肺真菌病

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肺深部真菌感染往往由于吸入各真菌孢子的尘土,其发病率由于广谱抗生素、抗代谢细胞毒性药物、免疫抑制剂,以及激素的经常应用,有明显增加.

目录

肺真菌病的病因

(一)发病原因

肺真菌病感染途径有三:①内源性:如放线菌及念珠菌存在于正常人口腔上呼吸道内,如口腔卫生差,机体抵抗力低,能侵入肺部引起感染;②外源性:吸入带有真菌孢子的粉尘而感染,如卡氏菌病、曲霉菌病和隐球菌病;③继发性:在体内其他部位的真菌病经血行或淋巴系统播散至肺部,膈下的病变也可直接蔓延至肺部,如放线菌病

(二)发病机制

真菌广泛存在于大自然中,孢子随尘土飞扬,易吸入呼吸道,呼吸道正常时也有真菌存在,所以取痰或分泌物做涂片或培养,查到的真菌未必是致病菌。病人在同时或先后常夹杂细菌病毒等感染,临床表现复杂,易误诊或漏诊,实际工作中常是根据具有“机会感染”因素:长期大量使用广谱抗生素免疫抑制剂、抗癌药等,在其他诊断不能完全说明病人的情况时才想到真菌感染。真菌侵入肺后产生炎症改变,基本病理变化是凝固性坏死细胞浸润化脓,慢性感染,有肺纤维化肉芽肿形成。

肺真菌病的症状

肺真菌病的常见类型:

1.肺放线菌病 放线菌病为主要由以色列放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿病变。以色列放线菌为厌氧的丝状菌,菌丝集结成1~2mm大小呈黄白色的所谓“硫磺”颗粒,此为本病的特点,颗粒出现在脓液、痰或瘘管壁的组织中,为诊断本病的可靠根据。长期以来放线菌归入真菌病内,因本菌具有细菌特点,用青霉素治疗敏感,也可列入细菌病中。本病分布遍及世界各地,农民中多见。以色列放线菌寄生于正常人的口腔黏膜龋齿周围、扁桃体隐窝结肠等处而不发病,如口腔卫生不良,或当外伤拔牙,口腔细菌病毒感染时,可继发放线菌感染,并蔓延至面部、颈部,形成瘘管。肺部感染是吸入口腔污染物所致。肺部放线菌病不多见,约占15%;面部颈部病变占50%以上,在颌颈处出现肿块,继而形成脓肿,穿破成为窦道;腹部放线菌病约占25%,常在回盲部形成肿块。放线菌可引起支气管肺炎肉芽肿结缔组织增生,形成脓肿及软化病灶,或瘢痕纤维化肿块。如侵及胸膜,有胸腔渗液或脓胸,侵犯胸壁可形成胸壁脓肿和瘘管。

肺放线菌病起病缓慢,早期症状不明显,可呈现低热咳嗽胸痛,有少量黏液痰,似一般支气管肺炎。形成肺脓肿时,有高热咳脓痰、痰带血或咯血。有胸膜炎或脓胸时,胸穿有液体或脓液,侵入胸壁的,局部出现硬块、有压痛,穿破后形成持久不愈的窦道,周围组织坚硬,色素加深。 胸部X线表现无特异性,有片状结节状炎性浸润肺实变。有肉芽形成的呈现块影,甚至有空洞形成。胸壁受侵时能见到肋骨破坏。肺放线菌病不多见,诊断主要依靠痰或脓液中找到硫磺颗粒,厌氧菌培养和病变组织病理检查发现放线菌明确诊断。

2.肺曲霉菌病 曲菌广泛分布于自然界、土壤、植物、空气中,正常人呼吸道皮肤外耳道等处也可找到曲菌,一般不致病。致病菌绝大部分为烟熏色曲霉菌,少数为黑色、白色和小巢形曲霉菌。本病多继发于支气管囊肿支气管扩张尘肺结节病和肺脓肿等病。发病与职业有关,如家禽饲养、酿酒等工作。临床上曲霉菌感染有3种类型:①变态反应型:如曲霉菌支气管肺炎等,过敏体质者吸入大量孢子后,数小时内出现哮喘、低热、咳嗽有痰等。胸部X线检查显示游走性浸润。脱离接触后症状在3~10天后自行消退。用激素治疗肺部病变迅速消失,再接触可再发生。反复发作后晚期可致肺纤维化、支气管扩张、肺气肿等。②败血症型:表现为坏死性支气管肺炎、出血性梗死、脓肿形成及血行播散等,多见于长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂器官移植的病人,如肿瘤白血病的晚期患者,预后严重。③寄生型:即曲菌球,为继发性病变,存在于陈旧性结核性空洞、支气管扩张的囊腔、液体排出后的囊肿肺切除术支气管残端的盲端内,近年报道增多,可能与广泛应用广谱抗生素、检查切除标本较细致有关。菌球系菌丝形成的圆形团块,病变局限,发展缓慢,可存在数年。症状有咳嗽、咯血、胸痛、低热等,但多与原发病不易区别。咯血量可能很大,而少量的咯血可能长期持续存在,甚至使病人一直卧床不敢活动。咯血原因不明,有人认为有真菌感染的囊腔内壁肉芽有丰富的血管,菌球又是活动的,摩擦易致出血真菌球的X线检查有特征,囊腔内能见到半月形透亮区,随体位而改变,一直保持在摄片时体位的最高处。

3.肺诺卡菌感染 诺卡菌病是星形诺卡菌引起的肺部慢性感染。诺卡菌是革兰染色阳性,需氧性丝状细菌、菌丝可缠绕成团,形成类似放线菌的颗粒。这类细菌广泛分布于自然界及家畜中,呈寄生性,偶也存在于健康人体。痰或经纤支镜刷片检查如发现此类细菌,须判明其是否为寄生性,如在胸腔心包腔内或切除标本中有此细菌存在,应诊断为诺卡菌感染。 诺卡菌原发于肺,病理改变是化脓性感染、脓肿、肉芽肿等。恶性肿瘤、器官移植、长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药物致身体的免疫功能失调,抵抗力低下时,诺卡菌可成为条件致病菌,产生肺弥漫性炎症浸润,肺叶实变,组织坏死,出现许多小脓肿,并可侵犯胸膜产生脓胸。肺诺卡菌病临床表现肺结核,放线菌病类似,易侵犯胸壁,形成脓肿,窦道及瘘管,脓液和渗出物中有硫磺颗粒。有咳嗽、咯血、发热盗汗不适、消瘦等表现。X线检查胸部有肺炎性浸润,出现片状或结节状阴影,可形成空洞,须与肺炎、脓肿、结核肺癌等病鉴别。

真菌病的诊断相当困难,因真菌病多为继发感染,临床上的症状及体征常为原发病的表现。取痰或分泌物做涂片或培养,查到的真菌未必是致病菌。病人在同时或先后常夹杂细菌病毒等感染,临床表现复杂,易误诊或漏诊。须结合临床有关材料,主要是具有“机会感染”因素的病人,如长期大量使用广谱抗生素、免疫抑制剂、抗癌药等。痰、胸腔积液、脓中找到真菌孢子和(或)菌丝,及抗原皮肤试验,血清学检查有助于证实诊断。

肺真菌病的诊断

肺真菌病的检查化验

肺真菌病肺部X线改变有以下几种:

肺炎型:病灶发展快,呈现大片致密阴影。

支气管肺炎型:治支气管分布的小片阴影或肺纹理明显增加,慢性病例有纤维化肺气肿

肺脓肿型:由肺炎型演变或合并感染脓肿,内可有透亮区或液平面。

炎症肿块型:炎症肿块有纤维包膜包围,密度均匀,病程慢。

⑤混合型:曲菌球由曲菌丝和纤维黏液混合构成,寄生在肺内囊性病变中,如结核、囊性支扩等,菌球与囊腔间有气体存在,呈现一弯形空隙,有时还能随体位而转动,立位、平卧及侧卧位片上均可见到上方存在的空气影,这类患者常有咯血,是惟一X线改变有明显特点的真菌病

胸膜炎型:胸膜肥厚或有胸腔积液

肺真菌病的鉴别诊断

肺真菌病临床及X线表现无特异性,易与肺常见疾病,如结核肺炎纤维化慢性支气管炎等相混淆。

肺真菌病的西医治疗

(一)治疗

肺真菌病的治疗包括抗生素药物的应用、去除诱发因素、提高全身抵抗力等,需要手术的不多。

1.肺放线菌病 青霉素治疗本病有效,早期确诊治疗适当的可以痊愈。因病变区有纤维瘢痕组织,血供差,需长期治疗(疗程1~3个月,甚至更长至病灶痊愈),大量药物(青霉素每天600万~2000万U)。此外可合用磺胺类药及碘化钾链霉素氯霉素也有效。 放线菌感染已造成组织破坏,形成脓肿的需手术治疗,包括胸壁脓肿引流脓胸引流,窦道肋骨切除等,手术前后均需给大量青霉素治疗。

2.肺曲霉球病 须用两性霉菌B与氟胞嘧啶联合治疗。曲菌球是否手术要全面考虑原发病变的情况,如已有咯血,必须切除。术间要注意胸腔曲霉菌污染及经支气管播散问题。近年来常用支气管动脉栓塞术控制曲霉菌球大咯血,疗效较好,但与其他病种大咯血的栓塞治疗比较,曲霉菌球的大咯血复发率较高。血止后如患者全身及肺部情况允许手术的,仍以肺切除为佳。

3.肺诺卡菌病 治疗上磺胺嘧啶为首选药物,视病情轻重给4~9g/d,使药物血浓度达到0.1~0.15mg/L。给药量需足够,疗程6~12个月,1个月后如病情好转可适当减少药量。复方磺胺甲基异噁唑、四环素多西环素(强力霉素)、红霉素庆大霉素等也有效。磺胺类与氨苄西林(氨苄青霉素)有协同作用。局限性病变及有脓肿形成而药物治疗效果不佳的,可行肺切除及引流。

(二)预后

肺真菌病预后较好。

肺真菌病的护理

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