胃癌根治术

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所谓根治性手术或治愈性切除是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受累浸润的组织一并被切除,无肿瘤残存,从而有可能治愈的手术。严格地说,此种手术命名是针对手术性质而言,此是前提。在临床上,又可按其首首都而彻底性分为绝对根治术和相对根治术两种,前者是指手术清楚有足够的安全范围,如第一站淋巴结有转移,手术超越此站,做包括第二站淋巴结的清除术,而相对根治术是指淋巴结清扫,仅至已有转移的站别,而为超越此站。严格地说,已有浆膜侵犯的胃癌,由于腹腔内已有肿瘤细胞逸出种植的可能,因此即使施以根治术,也只能是相对根治术。

1、 上腹正中切口 怎样才能从腹白线开腹,有不会将两侧腹直肌鞘切的面目全非哪?首先,在皮肤上利用剑突和脐连线,然后仔细观察,可以发现一排增粗的毛孔。最难得是切开皮肤皮下组织后,怎么知道白线在哪。告诉大家一个最保险的方法,在脐上一厘米横行切开腹直肌前鞘一厘米,即可确定腹白线位置和宽度。如果你的方向感较差,向上切开依然会偏离中线,那么在剑突下再切一个横口。

2、探查 先不要急于看看肿瘤是什么情况,应该先探查肝脾和盆腔有无转移结节。然后探查胃,肿瘤大小形态对手术意义不大,要特别注意肿块距离幽门贲门的距离,特别注意贲门的位置需要靠胃管确定。然后切开肝胃韧带血管区,探查与胰腺的关系。幽门部肿瘤要注意与肝十二指肠韧带的关系。提起横结肠,观察结肠动脉是否被侵犯。如果有大量肿大淋巴结,要特别注意胃左动脉根部,还有多大间隙。根据探查结果,判断肿块能否切除,切除难点何在,淋巴结清扫范围。

3、顺序 对于刚开始作胃癌根治的医生,最难的就是游离,感觉无处下手,开始后,总感觉不如上级医生层次清楚。从哪开始?到哪结束?因此,顺序和条理是个问题!简单说,就是从左向右,从下向上,从前向后。

4、 网膜囊切除 完整清晰的网膜囊切除给人以艺术的享受,但是如果亲自来做,就知道并不像想象的那么容易。首先是将大网膜从横结肠上分离,这应该是比较容易的,然后是分离横结肠系膜前叶,此处最容易分破,应该电刀分离与钝性分离相结合,其中钝性分离最好用不带电的电刀头左右横行划开,这样既节约时间,又可以保证分离平面平行推进,避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带,然后自右向左分离。

5、幽门

在幽门下,有胃网膜右血管根部,幽门下淋巴结及幽门静脉

为了防止胰腺损伤,很多人采用近幽门处紧贴幽门切断血管,但这样做的结果是,需要把幽门下静脉分支结扎,分离时容易造成分支间静脉撕裂出血,同时遗留幽门下淋巴结,而且往往需要将网膜右血管主干两次结扎。

合理的方法是:先切开十二指肠下缘腹膜,显露胰腺,此时你可以发现,胰腺有一个向上的凸起,凸起的顶端是网膜右血管根部,沿凸起 向上时动脉,而静脉则向下。由于网膜右静脉与右结肠静脉汇合成干,应该先将其结扎,然后向上锐性分离幽门下淋巴结,最后于十二指肠下缘,紧贴十二指肠壁向右撑开,便可根部结扎网膜右动脉根部,同时避开了密集的幽门下静脉。

6、十二指肠残端

对于幽门部肿瘤,能否切除除了确定有无胰腺侵犯外,最重要的就是能否做到完好的十二指肠关闭。要特别注意能够残留多少十二指肠,血运,肝十二指肠韧带。对于无法确定的病例,最好先切开胆总管前腹膜,显露胆总管。然后切开十二指肠上下缘腹膜,分离十二指肠后方,确定可以保留的长度。并且与肝胃韧带无血管区开口双向探查肿瘤与胰腺的关系。

关闭残端后,十二指肠游离残端长度不应大于1厘米,以保证良好的血运。对于血运不佳、闭合后有渗漏的病例,应该毫不犹豫的行十二指肠造瘘术。关腹前必须再次观察残端情况。

7、小弯侧清扫

由于胃癌多发于小弯侧,因此小弯侧清扫是根治术的重点。清扫的范围包括胃小弯肝脏之间除了肝血管、胆总管外的所有血管、淋巴脂肪组织。如何才能顺利完成清扫哪?最主要的就是清扫顺序。

推荐顺序:先在肝胃韧带无血管区纵形切开,探查胃后壁。将切口向上延长直达肝脏下缘,这个点就是我们清扫的起点。注意,在此之前,不要结扎、切开任何小弯侧组织。任何提前的操作多会造成重复劳动,并对下一步的操作 形成影响。然后沿肝下缘向右切开腹膜,直达肝固有动脉,跨越动脉在胆总管前方下行达十二指肠上缘,沿十二指肠上缘向左,达胃十二指肠动脉。向右游离肝十二指肠韧带前叶至肝固有动脉左侧,然后沿肝总动脉向左,根部结扎其上发出的肝右血管,结扎切断跨越其上的胃左静脉,直达腹腔干根部。如果肝总动脉旁有肿大淋巴结,可锐性分离与血管粘连,然后纱布压迫止血即可,多不需结扎。

根部结扎胃左动脉根部,自原起点沿肝脏向左,直达贲门右侧,然后自贲门向下,沿胃小弯结扎切断血管,直达预定断胃位置,便可将小弯侧完整清扫。

胃癌根治术之-------特别提示

1、预防脾撕裂

过度牵拉脾胃韧带或拉钩误伤可导致脾撕裂,预防措施为轻柔操作并预防性垫高脾脏。这里主要说说如果撕裂了,怎么办?

首先要及时发现,出现不明原因出血要探查脾脏。然后垫高脾脏仔细观察,大部分是脾脏面近脾门的小裂口,此时千万不要急于缝扎止血,造成近一步撕裂。因为脾脏面为轻凹形,不易出针。即使缝上线,结扎时易撕裂组织。而且脾脏面血管丰富,极易形成新的损伤。

如果处理不当,造成进一步撕裂,脾切除将不可避免,多切一个脾脏到不要紧,但是胃的血供还有吗?特别是小弯侧已经清理的干干净净时!

正确的处理方法为先压迫止血,干纱布压迫15分钟以上。如果手术尚未完成,可以采用包巾压迫法:将纱布对角展开,包绕脾脏,出血处压上明胶海绵,然后系紧纱布,就可以轻松的干别的了,等你做完后,出血也该止住了。

如果裂口较深,压迫无效,只能缝合止血。由于前面提到的原因,需要采用对穿缝合法:采用无创伤肝针,自裂口两边1厘米处缝入,脾脏膈面出针裂口填塞明胶海绵,然后在脾脏膈面打结,需要几针就可以缝几针。

2、胃空肠吻合还是全胃切除?

经常会遇到这样的病例,切除吧,范围太大,间隙太小;不切吧,还真有点空间!

如果的确难度很大,特别是达不到根治目的,应该选择胃空肠吻合。但是不要忘记了分别切取部分肿块和肿大淋巴结,送快速病理检查确定,否则术后如何向家属交待,就算你能言善辩,但是胃癌的诊断书你敢不敢出?化疗放疗你敢不敢上?

如果决定切除,要先明确胰腺侵润程度,十二指肠残端情况和肿瘤与贲门的实际距离。其中容易出现误差的是肿瘤与贲门的实际距离!我们经常讲胃管进入胃的位置当成贲门,但实际上,那只是贲门的上缘,至少向下2厘米,才能跨出贲门区域。如果准备断胃时才发现间隙较小,应该果断采用全胃切除。如果勉强保留残胃,你就犯了历史性的错误:决定手术时犯了左倾机会主义,遇到困难时又犯了右倾逃跑主义!常言道:一不做,二不休!!!

3、机械吻合

无论进口还是国产,吻合器和关闭器的质量大都不错,但是我们还是会手工缝合加强,一来是因为其止血效果不可靠,另外就是没有采取预防性的措施本身就是不成熟的表现---------特别是出现问题的时候!!!

4、毕一式吻合与胃瘫

并没有证据显示毕一式吻合更容易出现胃瘫,但是你为什么会采用毕一式吻合哪?一定是残胃较大,十二指肠较游离。

残胃大有两种情况:又厚又大和又薄又软又大,而后者就是发生胃瘫的警兆!!!

十二指肠较游离也有两种情况:组织松弛和过分游离。如果十二指肠过分游离,就算不会出现吻合口瘘,但是血运不佳会影响蠕动,会加重胃排空障碍。

以上资料来自丁香园[外科之路]前辈的经验心得,忘转载时请注明出处,谢谢!

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