腰部峡部崩裂和脊椎滑脱

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过去将脊椎崩裂的原因统归至先天性与外伤性两类;但实际上,真正最为多见的乃是由于退行性变所致者,约占全部脊椎崩裂者的60%以上。

解剖上来看,腰椎峡部系指上、下关节突之间的狭窄部分,此处骨质结构相对薄弱。正常腰椎有生理前凸,骶椎生理后凸,腰、骶椎交界处成为转折点。上方腰椎向前倾斜,下方的骶骨则向后倾斜,因此,腰骶椎的负重力自然形成向前的分力,使腰5有向前滑移的倾向。但正常情况下,由于受到腰5下关节突和周围关节囊韧带的限制,使腰5峡部正处于两种力量的交点,因此峡部容易发生崩裂,这也是腰5峡部崩裂最多的理由。

峡部崩裂以后,椎弓分为两部分,上部为上关节突横突椎弓根、椎体,仍与上方的脊柱保持正常联系;下部为下关节突、椎板、棘突,与下方的骶椎保持联系。两部之间失去骨性联结,上部因失去限制而向前移位,表现为椎体在下方椎体上向前滑移,称为脊椎滑脱,系由Killam命名。

目录

腰部峡部崩裂和脊椎滑脱的病因

(一)发病原因

腰椎峡部崩裂的真正原因仍不能肯定。多年来人们进行了大量研究,发现先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因,一般认为以后者为主,但到目前为止尚无定论。

(二)发病机制

现将目前大多数学者认同的原因分述如下:

1.创伤性因素 腰椎峡部可因急性外伤,尤其是后伸性外伤而产生急性骨折,患者可闻及骨折声,局部休克期过后出现剧痛及活动受限。此种情况多见于竞技运动现场或强劳力搬运工。其发生部位以第4或第5腰椎为多见,但亦可见于其他椎节。

2.先天遗传性因素 腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心。每侧椎弓有两个骨化中心,其中一个发育为上关节突椎弓根,另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合,则形成先天性峡部崩裂(spondylolysis),又称为峡部不连,局部可形成假关节样改变。当开始行走以后,由于站立、负重等因素,可发生移位,尤其是双侧峡部崩裂者,可使上方的脊椎向前滑动,称为脊椎滑脱(spondylolisthesis)。也可因骶骨上部或腰5椎弓发育异常而产生脊椎滑脱,其峡部并无崩裂。此种先天性病因亦多具有遗传倾向,同一家族发病较多。有文献报道父或母与其子女均患本症者。种族因素也很明显,如因纽特人的发生率高达60%,而一般人的发生率在5%~5.7%,这种人常伴有其他腰畸形,如过渡性腰骶椎隐性脊柱裂等。

3.疲劳性或慢性劳损性因素 到目前为止,多数专家认为:大部分患者系因慢性劳损或应力性损伤在腰椎峡部产生疲劳骨折所致。很显然,腰椎是极容易遭受损伤的部位,因为人在站立位置时,下腰椎承受体重的大部分。腰骶关节是躯干前屈、后伸活动的枢纽,加上腰骶椎的生理弧度,使腰5处于转折点的交界处,所承受的力量最大,特别是某些体力劳动者、舞蹈演员及运动员等,每天必须承受较大的负荷,更增加了下腰部损伤的可能性。从力学上分析,已知上段脊椎传到腰5的负重力分为两个分力:一个为向下作用于椎间关节的挤压分力;另一个为向前作用于峡部导致脱位的分力,使骨质结构相对薄弱的峡部容易延长及断裂。本病多因持久反复作用的应力所致,故其实际上是疲劳骨折。当脊柱前屈时,作用于棘突上的抵抗力使关节突峡部下方承受压缩力,而上部则承受牵拉力。与前者相反,腰椎仰伸时,抵抗力作用于下关节突,以致关节突间部承受牵拉力,而上部则承受压缩力(图1)。腰5承受的应力最大,其次是腰4,故临床上发病率以腰5最多,腰4次。

当然,峡部崩裂的产生与峡部的骨质结构、弧度以及承受应力的大小、性质、次数等均相关。如峡部变得相对细长,则可能为峡部崩裂的前兆,此称为椎弓崩裂前征(pre-spondylolisthesis)。胡景铃在测量脊椎斜位片峡部的高度时,发现689例无峡部崩裂者的峡部其平均高度为9.035mm,而患有峡部崩裂的141例患者的峡部平均高度仅6.824mm。因此,峡部变细可能是产生峡部崩裂的内在因素,变细的原因仍可能是先天性原因,当然与后天获得亦直接相关。至于应力的大小及性质等均为重要因素。傅士儒调查发现,运动员中患峡部崩裂者80%无明显的外伤史,说明一次急性外伤并非主要致病原因。运动员的训练年限与发生率成正比,以及男性运动员的发病率高于女性,提示运动可能为致病因素。不同运动项目运动员之间的发生率差异悬殊,从事排球和技巧类运动的运动员的发病率高达50%,长跑则无一发病,跳高与跳远运动员的发病率也较高。可见腰部后伸动作多的运动项目的运动员的发病率高。因此,可以认为腰部后伸动作使峡部遭受的应力最大,此可能为峡部骨折的原因。Lane、Nathan、Newman等明确提出,腰5下关节突和骶l上关节突压迫峡部,易导致峡部崩裂和脊椎滑脱。傅士儒采用腰椎骨标本进行实验,显示只有在腰后伸时,下关节突最易碰触峡部,可以说明疲劳骨折确为其发病的重要原因。

4.退变性因素 人体发育成熟后,各种负荷增加,特别是某些负荷超过常人者,例如强度较大的翻砂工、搬运工、举重运动员及男芭蕾舞演员等,其所承担的重量最后都集中到下腰部,并再由此向双下肢传导。在此状态下,由于腰椎本身的生理前凸,腰4和腰5椎体向前下方倾斜,因此这两个椎节,尤其是第5腰椎的承载力最大。在此节段,由上方传递的压应力分为两个分力,如前所述,一个作用于椎间关节构成挤压分力,另一个则为作用于关节峡部的脱位分力。此时,通过上一椎体的下关节突(尖端),压应力集中至下一椎体的峡部。形成剪力,易使体积较小的椎弓峡部反复遭受此种剪力而磨损,加之该处组织结构较薄弱,因而易引起断裂。本病易发生在劳动强度较大的中年以后。

这种作用于峡部的剪力,其大小与体重、负载力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比关系。在正常情况下,椎间关节起减缓作用,如已退变,尤其是严重狭窄时,则起加剧作用。根据这一机制,位于腰椎下方的第4与第5腰椎的椎弓峡部最易发生崩裂,尤以腰5更为多见。统计材料表明,腰4和腰5椎弓崩裂的发生率占全部病例的90%以上,而腰3以上者罕见。

除前述因素外,在中老年人,由于椎间盘退行性变髓核水分减少,高度降低。弹性减退,以致椎间隙狭窄和椎间韧带松弛。因而易导致腰椎不稳而产生脊椎滑脱。此时峡部可以正常而无崩裂,但其滑脱方向亦与前者不同。其上方脊椎不仅可以向前滑脱,也可向后滑脱,称为反向滑脱(retro-spondylolisthesis)

腰部峡部崩裂和脊椎滑脱的症状

1.一般症状 早期椎弓崩裂和脊椎滑脱者不一定有症状,有不少人系因其他原因拍片时无意发现。但如认真了解,亦可有某些主诉,主要是下腰部酸痛,其程度大多较轻,往往在劳累以后加剧,也可因轻度外伤开始。适当休息或服止痛药以后多有好转,故病史多较长。腰痛初为间歇性,以后则可呈持续性,严重者影响正常生活,休息亦不能缓解。疼痛可同时向尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎间盘突出症,则可表现为坐骨神经痛症状。

腰痛的原因主要是由于峡部崩裂局部的异常活动或纤维组织增生刺激神经末梢所致的根性刺激症状;亦可因刺激脊神经后支的分支,通过前支出现反射痛(窦-椎反射)。若脊椎滑脱严重,可能压迫神经根马尾神经,但相当少见。

2.体征 通常体征不多,单纯峡部崩裂而无滑脱者可无任何异常发现。体检时仅在棘突、棘间或棘突旁略有压痛腰部活动可无限制或略受限.骶尾部及臀部其他检查多无异常客观体征。

伴有脊椎滑脱者可出现腰向前凸、臀向后凸、腹部下垂及腰部变短的特殊外观,此时病椎的棘突后突,而其上方的棘突移向前方,两者不在一个面上。局部可有凹陷感,骶骨后突增加。腰骶棘突间压痛,背伸肌多呈紧张状态。腰部活动均有不同程度受限,下肢运动、感觉功能及腱反射多无异常。

3.根性症状 大多数病例均有根性痛,主要是由于局部椎节松动所致的根性刺激所致,或通过窦-椎神经反射出现假性根性症状;其特点是平卧后即消失或明显减轻。真正由于脊神经受挤压而引起的严重根性受压征在临床上并不十分见,马尾神经受压者更为少见。

腰椎峡部不连与脊椎滑脱的诊断,依靠临床体征X线检查二者相一致,即棘突压痛、推挤痛、椎旁压痛、后伸腰痛的部位,以及下肢神经功能障碍的定位与峡部不连或脊椎滑脱的部位相一致,才能确定腰及腿痛系由峡部不连或腰椎滑脱所致。此外临床还需检查有无其他下腰痛的体征,例如腰椎间盘突出背肌韧带扭伤劳损等。X线片有无其他下腰畸形,需排除其他下腰痛的原因,才能肯定本病的诊断,并且尽可能明确下列有关诊断:

1.滑脱水平的小关节,有无关节炎性改变,如唇样增生、间隙变窄、边缘硬化或间隙宽窄不等。临床有无早起时腰痛、阴雨腰痛等症状。

2.有神经根或马尾神经受压症状者,其受压的确切部位,此常依靠MRI脊髓造影确定。

3.滑脱的程度、骶骨倾斜的程度。

腰部峡部崩裂和脊椎滑脱的诊断

腰部峡部崩裂和脊椎滑脱的检查化验

1.X线片表现 本病的诊断及程度判定主要依据X线平片检查。凡疑诊本病者均应常规拍摄正位、侧位及左、右斜位片。对显示不良者,可重复拍摄,尤其是斜位片常因拍摄角度掌握不当而难以如实将病变反映出来。

(1)正位片:按常规拍摄腰段正位片一般难以显示椎弓崩裂或脊椎滑脱;但在滑脱明显时,可有滑脱椎体的重叠线,又称Brailsford弓形线。同时可以从正位片上观察有无椎间隙退行变及有无其他引起腰痛的因素,有助于临床诊断及鉴别诊断。

(2)侧位片:

①单纯崩裂者:在病节椎弓根后下方处显示一条由后上方斜向前下方的透明裂隙,或是峡部变得细长;先天性因素所致者则出现假关节样外观。

②伴滑脱者:除上述条状透明裂隙较宽(其宽度与滑脱的程度成正比)外,尚可发现其他异常,主要是椎节的移位及松动等,并可加以对比。

A.分度判定:为Meyerding提出,即将下位椎体上缘分为4等分,并根据滑脱的程度不同,分为以下4度(图2)。

Ⅰ°:指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径1/4者。

Ⅱ°:超过1/4,但不超过2/4者。

Ⅲ°:超过2/4,不超过3/4者。

Ⅳ°:超过椎体矢状径3/4以上者。

B.Newman分级判定法:除常用的分度外。Newman提出用脊柱滑脱分级来判定滑脱的程度。如图3所示,将第1骶椎上缘划分10个等分,之后按同等尺寸再在骶骨前方同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所处的位置,例如Ⅰ=3+0,Ⅱ=8+6,Ⅲ=10+10。此种分级法定量较为精确。

C.Garland征:即沿骶骨上关节面前缘画一垂线,正常情况下腰5椎体前下缘应在此线之后1~8mm,如位于此线上或其前方,则为阳性,表明有滑脱。该垂直线又可称为Ullmann线。

D.其他:尚可从测量患节椎体前缘至棘突表面的距离,并与邻节对比来判定真性滑脱或假性滑脱,前者多明显增宽,后者则基本相似。Bosworth则提出椎节滑脱距离除以下椎节上缘矢状径的比值法;此外,亦有人提出依据Meschan夹角度数来判定第5腰椎滑脱程度,但目前均已少用。

(3)斜位片:对本病的判定临床意义最大。当将投照球管倾斜40°~45°拍片时,可获得一幅清晰的椎弓峡部图像。并巧合形成一似哈巴狗样影像(图4)。现将该狗样影像各部所代表的脊椎骨解剖标志列举如下:

狗嘴——代表同侧横突

狗耳——上关节突

眼睛——椎弓根纵断面。

狗颈——椎弓峡部或关节突间部。

身体——同侧椎板。

狗腿——前腿为同侧下关节突,后腿为对侧下关节突。

狗尾——对侧横突。

在椎弓崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,酷似在狗颈上戴了一根项链(圈),此“项链”愈宽,表示间距愈大,椎体滑脱的距离也愈多,甚至出现犹如狗头被“砍断”样外观(图5)。先天性因素所致者,裂隙两端骨质密度增加,表面光滑,多出现典型的假关节征。外伤性因素所致者在早期可显示清晰的骨折线,但在后期亦有部分病例形成假关节样外观。

(4)动力性侧位片:即拍摄侧位腰椎及腰骶椎过伸与过屈状态下平片,观察椎节的稳定性及椎节的松动度

2.CTMRI检查及脊髓造影 此类检查一般并不需要,依据前述的正、侧、斜位X线平片已可以确诊。但在必须与其他疾病鉴别诊断或合并有神经症状者,仍是必不可少的诊断方法。

腰部峡部崩裂和脊椎滑脱的并发症

严重的峡部崩裂可并发脊椎滑脱症,压迫神经根马尾神经。

腰部峡部崩裂和脊椎滑脱的预防和治疗方法

(一)治疗

并不是每一个腰椎峡部裂或脊椎滑脱患者都需要治疗,有相当一部分峡部裂及Ⅰ度脊椎滑脱患者并无症状,不需要治疗。

虽于X线片出现,但很多人并无症状,有腰痛者多为运动员,可行非手术治疗,包括限制活动,局部治疗,有的可用腰围支具背心治疗。

1.儿童和青少年腰椎峡部裂 关于青少年腰峡部裂的手术治疗,经非手术治疗不缓解者,Ivanic等报道用Morscher设计的钩螺钉治疗,获得较好效果,成人腰椎峡部裂可用Buck螺钉及其改良方法治疗。在青少年腰椎板还未发育完成时钻入螺钉,有时可发生骨折或者多次打孔致螺钉松,故Marscher设计用Harrington椎板钩加上1个螺钉,固定峡部,先将峡部纤维组织清除出骨创面植入碎骨,螺钉自上关节突基底进入,先打好孔,再进入松质骨螺钉,方向是向上与椎体软骨板成40°角,向外斜,两侧钉间成20°角,至上关节突内,勿出骨外,然后拧紧钉尾之螺帽,使峡部挤紧,由于螺钉在骨内,一般无损伤神经之虞(图6)。

笔者认为未成年峡部裂患者的手术适应证为:非手术治疗不愈,峡部裂隙较大,峡部裂伴有该椎不稳定,进行性加重者。

2.成人峡部裂

(1)非手术治疗:对峡部裂引起的下腰痛,其压痛点在棘间韧带、峡部或椎旁肌者,可行痛点普鲁卡因封闭或腰部物理治疗。对新鲜峡部骨折及儿童患者疑为疲劳骨折者,可用石膏背心或支具固定治疗,固定12周。

(2)手术治疗:对腰痛症状持续,或反复发作非手术治疗无效,患者为青年及中年均可行手术治疗,伴有椎间盘突出者,同时摘除突出的椎间盘髓核。

以往对峡部不连多行包括患椎在内的上下3个脊椎的融合术。例如Hibbs椎板植骨融合术,由于游离椎弓的异常活动,植骨融合率较低,甚至可有50%不愈合。现多放弃此类治疗方法,而改用局部治疗使峡部不连愈合的方法。主要是局部植骨治疗,适用于峡部裂和Ⅰ度滑脱。

①峡部不连局部植骨术:本椎椎板横突植骨术:笔者自1958年对腰椎峡部不连患者,施行峡部不连处局部植骨,即切除峡部不连处纤维骨痂后,做本椎的横突跨过峡部裂隙至椎板的植骨术,不融合关节。35个峡部不连中,峡部愈合率为94%。经过平均7年的随诊,腰痛缓解率为70%。在随诊达21年的6例中,有5例腰痛消失,正常活动。

峡部局部植骨术适用于单纯峡部不连症或Ⅰ度以内之脊椎滑脱症,不伴有小关节骨关节炎及压迫神经根者。峡部活动引起反射痛,放射至臀部或股后者,如经脊髓造影MRI无神经根受压表现,做椎板横突植骨术峡部愈合后,反射痛可以消失。伴有椎间盘突出者,可同时行开窗法摘除突出的椎间盘。

手术操作:局部或硬膜外麻醉。患者俯卧,下腰正中切口或L形切口,转向一侧髂后上棘,分开椎旁肌显露出患椎的椎板、峡部及上关节突。以Kocher钳夹住患椎游离椎弓,向头尾端摇动,可以看到游离椎弓及峡部的异常活动,峡部常有些纤维骨痂,有的可见游离小骨块,将纤维组织切除,使峡部骨端露出新创面,在上关节突外侧与横突根部之间常有一副突,用骨凿将副突连同其外面软组织一并凿下,至横突根部沿其后面向外推开软组织,使之成小袋,刮除横突根部骨膜,而不使横突上下软组织分开,以便保持植骨于横突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面,待接受植骨。

在L形切口的短脚或另行切口,显露髂后上棘,凿取宽O.8cm、长2.5cm。厚O.2cm的骨松质5片及碎骨数块,将植骨块分为两份,每1份有骨片2块半及碎骨2或3块。植骨时先将碎骨植于峡部裂隙中填满,再将半片骨植于横突根部,使其与椎板平面接近,然后将骨片植于横突跨过峡部至椎板,每侧2片松质骨椎旁软组织复回原位,不需内固定缝合切口,置负压引流48h(图7)。10天后拆线,打石膏下腰围,卧床8周后带石膏起床,4个月后除去并摄X线片检查,X线片显示峡部裂近于消失的时间,大约为8个月。

②Buck峡部螺丝钉固定并植骨术:于切除峡部纤维组织后,自下关节突向上向外经过峡部至本椎上关节突,拧入1枚螺丝钉,使峡部固定并于峡部植骨。6例中5例峡部连接,但1例螺丝太长,出现神经根症状,取出螺丝钉后症状消失。另1例螺丝钉脱落,手术取出。峡部末愈合。

③张力带固定局部植骨术:成茂华、唐天驷等先用Buck法治疗14例,腰4有 9例,腰5有5例,有Ⅰ度滑脱者12例,无滑脱2例,结果优10例、良3例、差1例。他们又用1mm钢丝,分别套绕峡部裂椎的两侧横突根部.交叉在棘突下打结。峡部清理后局部植骨,治疗18例,腰4、腰5各9例,17例有Ⅰ度滑脱,1例无滑脱,结果优16例、良1例、差1例,行生物学测验,张力带钢丝与峡部螺丝钉相等。

④改良植骨术:贾连顺、戴力扬等改进植骨方法,将峡部裂处纤维骨痂组织清理除去后,凿出新创面,峡部裂隙约3~7mm宽,最大为11mm,关节突背面和椎板做出粗糙面,从后取骨,修剪成适合形状,植于峡部裂隙中,两侧部盖在关节突和椎板上。

⑤峡部植骨,螺钉与张力带相结合固定:谭军等则将峡部植骨拉力螺钉与张力带固定相结合治疗青少年腰椎峡部裂,方法是将峡部裂处纤维组织切除做出新创面,植入髂骨块,置入螺钉是在病椎椎板下缘距棘突外侧缘线约8.0mm处,以尖嘴钳咬去少许骨皮质,由此钉点向外上约30°角方向,在导钻引导下,用2.5mm钻头钻入,直视下经峡部尾端,植骨块和峡部头端,最终穿透椎弓根与椎体交界处的外上方皮质骨,测出螺丝长度,一般为40.0~45.0mm,丝攻,拧入直径3.5mm钛质拉力螺钉,若采用皮质骨螺钉,则用3.5mm钻头扩孔形成加压滑动孔,置入相应螺钉,需注意在钻孔与置入螺钉时。需调整体位,即显露病变,钻孔时,在腰椎前屈位,较易操作,可利用手术台腰桥,而当置入螺钉拧紧时,则需相反使腰部后伸,使峡部靠近并固定于腰生理前突位,将峡部拉紧,再将小骨条植于峡部表面,用止血纱布固定,最后用胸骨缝线,环绕横突基底部后,再环绕螺钉尾部收紧打结(图8)。

3.脊椎滑脱

(1)儿童期腰椎滑脱:通常发生于腰5~1处,为典型的Ⅱ度,且常引起背痛(不稳定),畸形步态改变(“骨盆摇摆”和腘绳肌痉挛),虽然本病症状可发生于人生的各个时期,但筛选研究显示滑脱最常发生于5~8岁儿童和青少年中,在过伸活动中发病。爱斯基摩人发病率甚高(>50%)。严重的滑脱可伴有根性症状(腰5)及腰骶关节的后凸伴有或不伴有可触及的棘突台阶感和圆形的臀部。脊椎滑脱可伴有隐性脊柱裂胸椎后凸及Scheucrmann病。

①轻度滑脱:<50%,为明确脊椎峡部裂或轻度脊椎滑脱的诊断,常需行骨扫描或X线断层照相,通常非手术治疗(支具和锻炼)是有效的,具有Ⅰ度滑脱的青少年患者,一旦症状消失,可恢复正常的活动。对那些不伴有症状的Ⅱ度滑脱病例,应限制其活动,如体操。本病渐进加重者少见,但危险因素包括年轻发病,女性,>10°的腰骶滑脱角(在侧位X线片上看该角由骶骨上缘与腰5椎体下缘平行线的交点构成),严重的滑脱、上面半球状或严重倾斜的骶骨(与垂直线成角>30°)。因此,Ⅰ度滑脱的病人或先天性脊椎滑脱有使滑脱加重的危险,并且由于神经弓是完整的可引起马尾神经功能障碍外科手术治疗为腰5骶1后外侧融合,适用于轻度滑脱或渐进性滑脱者,也适用于经非术治疗无效的顽固性疼痛的病例。Wiltsc的椎旁入路至腰椎横突和骶骨翼的后外侧融合已常被应用。在儿童轻度滑脱的病例中。腰5脊神经根受累是很少见的,一旦发生则需行减压手术。并利用一枚Lag螺钉(Buck)植骨加张力带钢丝固定(Bradford)或本椎椎板横突植骨术(胥少汀)的手术方法来治疗峡部裂。适于滑脱少于25%以及腰4或腰4以上部位峡部裂的年轻病例。

②Ⅲ度和Ⅳ度的脊椎滑脱及脊椎前移(spondyloptosis Ⅴ度):更易引起神经性症状。对滑脱超过50%的儿童建议予以预防性融合,常需在局部腰4~骶1处行双侧后外侧融合,不用内固定。对持续性无力的患者需行神经根探查术。脊柱滑脱的复位,有20%~30%腰5神经根损伤的发生率,其可慎重地应用于有不能接受的严重畸形的病例,或对严重腰5后凸畸形使腰4至骶骨后力融合的骨块承受张力而难以矫正后凸畸形的病例。在手术中和术后几天中,应行闭合性神经监测以监测术后的神经病变。仅后方减压、腓骨椎间融合和不复位的后外侧融合具有良好的远期疗效(Bohlman)。“脊椎滑脱危象”是指患者具有严重的滑脱、加重的疼痛和腘绳肌腱紧张,此种病例应行复位及固定。吉尔(Gill)的手术方法,切除游离的椎弓,在儿童中为禁忌证且在成人中也很少应用。

(2)成人脊椎滑脱:腰椎峡部裂脊椎滑脱者,并不是皆有症状,对有症状者,应先行非手术治疗,包括休息,腰围或支具等至少3个月,不能缓解者,才考虑手术治疗。手术适应证:①Ⅰ度以上腰椎滑脱,非手术治疗不愈者。②进行性滑脱或Ⅱ度以上滑脱。③腰椎滑脱并有神经根或马尾压迫症状者。

术前检查,除临床体征检查外,应摄腰椎前屈后伸侧位片,观察滑脱椎体的稳定性,椎体位移>3mm者,为不稳定,最好行MRI检查,观察神经根和马尾有无受压,有无椎间盘突出或间盘退变。

Dai等以MRI检查73例腰椎峡部裂并有腰椎间盘突出的患者,MRI观察椎间盘退变程度,发现峡部裂上方椎间盘的改变与对照组没有区别,而峡部裂下方椎间盘退变与患者年龄的症状的时期有关,与临床症状和滑脱程度不相关,该作者建议,峡部裂下方椎间盘明显退变者应予融合。

手术包括:①对马尾或神经根压迫的解除,应探查峡部纤维骨痂增生有无压迫或切除椎弓彻底减压;②滑脱复位,切除其下椎间盘使复位较易,不切除椎间盘,亦可使Ⅱ度脱位复位;③融合,椎体间植骨融合或横突间(后侧方)植骨融合。

①减压,复位内固定,椎体间植骨融合术:对Ⅱ度及以上滑脱适用此方法,俯卧位:A.先将峡部游离椎弓切除,探查神经根,去除峡部的纤维增生组织,使马尾及神经根完全减压;B.然后安置RF-Ⅱ型或其他椎弓根螺钉,以腰5峡部裂脊椎滑脱为例,提拉螺钉安置于腰5两侧椎弓根,角度螺钉安置于骶1双侧块椎弓根内,视脱位程度,安置不同角度,安置连接杆后进行复位,达到完全复位后,松开一侧固定杆;C.进行椎间植骨,从该侧牵开硬膜及神经根,凿除上下椎体的软骨板,露出骨创面,进行植骨,可取后髂3面皮质骨块,亦可用切下的游离椎弓的棘突及下关节突修剪后植入,最好植入并排两块骨,亦可先用BAK或TFC等椎间融合器,植骨于上下椎体的前后径中间,此时再安上RFⅡ型此侧连接杆,调整固定后,缝合切口,置引流(图9)。

术后卧床,用椎间融合器者,可早日起床,用腰围保护,至植骨融合,使用植骨块者应卧床6~8周,然后带腰围起床。

减压、复位固定、椎间植骨方法,现在应用较多,认为是较好的选择,但也引起一些争论的问题。

A.减压:切除游离的椎弓,其优点是减压彻底,视野清楚,对神经根减压较好,也有利于椎体间植骨的操作空间,缺点是硬膜后及两侧均暴露,为瘢痕所包围。如拟行后侧方植骨,则缺少关节突作为骨床,因此应根据各例具体情况,CT、MRI横切可显示峡部纤维增生与神经根的关系,可做参考。

B.复位:对滑脱腰椎复位,恢复腰骶椎序列,有益于脊柱功能,复位后椎体间接触面积增大,有利于植骨融合。但笔者也观察到少数病例术中神经根减压已彻底,但复位术后又出现神经根牵拉症状,大多在1~2个月间症状消失。此乃因腰椎向前滑脱日久,当复位后有可能牵拉在前面的神经根,出现牵拉症状。对此,在术中,于复位后探查一下神经根,有无紧张,如紧张,可将复位稍稍退回一点,在笔者不全复位的病例中,无神经根牵拉症状出现。

C.椎间植骨:椎间植骨在脊椎的运动轴线中生物力学合理,融合的效果较好。特别是加了内固定之后,融合率较高,是否需用Cage,则认识不同,Cage的好处是对椎体之间撑住,术后立刻稳定,有利于早起床活动,也节省植骨量,但有时不能置入2个Cage,而1个Cage在椎体间斜放,也是公认的方法,则其融合面积较小,而植骨块植入,面积较大,量较多,融合后效果好。

②减压、复位或不复位后侧方植骨:一般行椎板切除减压,探查神经根,用RF-Ⅱ型复位器,有利于稳定。行后侧植骨,最好包括关节突关节与脱位椎和下位椎的横突,由于复位器的位置,覆盖关节突植骨困难,可行关节突间融合,加横突植骨,取后髂长块植骨,盖于上下横突上,最好以螺丝固定,双侧同样植骨。单侧横突植骨,虽已融合,但有时未能限制住对侧活动(图10)。

③前路手术:前路椎间植骨融合术:硬膜外麻醉或全麻,患者仰卧,双髋膝各屈曲30°。腹直肌外缘直切口,在该肌外缘直切开腹外与腹内斜肌腱膜腹横筋膜腹膜外分离,自侧方推开腹膜,显露椎体前大血管,对腰5~骶1间滑椎,显露骶骨岬及腰5椎体前面,对腰4、5间滑椎,自腹主动脉及髂总血管左侧显露腰4、5椎体,确认推开大血管后,以斯氏针打入椎体,作为牵开软组织的固定牵开器,完成显露。

切除椎间盘:将前面或前左侧面椎间盘切除,并由此将髓核及大部椎间盘切除,包括上下椎体的软骨板,向后面可切除后纵韧带显出硬膜或保留后纵韧带,侧方保留椎间盘的周边部分,上下椎体做出骨粗面或一骨槽以接纳植骨。丁寿勇等用环锯及凿除去骨,并用环锯取骨植入。

用适当器械如金属方棍或圆柱,持续向后压脱位椎体,5~10min可使脱位大部或部分复位,于髂骨结节处取适当大小骨块,植于两椎体间,无内固定或脊椎前固定器在向后压迫脱位椎复位条件下,进行固定,或斜行植入Cage,缝合切口(图11)。术后卧床8周,打石膏腰围起床,再固定8周,滑椎间隙于切除椎间盘后更不稳定,虽有内固定,术后早期站立,脊椎向前滑移的应力不小,可致内固定失败。卧床则无滑椎的应力因素,有利于保持复位,待8周植骨初步融合时,再起床活动。前路手术的并发症为损伤骶前神经丛,发生反流射精

(二)预后

周围神经麻痹的腰椎椎弓崩裂,其治疗效果都比较满意。

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