软产道异常性难产

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软产道异常性难产是指软产道异常所致的难产,这种难产远比骨产道异常性难产少见,因而易被忽略,造成漏诊。软产道包括子宫下段、宫颈、阴道外阴。软产道本身的病变可引起难产,生殖道其他部分及其周围病变也可能影响软产道使分娩发生困难,但以前者较常见。故应于妊娠早期常规行阴道检查,以了解生殖道及盆腔有无异常。

目录

软产道异常性难产的病因

(一)发病原因

1、体质发育异常子宫发育不良会阴短、小、长,阴道狭窄,宫颈管长、小、硬,缺乏伸展性和弹性,分娩时扩展开大困难。

2、宫颈强硬:有时见于高龄初产妇,阵缩良好而宫颈口不扩张。可能与精神紧张有关。

3、高龄初产妇:35岁以上的产妇为高龄初产妇。如果35岁结婚即妊娠与结婚10年后达35岁的初产妇相比,又有所不同。前者不一定发生难产,后者可能因生殖器官发育不良发生分娩困难,一般软产道裂伤形成子宫脱垂机会增多。因高年初产妇盆底肌肉群和肌膜伸展不良,胎儿通过时容易损伤盆底肌肉和肌膜,易形成子宫脱垂。

(二)发病机制

软产道异常性难产的症状

软产道包括子宫下段、宫颈、阴道外阴。软产道本身的病变如癌症肿瘤亦可引起难产软产道异常包括以下几种:

1、子宫异常

(1)子宫脱垂:子宫完全脱垂,妊娠4个月后逐渐向腹腔内上升,不再脱出,分娩时盆底无抵抗,分娩较快,但宫体在腹腔内,宫颈管长而脱出阴道外时,因结缔组织增生、肥大,影响宫口开大,分娩过程中,常常发生胎膜早破,产程延长,宫腔感染,宫颈裂伤,有突然破膜,向下用劲,宫颈水肿,影响宫口开大造成难产。

(2)子宫扭转:妊娠子宫的宫颈部分,分为上部和下部,上部扭转,严重时可引起胎儿死亡,阴道检查时,手指不易进入宫颈内口可以确诊,及早结束分娩,检查时以双合诊或三合诊才好确诊。

(3)子宫高度前屈和子宫前腹壁固定术后:妊娠子宫呈前屈位,宫底高度下垂,呈悬垂腹。宫颈向上牵引,分娩开始时,胎头入盆困难,容易胎膜早破,强的子宫收缩使宫颈向上方牵连变薄,宫口开大缓慢,儿头紧压宫颈后壁,可引起后壁破裂。子宫腹壁固定术后妊娠,同样成为悬垂腹,宫颈开大发生障碍,儿头压迫宫颈后壁,过度伸展,同样后壁有破裂的危险。有此种病史或呈悬垂腹者,提高警惕,早做估计,可做选择性剖宫产术

(4)子宫畸形

①分离型双子宫、双宫颈及双角子宫:分离的双子宫或双宫颈、双角子宫与单角子宫相似,发育均不佳,很少有足月产,一般宫颈开大发生障碍,盆头不称,易产程延长,一经查出应做选择性剖宫产。子宫畸形分为19种,畸形子宫内妊娠的胎儿位置异常分为8种。

②单宫颈双角子宫:子宫两角短,近似中隔子宫,合并臀位多,合并症多,以剖宫产为宜。

③中隔子宫或不全中隔子宫:多为不妊症,怀孕流产早产多,因子宫有中膈,卵膜增大,发生障碍、发生横位或臀位,产后胎盘剥离发生障碍,产后出血多,易漏诊,多为X线检查才被发现。

④双角子宫:子宫底向宫腔内膨隆,妊娠后发生横位居多。

⑤单角子宫:此为一侧Muller管发育,一侧发育不良,怀孕后臀位多,一般多不能达到足月,流产、早产多,子宫肌发育不良,一旦临产后阵缩微弱,产程延长,母婴合并症多,分娩时易发生子宫破裂,单角子宫妊娠比副角子宫妊娠稍好,副角子宫妊娠50%发生子宫破裂。应在妊娠期检查,早期确诊早处理。

(5)子宫发育不全:子宫发育不全均合并卵巢功能不良,因此不孕症居多,即或妊娠发生流产、早产多,达足月时,宫颈开大发生障碍,阵痛微弱,产程延长,为挽救胎儿多做剖宫产。

(6)子宫缩窄环:在分娩过程中,子宫下段或子宫内口处局部肌发生痉挛,即产程长,产妇呈疲劳脱水,子宫肌功能发生不协调收缩,以子宫内口为好发部分,一部分痉挛缩窄。将胎儿的颈部腰部紧缩缠绕,腹部可触及一部分呈凹陷,宫腔内可触及异常的隆起的缩窄环状物,开口期可在内子宫口附近出现缩窄,因压迫致宫颈口松弛、水肿、宫颈缩紧、儿头下降困难,产程延长,膀胱直肠受压,如分娩后出现缩窄环,可引起胎盘嵌顿。子宫缩窄部分经松弛后才能娩出胎儿或胎盘。必要时应采取剖宫产挽救胎儿。

2、宫颈病变

(1)宫颈病变:宫颈裂伤后感染造成子宫颈左右裂开,呈不规则裂伤瘢痕硬节,子宫口发生狭窄,临产后产程延长,强行产钳助产可引起深部裂伤、出血,仍以选择性剖宫产为好。

(2)宫颈管狭窄:因前次困难的分娩造成宫颈组织严重破坏或感染引起狭窄,一般妊娠后宫颈软化,临产后宫颈无法扩张或扩张缓慢者应行剖宫产。

(3)宫颈口黏合:分娩过程中宫颈管已消失但宫口不开大,宫口包着儿头下降,先露部与阴道之间有一薄层的宫颈组织,如胎头下降已达棘下2cm,可经手捅破,宫颈口即很快扩张,也可在子宫口边缘相当于时针10点、2点及6点处将宫颈切开1~2cm,再产钳助产,但宫颈有撕裂的危险。

(4)宫颈口开大障碍:宫缩正常,产程进展顺利,胎头已衔接,子宫内口开大,宫颈消失,仅宫外口开指尖,外口薄如纸包着儿头而不开大,初产妇发生在分娩过程中,呈宫口开大不全,经产妇可引起子宫破裂,分为原发及继发2种。

原发性子宫颈口异常:为先天性缺陷,非妊娠时,子宫颈和宫口均小,分娩时组织学方面不发生扩张而引起的分娩障碍。

继发性子宫口异常:子宫外口组织学异常,如多次分娩,多次人工流产史者,宫口边缘的瘢痕、子宫阴道部坚硬症、过去宫颈口切开术后,或宫颈、阴道镭疗后,以及子宫颈癌瘤等,多为经产妇,如不处理,可发生子宫破裂。偶有宫颈部分坏死,呈轮状脱落而发生出血。

以上宫颈管异常,在临产前有病史可疑者,可经阴道检查,早期发现,早期治疗。

(5)宫颈水肿:一般常见于扁骨盆、骨盆狭窄,骨盆壁与儿头之间压迫而发生的宫颈下部水肿。此为胎头受压,血流障碍而引起宫口开大受阻,长时间的压迫使分娩停滞,如为轻度水肿,可穿刺除去紧张可使宫口开大而顺产,重者以选择性剖宫产。

(6)子宫外口变位:分娩开始,先露部进入宫颈前壁,宫颈后壁扩张不良,将宫口推向骶骨方向,向后上方变位,称为OS.Sacralis,宫外口达骶骨岬处。一般肛门检查手指摸不到,引起宫口扩张障碍而发生难产,但在分娩过程中,后上方的宫口多移至中央与骨盆轴一致,可以开大而分娩者有之。如宫口不能够转向正中、宫口开大受阻,产程延长,致成难产,影响母婴健康。

(7)宫颈与胎膜粘连:因炎症致使宫颈下部与胎膜粘连,使产程进展缓慢,如经阴道检查可伸手入宫颈内口深部进行剥离,使之与子宫下段、宫颈壁分离,羊膜囊形成,产程很快进展。

(8)宫颈肌瘤:妊娠合并宫颈肌瘤比较少见,约占0.5%,多数为子宫肌瘤合并妊娠,宫颈肌瘤,当分娩时宫体收缩而宫颈向上牵引受阻,引起难产。

浆膜肌瘤嵌顿于Douglas窝时,分娩障碍明显,阴道检查确诊,以剖宫产为宜。

(9)宫颈癌瘤:一般20~30岁的妇女患宫颈癌时分娩开始,宫口缺乏伸展性和弹性,宫颈开大发生障碍,组织脆弱,引起裂伤、出血、压迫坏死、感染等危险。根据产妇出现的症状早做检查,及时确诊可做选择性剖宫产。宫颈癌患者分娩时,先剖宫产,取出胎儿后,如条件许可,可做广泛子宫切除术,否则术后做放射镭疗。

(10)宫颈坚硬症:

①宫颈坚硬症:分为宫颈上部坚硬症,指宫颈管异常或宫颈肌化不全坚硬症。宫颈下部坚硬症,指宫颈结缔组织坚硬症为宫颈不成熟,这样均影响宫颈变软、消失、展平和宫口开大及胎头入盆,而造成难产。

②宫颈管的结缔组织发生坚硬异常,使宫颈不成熟,若临产,宫颈成熟不全,宫口开指尖,使产程延长,导致胎儿窒息,产程停滞,须做剖宫产。

3、阴道异常

(1)先天性阴道狭窄:妊娠后虽能软化,但分娩时因伸展性差而引起裂伤。

(2)阴道手术瘢痕:如子宫脱垂修补术后,高度炎症的瘢痕形成,宫颈裂伤,妊娠时可软化,分娩时可伸展开大,但可引起瘢痕较深的裂伤出血。应早期诊断,以剖宫产为好。

(3)阴道肿瘤:一般阴道囊肿在分娩时才被发现,可以穿刺。其他如癌瘤、肉瘤、肌瘤等伸展受限,脆性增大易出血感染。达足月宜选择性剖宫产。

(4)阴道纵隔:完全纵隔由子宫延伸至宫颈达阴道。阴道常合并有双子宫及双宫颈畸形。完全纵隔,一般在胎头下降过程中能将半个阴道充分扩张后通过,不全纵隔为上、下部之分,不全纵隔可妨碍胎头下降,有时自然破裂,但如较厚须将其剪断,待胎儿娩出后再切除剩余的隔,用肠线锁缝残端。

(5)阴道横隔:阴道横隔多位于阴道上、中段,临产后肛查可误诊为宫颈口,但可感到宫颈口位于横隔水平之上,经阴道检查在横隔小孔的上方查到宫颈外口,如宫口已开全,胎头下降至盆底用手指扩张横隔或X形切开,待胎儿娩出后再锁缝切缘,困难时,以剖宫产为宜。

4、外阴异常

(1)外阴水肿静脉瘤静脉曲张、外阴狭窄是发生难产的原因。

(2)外阴肿瘤:可致成难产,外阴脓肿在阴道分娩时切开引流

(3)外阴瘢痕:一般外阴大的手术后和会阴裂伤后瘢痕,分娩时容易撕裂,阴道分娩困难。

5、子宫肌瘤合并妊娠: 子宫肌瘤随妊娠孕周增长随之增大,子宫肌瘤在孕期及产褥期发生红色变性,局部出现疼痛和压痛,并伴有低温白细胞增高,如合并发生感染需抗生素治疗。

黏膜下肌瘤合并妊娠,容易发生流产、早产,影响胎盘功能,妊娠达足月,因黏膜下肌瘤脱垂至阴道外发生感染,一经确诊,胎儿成熟即可做选择性剖宫产手术。

肌间肌瘤临产后,可使子宫收缩乏力,产程延长,生长在宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤,均使分娩发生障碍,位于子宫后壁肌瘤影响更大,确诊后及早做选择性剖宫产。曾做肌瘤剔出术的子宫,有可能在分娩过程中发生瘢痕破裂,不可忽视。

一般子宫肌瘤合并妊娠,分娩方式应根据胎头与肌瘤的位置作出判断,如肌瘤在盆腔上方,胎头已入盆,如宫缩好,产程正常进展,可自然分娩,如肌瘤位于先露部以下,胎头浮动,则阴道分娩有一定困难,应行剖宫产。剖宫产时一般不做肌瘤摘除术。

6、盆腔肿瘤

(1)卵巢囊肿:妊娠合并卵巢囊肿,多发生在孕3个月及产褥期发生蒂扭转,如果卵巢囊肿阻塞产道,可导致卵巢囊肿破裂,或使分娩发生梗阻,偶尔可导致子宫破裂。因此确诊后,应择期手术,孕4个月或产后的一段时间里行卵巢囊肿摘除术。如果临产后卵巢囊肿嵌顿在盆腔内须行剖宫产。

(2)盆腔肿块:临床上比较少见,偶可有重度膀胱胀满,或阴道膀胱膨出,阴道直肠膨出,下垂的肾等阻塞盆腔,妨碍分娩进行,可行剖宫产。

软产道异常性难产的诊断

软产道异常性难产的检查化验

根据病情、临床表现症状体征选择做X线B超等检查。

1、宫颈口扩张程度、厚度、软硬度(以宫缩高峰对比为准),宫颈有无水肿及水肿部位、程度,宫颈与胎头间在宫缩高峰时是否有空隙。这些对难产的种类、性质和程度的判断都很有帮助。

2、查清胎方位:其中矢状缝的走向与前后囟门的位置最重要。应特别注意在胎头严重水肿时及颅骨重叠明显时有前囟后囟被误认和矢状缝摸不清楚的可能。在第二产程,手术助产之前的阴道检查中常以扪清耳廓方向来协助判断胎方位查得是否准确。

3、明确先露高低:这对于诊断难产(包括判断胎先露能否通过骨产道)和决定处理方式(阴道助产还是剖宫产)都极为重要,不容明显误差,故应对那些严重胎头水肿者在检查时特别注意以颅骨的最低点为胎先露高低的标准,有时还需要以另一手在产妇腹部(耻骨联合上)配合检查胎头双顶径是否确已通过骨盆入口平面,特别对那些胎头变形严重者,有时胎头最低点甚至已经拨露。然而双顶径还卡在骨盆入口之上。

软产道异常性难产的鉴别诊断

1、不再扩张的宫颈外口:阴道检查时,手指进入不再扩张的宫颈外口后能够触到胎先露部;若为阴道横隔小孔,手指进入后触不到胎先露部,而且可以感到宫颈外口位于横隔水平之上,伸入弯形探针可体会到在小孔后面另有间隙。若孔较大,手指伸入内可以触及宫颈外口,可以确诊无疑。若检查时触及胎先露部和紧贴在胎先露部上方的横隔及其裂孔,也易误诊为是未扩张的宫颈外口,尤其当宫颈完全扩张时更难鉴别。若宫颈未完全扩张,通过手指能够触到扩张中的宫颈外口及其所包绕的胎先露部。若宫口已开全,胎先露部下降至盆底用手指扩张横隔或行X形切开,待胎儿娩出后再连续锁边缝合切缘。若横隔位置高且坚韧较厚,阻碍胎先露部下降,以行剖宫产术结束分娩为宜。

2、阴道横隔:阴道狭窄应与阴道横隔鉴别。阴道狭窄多发生在阴道下段,影响性生活,狭窄处组织较厚可以影响胎儿经阴道分娩。阴道横隔多发生在阴道上、中段交界处,对性生活影响不大。阴道横隔多数较薄,临产后横隔被胎先露部顶撑变薄,剪开后即可经阴道分娩。而阴道狭窄一般不能经阴道分娩。

3、阴道斜隔:是指双子宫、双宫颈、双阴道,一侧阴道完全闭锁或不完全闭锁的先天畸形。一侧阴道完全闭锁者痛经严重,检查阴道旁能触及张力大的囊性肿块,向通畅侧阴道膨出,影响胎先露部下降及娩出。一侧阴道不完全闭锁者经常出现痛经,检查阴道旁有囊肿膨出,有时可见到小孔,压迫囊肿有陈旧血液脓性分泌物从小孔排出,也影响胎先露部下降及娩出。

4、宫颈坚韧:多见于高龄初产妇或患慢性宫颈炎宫颈肥大者。宫颈坚韧缺乏弹性;或产妇精神过度紧张出现宫颈挛缩,均使临产后的宫颈不易扩张。静脉推注地西泮10mg,或于宫颈两侧各注入0、5%利多卡因5ml或阿托品0、5mg,若仍不见宫颈迅即扩张,应行剖宫产术。

5、宫颈外口黏合:宫颈外口黏合常在产程进展受阻时发现,宫颈管已消失但宫口却不扩张,宫颈外口仍呈一小孔,不能扩张开大,边缘极薄,胎先露部与阴道之间仅有一层很薄的宫颈组织相隔,与前述阴道高位横隔表现相似。此时用手指稍加压力分离黏合的小孔,宫颈即能迅速扩张,极少情况须做放射状切开。其原因可能是妊娠期间宫颈发生轻度炎症而致粘连,或宫颈外口周围有较坚韧的环状肌纤维,故不易扩张。

6、宫颈内口与胎膜粘连:由于炎症致使宫颈内口与胎膜粘连导致产程进展缓慢。阴道检查发现有一层膜与宫颈内口粘连在一起,可伸手入宫颈内口进行剥离,使之与子宫下段、宫颈管壁分离,促使产程进展。

7、宫颈外翻:宫颈外翻多发生于宫颈受损伤后,由于自行愈合,形成较坚实的纤维瘢痕,宫颈外口松弛。若合并感染,导致水肿充血的宫颈黏膜突出于宫颈管之外或由于未能及时手术修补,形成瘢痕挛缩,宫颈黏膜暴露于外,而形成宫颈外翻。有时可造成产程延长或宫颈严重裂伤

软产道异常性难产的西医治疗

(一)治疗

1、宫颈水肿,若宫颈口停滞在5~6cm不继续开大,则应行剖宫产术。若宫颈口近开全,水肿的范围不大,可在行阴道检查时上推胎头,调整胎头位置,解除胎头与耻骨之间的压迫,用手指轻轻把水肿部分的宫颈上推,使其消退,有时可经阴道分娩。还可试行水肿部位注射阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg,也可试用宫颈旁组织封闭,即以0.25%普鲁卡因注射,每侧5ml,用药后观察1~2小时仍不见缓解,宫口不能继续扩张宜行剖宫产术。

2、如系宫颈瘢痕妨碍宫口继续扩大,不宜久等,即行剖宫产术为宜,以防裂伤。宫颈坚韧者少见,多合并有其他并发症,也宜剖宫产结束分娩。

3、子宫颈癌若在妊娠期发现,当行剖宫取胎中止妊娠,若已近妊娠晚期或临产时更应剖宫产,后给予放射治疗。若病变范围许可也可行根治手术。

4、子宫肌瘤若在子宫下段且充塞部分盆腔者阻塞产道,须剖宫产。若不影响产道须预防产后出血。子宫肌瘤挖除术后妊娠足月者须严密观察,以防宫缩引起子宫瘢痕破裂。

5、卵巢肿瘤如在妊娠早期要严密观察,待妊娠14~18周时行手术切除。卵巢肿瘤若占据小骨盆腔之一部分者阻塞产道,可行剖宫产,并手术切除肿瘤。在卵巢肿瘤切除时,均需做快速病理检查,以确定其性质,如恶性肿瘤根据病情进一步处理。

6、单纯阴道侧壁囊肿可行穿刺抽液,待分娩后作适当处理。阴道肿瘤少见,可根据具体部位、大小作适当处理,以不影响产道为原则,如阻塞产道,则应剖宫产。

7、产道畸形尽可能在孕期确诊,并估计对分娩影响的程度,临产时作相应的处理。若为残角子宫妊娠,应行剖宫产术,并切除其残角子宫。双角子宫经过Strassmann手术后妊娠者,分娩时应严密观察,预防瘫痕破裂,应放宽剖宫产指征。此类多有胎盘粘连,分娩后预防出血

8、会阴部水肿严重者可在无菌条件下行多点穿刺放水肿液,分娩后预防感染。阴部静脉瘤应预防破裂,一旦破裂,应压迫和缝扎止血,并在分娩后作适当处置。会阴坚韧者适时作会阴切开术,以减轻会阴裂伤

(二)预后

1、软产道异常对产妇的影响

(1)分娩时间延长,使产妇疲劳,对有合并症的产妇如妊娠期高血压疾病,心、肺疾病者不利,手术产率增加。

(2)如胎位异常及(或)旋转异常,分娩停滞,致成难产产伤

(3)胎膜早破,产程延长,引起宫内感染。

(4)产钳助娩、穿颅术等手术产,产伤机会增多。

(5)软产道扩展受阻,导致阵痛异常,不利于分娩。

2、对胎儿的影响软产道异常时,产道的扩展开大受阻,产程延长,引起胎儿缺氧酸中毒,宫内窒息,生存者脑后遗症多。频频的检查包括肛门检查和阴道检查,可引起宫内感染而威胁胎儿生命。

据统计,胎儿死亡中软产道难产占65%,因骨产道异常胎儿死亡占20%,软产道异常胎儿死亡的65%中,35.7%为软产道开大不全,29、3%为手术产所致。第二产程延长分娩者,胎儿窒息及死亡率均增加。

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