骨科学/脊柱、脊髓伤

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脊柱脊髓伤的伤情严重复杂,在工矿、交通事故,战时及自然灾害情况下均可发生。不仅可危及生命,且常合并严重的的并发症,处理上难度大予后差。

一、解剖要点

脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带,后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突,棘突之间有棘间韧带棘上韧带。椎板之间有黄韧带

各个椎骨的椎孔相连而形成椎管,自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过,并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔胎儿1~3月脊髓与椎管长度一致,自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢,使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎,至成人则平对第一腰椎下缘(图3-71)。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1,中胸节为椎骨数加2,下胸节为椎骨数加3,整个腰髓位于胸椎10~12之间,骶髓位于胸椎12和腰1之间,故当胸椎10~12骨折时是损伤腰髓,腰2以下骨折时则损伤马尾神经。

脊髓节段与椎体平面关系


图3-71 脊髓节段与椎体平面关系

二、损伤类型及病理

(一)脊柱骨折分类

临床上根据致伤机理、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法。

1.根据受伤时暴力作用的方向可分为:①屈曲型。最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲,椎体互相挤压使其前方压缩,常发生于胸腰段交界处的椎骨,可合并棘上韧带断裂。暴力水平分力较大时就产生脱位。②伸直型。少见。高空仰面落下时背部被物阻挡,使脊柱过伸,前纵韧带断裂,椎体横行裂开,棘突互相挤压而断裂,或上椎体向后移位。③屈曲旋转型损伤。暴力使脊柱不仅屈曲且伴有旋转,可发生椎骨骨折外,常有关节突骨折及脱位。④垂直压缩型。暴力与脊柱纵轴方向一致,垂直挤压椎骨,使椎骨裂开,骨折块常突向椎管压迫脊髓。

2.根据骨折后的稳定性,可分为:①稳定型。椎体压缩高度未超过50%;单纯横突骨折。②不稳定型。椎体高度压缩超过50%;椎体畸形角>20°;伴脊髓神经功能损害;骨折伴脱位;压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。

3.Armstrong-Denis分类:是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部,中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。共分为:①压缩骨折。椎体前柱受压,椎体前缘高度减小而中柱完好。②爆裂骨折。脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小,椎体的前后径及椎弓根间距增宽。③后柱断裂。脊柱后柱受张力断裂,致棘间韧带或棘突水平横断;并可延伸经椎板、椎弓根、椎体的水平骨折,即Chance骨折。故可累及中柱损伤。④骨折脱位。脊柱三柱受屈曲、旋转或剪力作用完全断裂,前纵韧带可能保持完好。⑤旋转损伤。旋转暴力经椎间盘的损伤,损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。损伤间盘的上下椎体边缘有撕脱骨折。⑥压缩骨折合并后柱断裂。不同于后柱断裂,因中柱未受张力作用损伤。⑦暴裂骨折合并后柱断裂。

4.按部位分类:可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。

5.颈椎骨折脱位类型。颈3~7可发生椎体压缩骨折;颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致;环椎可发生爆裂性骨折(Jefferson骨折);枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者骨折(Hangman's骨折)。以及C1-2的脱位等。

6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤(Spinalcord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA)。多发生于儿童和中老年患者,特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有颈椎病,发育性椎管狭窄等病变存在。

(二)脊髓损伤病理及类型

1.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。

2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血水肿,也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩

3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓,导致出血、水肿、缺血变性等改变。

上述病理所致的脊髓损伤临床表现,根据损伤程度可以是完全性瘫痪,也可以是不完全瘫痪

三、脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断

(一)脊柱骨折

1.有严重外伤史,如高空落下,重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。

2.病人感受伤局部疼痛,颈部活动障碍,腰背部肌肉痉挛,不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。

3.由于肤膜后血肿植物神经刺激,肠蠕动减慢,常出现腹胀腹痛症状,有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。

(二)合并脊髓和神经根损伤

脊髓损伤后,在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。

1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉温度觉触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表3-5)。

表3-5 脊髓感觉水平皮肤标志

颈髓 胸髓 腰髓 骶髓
C5肩部前外侧 T4乳头线 L2大腿内侧 S1足外侧
C6拇指 T6剑突 L3膝内侧 S2大腿后侧
C7中指 T10 L4踝内侧
C8小指 T12耻骨上缘 L5足背 S3、4、5肛周

2.运动障碍。脊髓休克期,脊髓损伤节段以下表现为软瘫,反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表3-6。

表3-6 脊髓运动水平肌肉标志

颈髓 肌力减退 腰髓 肌力减退
C3-4 膈肌 L2 髂腰肌
C5 肱二头肌 L3 股四头肌
C6 伸腕肌
C7 肱三头肌 L4 胫骨前肌
C8 手固有肌 L5 伸肌
T1 小指外展肌 S1 腓肠肌

3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后,若脊髓损伤在骶髓平面以上,可形成自动反射膀胱,残余尿少于100毫升,但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤,则出现尿失禁,膀胱的排空需通过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。

4.不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型:

(1)脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤,病人的触觉、位置觉、振动觉运动觉和深压觉完好。

(2)脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失,但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。

(3)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequard'sSymdrome)表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失,同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。

(4)脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失,而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。

(三)特殊检查

1.X线检查:常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较;测量椎弓根间距和椎体宽度;测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。

2.CT检查:有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。

3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。

4.SEP(体感诱发电位)。是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现有MEP(运动诱发电位)。

5.奎肯氏试验。颈静脉加压试验,对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。

四、急救和搬运

由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软担架,宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直,两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧,由2~3人扶伤员躯干。骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲,禁用楼抱或一人抬头,一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员,要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物热好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。予以纠正。

五、治疗

(一)单纯脊柱骨折

1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床,腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼(图3-72)。经功能疗法可使压缩椎体自行复位,恢复原状。3~4周后即可下床活动。

脊柱骨折功能疗法


图3-72 脊柱骨折功能疗法(1-3)拱桥式(4-6)燕式

2.胸腰段重度压缩超过50%。应予以闭合复位。①可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30公分左右的桌子,桌上各放一软枕,伤员俯卧,头部置于高桌上,两手把住桌边,两大腿放于低桌上,要使胸骨柄耻骨联合部悬空(图3-73)利用悬垂的体重约10分钟后即可逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定(图3-75)。固定时间需3个月。②可用双踝悬吊法复位(图3-73)。复位后同样上石膏背心固定3个月。

脊柱骨折闭合复位


图3-73 脊柱骨折闭合复位

(1)两桌法(2)悬吊法

3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者,用颌枕吊带牵引复位(图3-74)。牵引重量3~5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者,用持续颅骨牵引复位(图3-74)。牵引重量可增加到6~10kg。摄X线片复查,复位后用头胸石膏固定3个月,牵引复位失败者需切开复位内固定

4.胸腰段不稳定型脊柱骨折,椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。后路常用的内固定技术是哈灵顿棒(Harringron Rod),或Dick椎弓根钉内固定器。

(二)脊柱骨折合并脊髓损伤

脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度,但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线,恢复椎管内径,直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫,稳定脊柱(通过内固定加植骨融合)。其手术方法有:

1.切开复位内固定术:①在胸腰段常用哈灵顿棒(Harringron’s Rod),或鲁凯棒加钢丝(Luque Rod and wire);另外有Dick椎弓根镙钉内固定器等方法。②在颈椎常用钢丝棘突内固定加植骨融合。

颈椎骨折脱位牵引复位


图3-74 颈椎骨折脱位牵引复位

(1)颌枕带牵引(2)颅骨牵引

2.减压术。 ①对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折,采用前路减压术,或侧前方减压术。减压同时可椎体间植骨融合。也可配合应用内固定(椎体钢板或钉)。后路的单纯椎板切除减压术达不到目次,弊多利少目前都不主张采用。②对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时,行颈椎前路减压术,同时行椎间植骨融合。

3.综合治疗。①脱水疗法。应用20%甘露醇200毫升;每日~2次,目的是减轻脊髓水肿。②激素治疗。应用地塞米松10~20毫克静脉滴注,每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。③一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等;钙通道阻滞剂利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。

石膏背心固定


图3-75 石膏背心固定

4.并发症的防治

(1)防治褥疮截瘫病人皮肤失去感觉,局部血循不佳,骨隆起部皮肤长期受压后易发生褥疮,引起感染和炎性渗出,并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎,褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法:①保持床垫平软,避免尿粪污染,定期清洁保持皮肤干燥。②第两小时翻身一次,日夜坚持。③对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处,用软垫或气垫保护。局部每日用25~50%酒精擦洗,滑石粉按摩。④若已发生褥疮可行理疗紫外线照射,换药时剪去坏死组织,并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制,肉芽新鲜时作转移皮办闭合伤口。

(2)防止泌尿系统感染。因尿潴留需长期留置导尿管,易发生泌尿道感染结石。防止方法:①插导尿管时严格无菌技术,导尿管每周更换一次。②冲洗膀胱每日~2次,可用生理盐水,3%硼酸液或0.1~0.05%呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开放一次,以训练形成自动膀胱,避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水,每日3000毫升以上。⑤膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管,采用第4小时一次的间歇性导尿。

(3)关节僵硬和畸形的防治。因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂,髋内收畸形,关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按摩肢体,把肢体关节置于功能位,用护架支起被褥,防止压迫足趾形成足下垂。

(4)呼吸道感染的防治。高位截瘫患者肋间肌麻痹肺活量小,呼吸道分泌物不易排出,易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽,按肤协助咳痰,必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入2~3次。分泌物粘稠量多,无力排出者必要时作气管切开

(5)对症治疗。①颈髓损伤时常发生高烧(40℃以上),主要是植物神经系功能紊乱,对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠。其次是输液,应用抗菌素等。②便泌处理,采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石腊,必要时2~3天灌肠一次。

六、截瘫病人的康复

世界卫生组织为康复下的定义是综合地应用医学、社会、教育、职业和其他措施对残疾者进行训练以减轻致残因素造成的后果,尽量提高其活动功能和改善生活自理能力以重返社会为目的。

早期正确的指导和帮助截瘫患者进行功能训练,进行心理康复调动患者主观能动性,增强克服困难的意志锻炼,使之尽快地适应出院后的生活及工作,其内容包括:①终身健康自我管理,如尿路管理、防止合并症的管理。②功能训练,包括生活自理。③职业训练,使之能自食其力,对社会作出贡献等都是康复的内容。

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