大便不干硬,也可借用[中医杂志1987;(7):13)-韩氏也认为在治疗上,已非一般辛凉清解轻剂所能克功,而应用大剂量苦寒清解之晶,佐以化痰利络,以直折壅结肺经热瘀之邪[中医杂志1987;(7):13L在热毒炽盛,热壅血瘀,壅酿成脓之时,黄氏主张必须清热解毒,化瘀排脓双管齐下[中医杂志1987;(7):14)。若热势燎原,病情重笃,张氏主张清热解毒剂应每日用两剂,日服六次[中医杂志1987;(7):13儿但洪氏提出,在肺痈初期,相当于化脓性肺炎阶段,用药不宜过于寒凉,以防肺气郁遏,邪热伏闭,迁延不解[中医杂志1987;(7):15)。贝氏认为肺痈后期,尤其在大量脓痰排出之后,需选用益气养阴剂,扶正气,清余热。但补肺气不宜过用甘温,以防助热伤阴,养肺阴不宜过用滋腻,以防碍胃气。本病不宜补之过早,必须在热退、咳减、痰少的情况下,且有虚象时,才适当可补,以防余热留恋,延长病期[中医杂志1987;(7):12)。

.方药研究.

金氏以鱼腥草、半枝莲、生黄芩、金银花半边莲、桔梗、枳壳、生苡仁、桃仁加减治愈胰腺脓肿热毒上逆之肺痈及颈部肿块邪毒转移之肺痈各1例。认为风伤皮毛,热伤血脉,风热袭肺,痰热毒盛为肺痈常见病因外,转移性肺痈则以热毒传肺,正不胜邪为主要病因,治疗上清热解毒为肺痈的基本治法,应贯穿肺痈治疗之始终,化痰排脓为成痈脓溃之时兼治之法,脓尽则可适当加用甘寒养阴之晶以养阴扶正,促使脓腔闭合,借助X线检查,一直到病灶吸收消散方可撤药[实用中医内科杂志1998;12(1):31儿贝氏以千金苇茎汤为主,再加鱼腥草、金荞麦、桔梗、连翘、浙贝母为基本方,治疗16例肺脓疡住院患者,效果较满意[中医杂志1987;(7):12)。

刘氏对肺脓肿急性期,用金银花、蒲公英、鱼腥草、花粉、桔梗、浙贝母、赤芍归尾、乳香、没药、炮山甲皂刺防风白芷;同时加用抗生素。后期热毒症状已除,用生黄芪、薏苡仁、太子参、花粉、金银花、茯苓、桔梗、瓜蒌仁川贝母当归生甘草;停用抗生素或改为间断使用抗生素。结果:20例中临床治愈19例,退热时间平均5.8天,疼痛消失时间平均4.2天,X线检查透光区或液平面消失时间平均16天[广西中医药1990;(2):10)。张氏中西医结合治疗肺脓疡110例,中药用鲜苇茎、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁、炒桃仁、桔梗、黄芩、生甘草。初起寒战高热、血象较高者,加银花、连翘、胸疼、咳嗽吐脓痰较多者,加瓜蒌仁、川贝;久病体弱者酌加党参、黄芪。西医采用体位引流排脓、输液输血等。结果:痊愈68例,好转29例,无效13例,总有效率88.18%[河南中医1991;11(5):24]。

活血化瘀法与清热解毒法的有机结合,对提高本病的疗效很有裨益。如杨氏用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、桔梗、冬瓜仁、车前子、半枝莲、黄芩、黄连、蒲公英、紫花地丁为基本方,共治11例,结果:治愈10例(实用中西医结合杂志1992;(4):439)。石氏用三仁化瘀汤(桃仁、金银花、连翘、杏仁、黄芩、川贝、甘草、薏苡仁、鱼腥草、白茅根、桔梗、丹皮)随症加减,治疗经用抗生素无效的8例慢性肺脓肿,服药14-42剂,全部获愈[山东中医杂志1993;(4):27]。若虚实兼夹,可在清热解毒、化瘀排脓的方中佐以扶正之品。周氏用银芩参茜桔甘汤(银花、蒲公英、黄芩、党参、玄参、天花粉茜草、甘草、桔梗)随证加减,治疗肺脓肿(溃脓期)76例。结果:痊愈73例,好转2例,无效1例,总有效率为98.69%[中国民间疗法1996;(1):36]南通市中医院采用成氏家传治肺痈之金养麦,经临床验证达千余例,疗效满意。中国医科院药物研究所提取其主要成分——黄烷醇,制成片剂,每服5片,每日3次;同时还制成浸膏片,每片含生药1.5g,每服5片,每日3次,两者效果大致相同,患者在服药后每见咯痰增多,由于脓痰大量排出,热挫纳增,空洞也随之缩小,液平消失,病灶逐步吸收而痊愈(中医杂志1987;(7):11)。朱氏用金荞麦中提取主要成分双聚原矢车菊甙元制成的金荞麦Ⅱ号片,2-5片/次,1日3次连服l-3月,治疗肺脓肿49例。结果:痊愈39例,好转6例,无效4例(江苏中医1991;12(12):34)。

黄氏认为鲜芦根对本病的治疗有特殊之效,用量宜重,以新鲜多汁者为佳,干则少效。土茯苓善于搜剔痰瘀之蕴毒,治疗本病亦有良效。三青叶对肺中热毒的清解乃在诸药之上,宜首选[中医杂志1987;(7):14)。张氏多年来用民间的单方草药治疗本病,疗效相当好。

例如以鲜鱼腥草lOOg,捣烂取汁,用热豆浆冲服,每日2次。在初服时可有泛恶感觉,但能促使排出大量脓痰,症状亦随之改变[中医杂志1987;(7):13]。

参看

32 肺胀 | 肺痨 32
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