营养学/麻醉对应激反应和代谢的影响

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37.4.1 麻醉剂的药理作用

麻醉剂的作用原理,药理界一直很重视,尚在不断深入研究之中。近年来,随着生物物理的进展,已能凭借亚细胞结构的研究和药物极微量(ng水平)的测定,认识麻醉剂作用机理的根本在于暂时改变生物膜的性质。生物膜上有为抗原激素神经介质、药物和细胞认别的各种受体,机体的许多感觉,味、视、嗅以及痛觉都与神经原突触上的膜受体有关。

全身麻醉剂的药理作用:全身麻醉剂如前所述,品名多种,除个别为同类衍生物外,大部分没有相同的分子构型。目前,多认为是由于它们的物理性质(脂溶性)的缘故。它们作用于中枢神经原突触膜上的疏水部分,暂时使膜上的脂层厚度改变,膜上的神经介质的受体(膜上的功能蛋白质)的构型改变,从而阻断了神经冲动的突触传导

由于麻醉剂的不同,作用于中枢神经的部位不完全相同,临床表现也不完全一样*。

局部麻醉剂的药理作用:局部麻醉剂的化学结构与其作用有密切关系,其分子一般具备三个组成部分:①芳香族环;②中间部分;③胺基部分。局部麻醉剂都是制成易溶于水、稳定性较高的盐来应用。但注入机体后,在体液中以离子型(铵)和非离子型(胺)两种形式存在,后者是新脂性的。

37.4.2 麻醉剂对机体代谢的影响

麻醉剂对机体代谢影响的直接资料还不是很多。鉴于在糖皮质激素允许作用下,肾上腺素对代谢的影响居主导作用,因此,讨论麻醉剂对机体代谢的影响时,拟从麻醉剂对机体交感-肾上腺髓质系统的激惹程度来加以推论。并尽量引用代谢资料。

麻醉剂对交感-肾上腺系统的影响可分为以下四种类型:

(1)明显促使血浆肾上腺素及去甲肾上腺素含量升高。如乙醚,从动物实验及临床观察,乙醚麻醉时,手术尚未开始,血中浓度已迅速上升,肝和肌肉糖原分解,血糖浓度明显升高,升高的程度也是其他麻醉剂所不及的。血中乳酸丙酮酸含量升高,甚至出现代谢性酸中毒,体内动用脂肪,血中游离脂肪酸及酮体含量升高。又如氯胺酮麻醉时,血中儿茶酚胺浓度也升高。

(2)使血中儿茶酚胺含量轻度升高,如氟烷、氟烷醚、甲氧氟烷氧化亚氮。但手术中,血中浓度仍表现出有意义的升高。

(3)使血中儿茶酚胺含量变化不明显。如麻醉镇痛剂芬太尼在某一剂量范围50~75μg.kg-1时,当静注50μg.kg-1,血中儿茶酚胺无明显变化,血糖、乳酸、丙酮酸、皮质醇皆无明显变化。在冠状动脉手术时,当剂量加大到100μg.kg-1时,血中儿茶酚胺含量有所下降(图37-1)。这与血液动力学的变化是一致的,如心率变缓,收缩压及舒张压下降。此时给机体的刺激不是很强时,如切皮等时血中儿茶酚胺上升不多;而在给强刺激时,如冠门面动脉分流手术期,则明显上升。说明对刺激仍能应答反应,并使机体处于较平稳的情况下接受手术。

(4)对交感——肾上腺系统有抑制作用。如巴比妥类药物,包括硫贲妥钠。Hume以30条狗对比了乙醚-氧麻醉和戊巴比妥30μg.kg-1麻醉下,安插一侧肾上腺静脉引流管后所收集的血样中肾上腺素与去甲肾上腺素每分钟的分泌量,结果乙醚-氧麻醉者分别为0.558,0.095μg.kg-1;戊巴比妥麻醉者分别为0.052,0.035μg.kg-1。可见乙醚-氧麻醉者较戊巴比妥麻醉者血中肾上腺素含量高10倍。二星期后,待动物康复,再分别采血作为正常对照,然后再次麻醉并各在腹部作一长形切口,并把肠子拉出来作为手术刺激,同时采血,结果见图37-2和表37-1。

Gq0rp4xk.jpg 儿茶酚胺含量变化"/>

图37-1 在剂量芬太尼麻醉时血浆儿茶酚胺含量变化

Gq0rp8dw.jpg 儿茶酚胺及类固醇分泌率"/>

图37-2 实验狗儿茶酚胺及类固醇分泌率

由图可见在乙醚组肾上腺素的分泌率在麻醉后较对照期高6倍,手术后高24倍。而在戊巴比妥组麻醉后反较对照期低,手术后仅去甲肾上腺素有所升高,肾上腺素仍未升高。

表37-1 麻醉及手术对犬肾上腺分泌的影响

分泌率ug.min-1 时期 麻醉剂 对照 麻醉后 手术后
肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺素 去甲肾上腺素
乙醚 0.076(5) 0.039(5) 0.427(5) 0.137(5) 1.695(3) 0.319(3)
戊巴比妥 0.047(4) 0.036(4) 0.017(4) 0.019(4) 0.012(1) 0.081(1)

综上所述,可见茶太尼在剂量为50~75μg.kg-1(目前临床上多以芬太尼为主,辅以安定剂和肌松剂进行静脉复合麻醉),对交感-肾上腺系统激惹最小,对防止手术带来过分的代谢反应是有利的。

除麻醉剂外,不同麻醉方法给机体内分泌和代谢的影响也是不一样的。

37.4.3 麻醉方法对内分泌与代谢的影响

由上可知全身麻醉的作用部位主要在中枢神经系统,局部或区域麻醉包括表面麻醉浸润阻滞麻醉脊髓麻醉和硬膜外麻醉等主要是阻滞局部或区域内外周神经的向心传导。一般地说,局部或区域麻醉对机体影响的深度和广度不如全身麻醇,机体的应激反应及代谢变化也较全身麻醉为轻。如对149例接受下腹部子宫切除术的病人,以肾上腺素、去甲肾上腺素、血浆皮质醇和血糖为指标,观察到全身麻醉者,上述指标明显上升,并持续至术后数小时才下降。而硬膜外麻醉者变化不明显。氮平衡则以全身麻醉者术后负氮平衡明显,而硬膜外麻醉者术后第二天已趋平衡。cAMP、乳酸、生长激素等全身麻醉者均有可增加,硬膜外麻醉者变化轻微。20例上腹部胃手术病人,接受丁吡卡因硬膜外麻醉(脑3~4~腰1~2)较接受氯胺酮-氟烷-笑气-全身麻醉者,血糖、血乳酸、血游离脂肪酸等指标,在手术期间以及术后期都明显地降低。399例无心肺疾病或代谢紊乱接受手术的病人,在体温升高和血糖升高方面,硬膜外麻醉者较其他方法麻醉者为轻。18例无高血压心血管疾患的手术病人,硬膜外麻醉时血浆儿茶酚胺、血浆肾素及血管紧张素Ⅱ无显著变化。硬膜外麻醉之所以应激反应轻,认为与麻醉剂的剂量相关性不大,而主要是麻醉平面。当麻醉平面不低于胸4~5传入神经通路受阻滞,抑制了传出冲动到肾上腺髓质和肝脏,防止了肾上腺素释放和糖原生成一系列变化。从而术后负氮平衡也较轻。在全身麻醉中,只有以芬太尼为主的安定镇痛麻醉对机体引起的内分泌和代谢反应很小。术后负氮平衡轻微。

故目前认为硬膜外麻醉(脊髓麻醉也有同样效果)和以芬太尼为主的安定镇痛麻醉应用于重症休克心瓣置换术及危重病人是减轻手术时内分泌和代谢反应以及减轻术后的负氮平衡的有效方法。

37.4.4 麻醉剂对肝脏的影响

麻醉与肝脏的关系密切,很多麻醉剂要经肝脏代谢(转化、降解),麻醉过程中又有很多因素(缺氧低血压以及二氧化碳蓄积等)可影响肝脏功能。故术前肝功能正常的病人,术后肝功出现短暂变化者常占一定比率。故对术后病人的营养支持时应予以注意。

现将各类麻醉剂在体内的代谢过程略述于后:

(1)乙醚 当停止吸入后30min内,体内储量的30~50%已由呼气排出。其余部分通过肝脏时,在肝细胞微粒体酶的作用下。一部分转化为乙醛、乙醇乙酸和二氧化碳等。醇、醛、酸以游离的形式或与葡萄糖醛酸结合的形式由尿排出,二氧化碳由呼气排出。

(2)氧化亚氮 在体内极少转化,绝大部分随呼气排出,对肝脏无不良影响。

(3)氟烷 进入体内的氟烷至少有12~20%在肝细胞内转化为三氟乙酸、三氟乙醛、三氟乙醇、二氧化碳、溴化物、氯化物等产物。除二氧化碳随呼气排出外,三氟乙酸的羧基可与蛋白质、多肽氨基酸、脂肪等结合;三氟乙醛及三氟乙醇则与葡糖醛酸结合,由尿、汗、粪内排出。在这种转化过程中,对肝细胞内质网和微粒体酶有一定的影响。临床上曾在第一次使用后不久,再次使用氟烷全麻时,出现黄疸肝功能衰竭。在肝、肾功能正常的胸部、脑部手术的病人,以氟烷-笑气-氧麻醉,术后谷丙转氨酶谷草转氨酶碱性磷酸酶,γ-谷氨酰转肽酶乳酸脱氢酶值均明显升高,至第10天恢复正常。氟烷对肝脏的损害除认为是在转化中对肝细胞的损伤外,有人认为是由于免疫反应;有人认为氟烷在代谢过程中产生自由基,由于过氧化反应而损害肝细胞,其损害可用还原型谷酰甘肽或维生素E来治疗。

(4)安氟醚 术后第四天仅谷草、谷丙转氨酶还明显升高,说明也有影响,但较氟烷的影响轻微。

(5)甲氧氟烷 与氟烷相似。

(6)硫贲妥钠 在肝细胞微粒体酶的作用下,主要与葡萄糖醛酸结合成水溶性代谢产物由尿排出。

(7)氯胺酮 70~90%经脱甲基、脱氨基、羟化等酶的作用转化成苯环已酮由尿排出。Dundee报道静滴氯胺酮后,在六项肝功指标中,谷丙转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶超过正常值2~7倍。3~4天后,仍有四项指标与术前比较明显异常。对兔的肝脏活体组织检查,观察到麻醉后20min及麻醉后的第3天,较麻醉前肝窦扩张与淤血变化的例数有所增加,程度有所加重。肝细胞变性(疏松变与嗜酸性变)在麻醉后20min变化显著,麻醉后第3天更进一步非常明显的变化,还出现枯否细胞增生组织学变化。

(8)芬太尼 在肝中的转化以水解为主,部分为氧化代谢,转化后主要由肾排出。约10%由胆汁排出,仅5%左右以未变化形式由尿排出。

综上所述,各种麻醉剂中以氧化亚氮对肝脏影响最小,而含卤族元素的麻醉剂,如氟烷、甲氧氟烷、氯胺酮、安氟醚等,对肝功有一定影响,其中以氟烷应予注意。

总之,应认识到手术病人,在术后肝功能有可能受到暂时性的影响,虽然肝脏代偿功能很强,但为了更好地适应机体情况,术后第1~2天,胃肠道手术病人需禁食外,术后1~3天或稍长时间,应以清淡的低脂、高糖、适量的蛋白质并易消化和促进食欲的饮食为宜。

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