腰部的不稳交锁现象

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腰部的不稳交锁现象对于下腰椎不稳症的诊断具有明显的特异性,应重视。下腰椎不稳所致的腰痛是影响人类正常生活和工作的常见病多发病。临床观察表明:至少30%的腰痛患者的症状腰椎不稳有直接关系,其病因大多为退变所致。

目录

腰部的不稳交锁现象的原因

(一)发病原因

病因大多为退变所致。

(二)发病机制

1.概述 由于髓核内含水率高达90%,因此,在正常情况下,椎间盘具有良好的弹性。但随着年龄的增长,其含水率逐年降低,并随着含水量减少而使椎间高度下降,以致由于此种回退而引起腰椎不稳。一般认为,腰椎不稳是腰椎退行性改变的早期表现之一,而外伤与劳损等与退变又具有密切关系。与此同时,小关节面关节囊以及椎间盘的软骨盘最容易受到损伤,使软骨纤维化、厚度减小和骨质致密化。损伤程度不同,可引起不同程度的显微骨折(microfracture),且大多见于软骨下方。与此同时,滑膜可出现急性炎性反应,有液体渗出,渐而滑膜增厚,并可导致关节周围的纤维化。如损伤相对较轻,可通过组织修复而很快恢复。反复的损伤累积或较重的损伤可引起一系列变化:随着椎间盘高度减小,小关节的重叠程度加大,同时,黄韧带可增厚或松弛,以致椎管神经根管变窄。反复损伤将使腰椎不稳的时间延长,不易恢复原有的稳定性。

2.分期 除外伤性病例外,本病是一种逐渐发生、发展的慢性疾患。在一般情况下,将腰椎不稳症分为以下3个阶段:

(1)早期退变期:即本病的开始阶段,以动力性不稳为主,故也叫功能障碍期。此时小关节囊稍许松弛,关节软骨可呈现早期纤维化改变。此时,如施加外力,可使椎体出现移位;但此期一般临床症状较轻,即使有急性症状发作也可很快恢复正常。

(2)不稳定期:随着病变的加剧,促使小关节囊松弛度增加,关节软骨及椎间盘退变明显,并易出现各种临床症状,动力性摄片可见椎体异常移位。生物力学测试表明,在此阶段,不稳定节段最容易出现椎间盘突出。

(3)畸形固定期:随着病变的进一步发展,由于小关节及椎间盘周围骨赘的形成而使脊柱运动节段重新获得稳定,此时出现较为固定的畸形。病理检查可见小关节软骨退变已到晚期,纤维环与髓核中可有明显破裂与死骨,边缘可见骨刺。固定畸形及骨赘的过度增生常使椎管的口径发生改变,此时由于椎节不再松动,因此“椎节不稳”这一诊断亦将被“椎管狭窄”所取代。

3.刺激与压迫症状 椎间盘退变及椎节松动均可通过直接压迫马尾神经或是刺激窦椎神经而引起症状。相关症状在早期表现为动力性特征,并随着时间的推移、病理改变的发展及各种附加因素的作用而日益加剧。但后期一旦转为椎节增生性椎管狭窄,则原有的椎节不稳症状反而消逝,并逐渐被椎管狭窄症状所取代。

腰部的不稳交锁现象的诊断

1.临床症状 轻者症状多不明显,重者则呈现脊椎滑脱症表现,但因其不伴椎弓峡部崩裂,故称之为“假性脊椎滑脱”。其中,腰痛坐骨神经痛腰椎不稳的主要症状,其特点是:

(1)一般症状:

腰部酸、胀及无力:除主诉下腰部酸、胀及无力外,患者感觉其腰部似“折断”,尤以站立过久后更为明显。

②惧站立,喜依托:由于腰椎椎节间的松弛,患者多不愿长久站立,或是在站立时将身体依靠在现场可以借用依托之处,以减轻腰部的负荷。

③可有急性发作:患者原来可有慢性腰痛史,发作时常有明显的外伤诱因。可有或无神经症状。

④拒负重:因腰椎不稳,且多伴有腰肌萎缩,因此患者不愿携带重物以减轻腰部负荷。

(2)疼痛

①一般性疼痛:轻重不一,持续时间短,经休息、制动及物理治疗后可在4~5天内缓解,但容易复发。

②根性疼痛症状:如果椎节的松动程度较大,则易使脊神经根受牵拉而出现根性放射性疼痛症状,但平卧后症状立即消失或明显减轻。

(3)双侧性:疼痛常为两侧性,但两侧疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股沟及腿部放射,但很少波及膝以下。咳嗽打喷嚏使腹压增高时不会使疼痛加剧,但有时因椎体间的异常活动而引起疼痛。

(4)交锁现象:患者由于椎节松动及疼痛而不敢弯腰,且可在腰椎从前屈位转为伸直位时出现类似半月板损伤时的“交锁”征而将腰椎固定在某一角度,需稍许活动方可“开锁”而恢复正常。

上述特点均较普遍存在于每例腰椎不稳患者身上。此外,对诊断腰椎间盘突出症的患者,如腰痛反复发作加重,并伴有严重的坐骨神经痛,提示同时存在腰椎不稳症。

2.体格检查 体格检查时要特别观察下列现象:

(1)骶棘肌的外形:如果患者站立时,其骶棘肌紧张呈条索状,但俯卧时其硬度明显下降,说明退变节段不能正常负荷,只有通过随意肌的调节来支撑。患者取立位时骶棘肌紧张,而卧位时则显松弛状态,这一体征对诊断有重要价值。

(2)观察腰部屈伸活动的整个过程:结合患者的年龄、职业等因素进行分析,若表现为髋前屈或突然出现髋抖动,或活动突然停止等,说明退变节段已变得十分软弱,松弛的韧带和后关节囊在腰部前屈活动中已不能起到正常的制约作用。

(3)其他:腰椎在不同体位的负荷是不等的,从坐、站立、行走到快步行走,腰椎负荷逐渐增大。一个硬度明显下降的节段,显然无法承受越来越大的负荷,临床上可以见到,患者在体位改变时,几乎都有疼痛感,且在短程奔跑后疼痛明显加剧。

总之,一个正常椎节从开始退变至发展到不稳,在临床检查中会发现其所特有的某些征象。

腰椎的退变、代偿及不稳的出现是一个漫长而复杂的过程,当腰痛反复发作等逐渐加重时,实际上这已经是组织损害的一种信号。退变性腰椎不稳症的患者几乎都有一个相同的主诉,即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸胀、乏力,且体位改变或劳累后加重,由此证明,退变节段已不能正常负重。

本病的诊断标准意见不一,作者认为以下几点具有重要意义:

1.腰部交锁征 由于腰椎不稳症常与其他腰椎疾病同时存在,因此,临床症状比较复杂,且多无特异性,与其他原因引起的下腰痛较难区别,有时甚至毫无症状。当有反复急性发作且持续时间短暂的剧烈腰痛时,即应想到腰椎不稳的可能。腰部的不稳交锁现象对于本病的诊断具有明显的特异性,应重视。

2.平卧后症状消失 若患者处于活动状态时症状出现,检查时亦可有阳性所见,但平卧稍许休息后,症状明显减轻或完全消失,则此种动力性改变具有诊断意义。

3.动力性摄片阳性所见 在动力性摄片的同时,测量椎体间的相对移位,不仅可对腰椎不稳作出明确的诊断,还可对腰椎不稳的程度从量上进行评价,亦是诊断腰椎不稳的主要手段和依据。作者认为,腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm及在侧弯正位片上移位大于2mm时,即应认为属于不稳定的客观表现。对腰关节的判定可增大1mm。

腰部的不稳交锁现象的鉴别诊断

腰部僵硬及腰前凸消失急性腰扭伤检查时见患者腰部僵硬,腰前凸消失,可有脊柱侧弯骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。急性腰扭伤是腰部肌肉筋膜韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤,常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。

腰部缓慢增大的软肿块:获得性腰疝,多发生于年老消瘦者。大多数病人没有特殊的症状,仅于腰部见一缓慢增大的肿块,肿块质地软而且易于还纳,站立时肿块明显,俯卧位时消失;局部有胀感或牵拉感。

弥漫性下腰痛:是浆细胞的症状之一。浆细胞瘤是起源于骨髓的一种原发性的和全身性的恶性肿瘤,来源于B淋巴细胞,具有向浆细胞分化的性质。孤立性骨浆细胞瘤罕见,可被治愈。其中多发性浆细胞瘤为最常见,其特点为溶骨性损害和浆细胞浸润骨髓。此外,常伴发贫血高球蛋白血症高钙血症肾功能受损和易患感染。在临床上,如40岁以上的患者出现骨骼隐痛或弥漫性下腰痛、乏力、苍白、轻度体重下降,应怀疑骨髓瘤的可能。

1.临床症状 轻者症状多不明显,重者则呈现脊椎滑脱症表现,但因其不伴椎弓峡部崩裂,故称之为“假性脊椎滑脱”。其中,腰痛坐骨神经痛腰椎不稳的主要症状,其特点是:

(1)一般症状:

①腰部酸、胀及无力:除主诉下腰部酸、胀及无力外,患者感觉其腰部似“折断”,尤以站立过久后更为明显。

②惧站立,喜依托:由于腰椎椎节间的松弛,患者多不愿长久站立,或是在站立时将身体依靠在现场可以借用依托之处,以减轻腰部的负荷。

③可有急性发作:患者原来可有慢性腰痛史,发作时常有明显的外伤诱因。可有或无神经症状。

④拒负重:因腰椎不稳,且多伴有腰肌萎缩,因此患者不愿携带重物以减轻腰部负荷。

(2)疼痛

①一般性疼痛:轻重不一,持续时间短,经休息、制动及物理治疗后可在4~5天内缓解,但容易复发。

②根性疼痛症状:如果椎节的松动程度较大,则易使脊神经根受牵拉而出现根性放射性疼痛症状,但平卧后症状立即消失或明显减轻。

(3)双侧性:疼痛常为两侧性,但两侧疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股沟及腿部放射,但很少波及膝以下。咳嗽打喷嚏使腹压增高时不会使疼痛加剧,但有时因椎体间的异常活动而引起疼痛。

(4)交锁现象:患者由于椎节松动及疼痛而不敢弯腰,且可在腰椎从前屈位转为伸直位时出现类似半月板损伤时的“交锁”征而将腰椎固定在某一角度,需稍许活动方可“开锁”而恢复正常。

上述特点均较普遍存在于每例腰椎不稳患者身上。此外,对诊断腰椎间盘突出症的患者,如腰痛反复发作加重,并伴有严重的坐骨神经痛,提示同时存在腰椎不稳症。

2.体格检查 体格检查时要特别观察下列现象:

(1)骶棘肌的外形:如果患者站立时,其骶棘肌紧张呈条索状,但俯卧时其硬度明显下降,说明退变节段不能正常负荷,只有通过随意肌的调节来支撑。患者取立位时骶棘肌紧张,而卧位时则显松弛状态,这一体征对诊断有重要价值。

(2)观察腰部屈伸活动的整个过程:结合患者的年龄、职业等因素进行分析,若表现为髋前屈或突然出现髋抖动,或活动突然停止等,说明退变节段已变得十分软弱,松弛的韧带和后关节囊在腰部前屈活动中已不能起到正常的制约作用。

(3)其他:腰椎在不同体位的负荷是不等的,从坐、站立、行走到快步行走,腰椎负荷逐渐增大。一个硬度明显下降的节段,显然无法承受越来越大的负荷,临床上可以见到,患者在体位改变时,几乎都有疼痛感,且在短程奔跑后疼痛明显加剧。

总之,一个正常椎节从开始退变至发展到不稳,在临床检查中会发现其所特有的某些征象。

腰椎的退变、代偿及不稳的出现是一个漫长而复杂的过程,当腰痛反复发作等逐渐加重时,实际上这已经是组织损害的一种信号。退变性腰椎不稳症的患者几乎都有一个相同的主诉,即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸胀、乏力,且体位改变或劳累后加重,由此证明,退变节段已不能正常负重。

本病的诊断标准意见不一,作者认为以下几点具有重要意义:

1.腰部交锁征 由于腰椎不稳症常与其他腰椎疾病同时存在,因此,临床症状比较复杂,且多无特异性,与其他原因引起的下腰痛较难区别,有时甚至毫无症状。当有反复急性发作且持续时间短暂的剧烈腰痛时,即应想到腰椎不稳的可能。腰部的不稳交锁现象对于本病的诊断具有明显的特异性,应重视。

2.平卧后症状消失 若患者处于活动状态时症状出现,检查时亦可有阳性所见,但平卧稍许休息后,症状明显减轻或完全消失,则此种动力性改变具有诊断意义。

3.动力性摄片阳性所见 在动力性摄片的同时,测量椎体间的相对移位,不仅可对腰椎不稳作出明确的诊断,还可对腰椎不稳的程度从量上进行评价,亦是诊断腰椎不稳的主要手段和依据。作者认为,腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm及在侧弯正位片上移位大于2mm时,即应认为属于不稳定的客观表现。对腰关节的判定可增大1mm。

腰部的不稳交锁现象的治疗和预防方法

(1)避免腰部的旋转活动,以减少对不稳节段的剪力。

(2)减肥,防止过剩体重局限在腹部,以减少对脊柱前凸的拉力。

(3)使用腰围制动,减少对不稳节段的压力。

(4)训练和鼓励患者持久地进行腹背肌功能练习,以强有力的腰背肌恢复不稳定节段的稳定性。

如果非手术疗法不能奏效,则应考虑手术治疗。

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