缺血性脑血管病

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一过性脑缺血发作:一过性缺血发作又称TIA(Transient Ischemic Attack),是指一条或多条脑血管缺血导致该供血区局灶性脑功能障碍,出现局灶性神经系统症状体征并持续数分钟至数小时,过去的观点认为,TIA发作持续24小时以内,有人研究提示,颈内动脉TIA平均发作时间是14分钟,椎基底动脉TIA平均发作时间是8分钟。1/3的TIA患者将发展为卒中,而初发的卒中往往会再发。随治疗学的进展,时间窗对缺血性卒中至关重要。现在的论点认为一小时以内不恢复的TIA发作就应视卒中为,应积极治疗。

(一).TIA的诊断:TIA的诊断依靠病史及体格检查。由于就诊时患者多已发作已终止,详细追问发作经过就更为重要。发作前有无诱因,首发症状,发作时状态(动态?静态?)

1.临床表现(1)颈内动脉系统TIA突发短暂的偏侧运动或感觉障碍,单眼一过性黑朦;短暂的失语(优势半球缺血)。(2)椎-基底动脉系统TIA主要表现:眩晕恶心呕吐复视、一过性黑蒙;交叉性运动和感觉障碍;一过性意识丧失猝倒发作。

2.辅助检查:头颅CT扫描、心电图检查和TCD检查都应在初诊时就做,特别是前两项特殊检查。对于有偏瘫的TIA患者,CT扫描尤为重要。临床上TIA的病人中,经CT检查发现1%显示非缺血性血管病的病变,包括脑肿痛和硬膜下血肿,少数脑出血患者临床也会有类似的表现。因此,尽早做CT扫描还有助于TIA的鉴别诊断。

3.鉴别诊断单纯猝倒发作;(阿-斯氏综合征)突发意识障碍不伴神经系统定位体征;突发意识障碍仅伴抽搐发作(癫痫)单纯吞咽困难发作。与脑出血鉴别(CT、CSF等)(二)TIA的治疗:TIA的治疗应该以病因治疗为主。

1.高血压脑血管痉挛学说:若病人的TIA发作与血压升高关系密切且TCD提示部分血管痉挛,则可使用降压及钙离子拮抗剂,包括尼莫地平络活喜,当血管的痉挛得以解除,血压控制在相对正常范围,病人就不会再发作了。

2.高血粘度、高凝状态学说:若发现患者血液成份中血小板过多或纤维旦白元高于正常,血小板聚集度过高,则应使用针对性药物包括抗血小板聚集功能用阿斯匹林100mg每日一次口服,女性病人应加用潘生丁片25mg每日一次口服,不能使用阿斯匹林的患者可用抵克力得。纤维旦白元高于400mg%患者可静脉降纤酶5-10BL加入生理盐水250ml内缓慢静点一次并严密观察用药后纤维旦白元指数的变化,将指标保持在200-300mg%之间。

3.微栓学说:微栓是指心脏掉下的微栓和大血管硬化斑块掉下的微栓,暂时栓住了末梢小血管。此时除降低血粘度外,可用抗凝剂如口服华法令或注射低分子肝素

4.手术治疗颈动脉狭窄(颈A内膜剥离术)。此外,对冠心病心律失常心功能不全瓣膜病患者,还应治疗心脏疾患。(三)TIA的预后:TIA患者的1/3发展为卒中。有TIA的病人患卒中的机会远远高于普通人群。有学者统计,TIA发作后一个月内发生卒中的机会是4%-8%;在第一年内发生的机会是12%-13%;以后5年则高达24%-29%。TIA发生率在椎-基底动脉供血区明显低于颈内动脉供血区;然而VBTIA有预后比CA供血区的预后要理想。

二.急性脑梗死:脑梗死是病理名称,指因脑供血障碍使局部脑组织缺血、缺氧造成软化坏死。脑梗死的急性期多指从发病至病后一周。

(一)急性脑梗塞的病理生理:了解脑梗塞的病理生理的目的是指导临床治疗。脑梗死的发生取决于血管壁和血液成分这对矛盾。引起脑梗塞最常见的原因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化造成管腔狭窄,当狭窄大于80%则出现脑血流的降低。有实验表明,当局部脑血流量的降低至15ml/100mg/分钟时,体感诱发电位消失,但细胞外K 活性无改变;此时的神经元损害是可逆的。局部脑血流量降至6ml/100mg/分钟时,细胞外K 活性突然增高,这时的结构损害是不可逆的。提示临床早期治疗缺血性梗塞的必要性和重要性。导致脑梗塞的机理,目前认为动脉-动脉栓塞的机会最多,栓子多来源于大动脉壁的硬化斑块或破碎的微栓,除此外就是心脏内的赘生物,少数为血栓形成

(二)急性脑梗死的病因:

1. 血管病变因素:高血压、动脉硬化糖尿病炎症等。

2. 血液成分因素:高凝血状态-血小板增高,纤维蛋白元增高,血液粘稠度增高等。

3. 机械因素:栓子,来自心脏、大血管或外伤引起的脂肪等栓塞;外伤性血管闭塞。

4. 血液灌流因素:慢性低血压导致的分水岭脑梗塞,白质缺血等。不同的脑梗塞病人,导致疾病的病因也不同, 不同的病因应选择不同的治疗方法, 因此做出诊断后一定要积极寻找病因。(1)根据病史、血管检查和心脑检查判断有无心脏栓子来源的可能和颈动脉狭窄的证据。(2)寻找危险因素,主要是高血压、糖尿病、红细胞压积增高、高凝状态、吸烟和高脂血症等。

(三)急性脑梗塞的诊断:

1. 临床表现:起病急,在数秒至数小时出现的脑局灶性的症状和体征(偏瘫、失语)都要高度怀疑脑梗塞的可能性,脑梗塞出现的局灶症状也分为颈内动脉系统的症状和椎基底动脉系统的症状,脑梗塞多在相对安静中发病、早期可无头痛、呕吐、及意识障碍,脑脊液检查清澈透明。

2. 辅诊检查:在脑梗塞诊断中首选的检查方法应该是头颅CT,一 方面,CT检查可以区分出脑出血,另一方面CT检查也可以区分象脑肿瘤这样的非卒中性疾病。一般脑梗塞的诊断只需CT平扫,而不用注射强化剂。在CT上脑梗塞的典型表现是低密度病灶,但是从症状开始到低密度灶的出现大多数需要24小时以上。低密度病灶出现越早,提示病情越重、预后越差、越容易发生梗塞后出血。不管CT有无阳性发现,只要无出血征象,就应该按梗塞处理。在病灶过小或怀疑后颅凹梗塞时,CT难以显示,此时可以考虑MRI的检查。除此之外,还应该做的辅助检查(1)心电图及X线检查除外心脏疾病;(2)血细胞血小板计数凝血酶元时间等;(3)血电解质、血糖肝肾功能检查,怀疑有低氧血症时做血气检查;

(4)一般不做腰穿检查,怀疑有蛛网膜下腔出血而CT成阴性或疑有颅内感染时做脑脊液检查;

(5)怀疑癫痫时可做脑电图检查

3鉴别诊断:脑梗塞与脑出血的区别在于脑出血多在动态下发病,并伴有头痛、呕吐、意识障碍、血性脑脊液等。在诊断之前,还要先除外非卒中性疾病,如脑部肿瘤.晕厥.癫痫等。  

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