骶髂关节结核

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骶髂关节结核不多见,在儿童很少发生,多发于15岁以上青壮年,女性较多。

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目录

疾病病因

开始多为骨型结核,发生于骶骨髂骨,然后扩散至关节。大多数有脓肿形成,多数发生在关节后部,有时发生在腹股沟,臀部或会阴部,在盆腔内少见,如骶骨破坏严重,也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。  

疾病症状

发病一般较脊椎结核缓慢,往往先发现脓肿,疼痛及压痛,又往往因脓肿破溃减压,疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同,不放散至小腿及足部,感觉无改变,活动时疼痛加重,如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等,站立时一般身体向健侧倾斜;走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。  

检查方法

X线照片检查对早期诊断很重要,需照骶髂关节正位及斜位(关节的矢状面),可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。  

诊断依据

(1)有结核病史或与结核病患者接触史

(2)可有低热、盗汗食欲减退消瘦等中毒症状。

(3)骶髂关节处痛疼、肿胀、压痛、骨盆挤压与分离试验及“4”字试验阳性。

(4)臀部或髂凹部可出现寒性脓肿,可溃破形成窦道。

(5)结核活动期血沉增快。

(6)X线摄片显示骶髂关节有不规则骨质破坏。

  

容易误诊的疾病

1.强直性脊柱炎:骶髂关节结核可发生于任何年龄,以单侧发病多见,常发生于骶髂关节前下1/3滑膜部;而强直性脊柱炎常见于青年男性,多为双侧对称发病,表现为关节间隙不规则变窄或伴有骨硬化关节,边缘可有小囊状缺损,病变易侵及骶髂关节上半部,常伴有腰椎小关节间隙模糊、狭窄或消失。

2.致密性髂骨炎:骨型骶髂关节结核发生在髂骨松质内,呈圆形或椭圆形局限性破坏区,可累及骶髂关节;而致密性髂骨炎多见于成年女性,常对称性侵犯骶髂关节中下2/3髂骨部分,表现为三角形、新月形或梨形致密影骨小梁融合消失,不累及关节。

3.髂外动脉搏动引起的骨质缺失:近髂外动脉区的局限性骶髂关节结核有时需与髂外动脉搏动引起的骨质破坏或缺失鉴别,前者引起的骨质破坏区虽比较局限,但骨质破坏较广泛,破坏区边缘不清,无硬化;而髂外动脉长期搏动可引起髂骨下缘较明显而深的凹陷,并可见凹陷的边缘清楚,无硬化征象。

另外还应注意与骶髂劳损椎间盘突出症,腰椎结核髋关节炎症等相鉴别。  

疾病治疗

由于无需考虑骶髂关节的活动度,为了缩短疗程,常采用病灶清除术及关节融合术,在病的早期无死骨或脓肿形成,可只做关节融合术(从关节后部),术前宜预制前后石膏床。如前后均有脓肿,可分次手术清创,先处理前部,约1~2月后处理后部,并作关节融合。  

治疗原则

1.本病常合并身体其他部位结核,系统化疗更不可忽视。病人一般情况差,特别年纪大病人术前应给内科支持疗法。并窦道继发感染者,术前应给予敏感的抗菌素治疗。病人有较大的脓肿或死骨,窦道久治不愈者,可应用手术治疗,否则可单纯药物治疗。

2.手术根据病灶脓肿及窦道的位置而定,可经前方或后方途径。脓肿位于髂窝,可经前方腹膜后通过脓腔达到病灶,注意勿损伤社经和血管。尽可能采用后方途径,手术野宽广,便于处理病灶。

3.病灶清除术

麻醉:局麻、硬脊膜连续麻醉或气管插管全麻。

⑵体位:病人斜俯卧位躯干与手术台面成60°角,病侧在上,腰下垫枕,健侧彩关节屈曲45°,病侧髋、腰关节微屈,躯干与下肢约束带固定。

⑶操作步骤:①切口:根据臀部脓肿骨病灶的情况加以选择。②显露病灶:沿臀大肌纤维方向分开,直达骶髂关节的后侧,骶髂关节位于坐骨大切迹上方2~3cm,在该处凿开3cm见方的骨窗,即可显露骶髂关节的骶骨面,保留凿下的骨块,待清除关节病灶后将骨块复位。在显露骶髂关节时,注意勿损伤坐骨大切迹向上方走行臀上动脉。通过这骨窗,将所有结核性物质、肉芽和死骨清除干净。有时可通过骶髂骨病灶的小孔吸取骨盆内骶骨的脓肿,注意勿损伤骶髂关节前方的血管,最后冲洗病灶。自髂后上棘处取松质骨充填关节腔,并将开窗时保留的骨块恢复原位,即可达到关节融合的目的。按层缝合,一般不放置引流。髂窝部如有脓肿,视病人情况而定,可于手术同期或二期清除之。

⑷术后处理病人继续抗结核药物治疗,卧硬板床8~12周,直至关节融合后起床活动。

4.治愈标准:治疗后,全身情况良好,局部症状消失,手术后伤口愈合。血沉正常。X线摄片显示关节间隙清晰或融合良好,病变愈合。

5.好转标准:全身情况好转,局部症状减轻,血沉下降,X线摄片显示病变好转,但未愈合。  

预防

该疾病为结核杆菌引起,也常常作为全身结核感染的局部表现,因此在预防上,应做好传染疾病的宣传及预防工作,积极治疗受感染者,防止结核感染引起该疾病是关键。

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