老年人外科问题

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老年人外科问题(surgical problems in the elderly),随着老年人口的增长,需要外科治疗的老年人必然增多。外科诊治决策过程中,仅仅由于老龄而引起的争论也很多。外科医生往往相信老龄本身就会增加手术危险,因此对应该手术治疗的老年人过于谨慎而放弃手术。因对老龄所特有的危险认识与估计不足,未作好充分准备即进行手术结果归于失败的事例也时有发生。因此,掌握有关老年外科的知识,将对老年人的外科治疗决策提供帮助。

流行学研究结果表明:随年龄增长而发病率迅速增加的恶性肿瘤有:食管癌胃癌结肠癌胰腺癌肺癌前列腺癌乳腺癌宫颈癌等。国内外统计资料表明,1970年代以来恶性肿瘤的发病率和死亡率显著增加的原因中,与人类平均寿命延长、老年人口比例增加有密切关系。因此,研究与认识老年外科中的一些特殊问题又具有普遍的意义。

目录

老年外科的特点

有以下特点:

①  由于老龄带来的代谢与营养状况的改变,老年人人体构成成分发生较明显的变化。人体内总水量减少。体重中瘦体组织群所占比例下降。老龄人群营养不良的发病率显著高于中青年人群,可达老年人群的60%。上述特点决定了老年患者对创伤饥饿感染过程的耐受与代偿能力均有一定程度的减弱。

②  老年人血液中邻-苯二酚胺、肾素甲状腺素胰岛素水平均较非老龄人群为低。上述改变削弱了机体对创伤应激反应的能力,削弱了代谢适应性反应能力,使老年患者机体处于相对不稳定状态,较易因创伤、手术、失血等导致代谢与循环的失调。

③  老年患者伴随疾患较多。因一种外科疾病需要手术治疗的老年患者可同时伴有多个系统器官的疾患,常见者如糖尿病冠心病高血压病、慢性气道阻塞肺病变、动脉硬化性脑病前列腺肥大等,手术后这些疾病可加重,甚至致死。

④  老年人外科疾患的临床表现也有其特点,这对诊断与治疗决策均有重大影响,若不认识这些特殊性,可造成诊治错误。老年患者机体反应性较迟钝,症状与疾病进程常不一致,临床症状常不典型,如溃疡病穿孔,或阑尾炎胆囊炎已发生坏疽、穿孔却可无明显的反跳痛腹肌紧张等临床症状。高龄患者对感染、炎症的限局化能力差,器官功能恢复较缓慢,创伤修复过程需时较长。这些特点对某些外科疾病的治疗决策及手术前后处理均有重要影响。

⑤  随着年龄的增长,人体免疫功能也逐渐下降。创伤修复中,结缔组织增生的能力与速度也随年龄增长而减弱与缓慢。营养不良所致的肌力减弱、肺活量减少,咳嗽无力等皆成为手术后各系统多种并发症(如感染、切口愈合不良、伤口哆开及肺部并发症等)发生的前提。因此手术方法与时机选择上应当有别于青壮年,手术与麻醉时间应尽可能地偏短,手术不宜过大。有些需要手术治疗的疾病,如胆囊炎、胆石症、应尽量避免在急性发作时行急诊手术。老年患者急症手术死亡率比择期手术高出2~4倍。

老年患者手术危险程度的判断

为使老年患者安全接受手术治疗,应于手术前根据患者的精神、体力、营养状况以及重要脏器功能检查结果预测其手术危险程度,以便恰当地进行术前准备,选择适宜的麻醉和手术治疗方案。克雷默按下列标准将老年患者分为三类:①正常组。发病前无其他疾病,器官功能均正常,精力与体力均处于良好状态。②较差组。患者已有明显的“老弱”现象,如:体重减轻消瘦反应迟钝,但主要器官功能尚处于代偿状态,适应能力明显下降。③严重组。发病前已有明显的伴随疾患,如:糖尿病、高血压病、冠心病等,适应与储备能力明显不足。对正常组患者可以施行较大的或癌症根治手术,对后两组患者则必须行全面检查,对重要脏器进行一一评价,在术前做到最大限度的改善,尽力恢复与维持内环境稳态,在不影响疗效的原则下施行较简捷的手术。

老年患者的术前准备

必须加倍重视术前的全身检查,尤其是循环器官功能,肺功能,肝、肾功能血糖动脉血气分析,心电图等检查。

老年患者中,约2/3已有肺部疾患,主要是老年慢性支气管炎。这对麻醉选择与术后护理至关重要。肺功能检查最大通气量低于85%或虽高于85%但有临床症状或出现紫绀者,或动脉血气分析PaO2低于60mmHg或PaCO2高于45mmHg者,均有较高的术后并发症发病率和死亡率。应劝说其戒烟,减少分泌,选择性手术应安排在呼吸道感染发病少的季节,并在感染控制后进行。

心血管疾患也是老年人群中最常见的疾病。要充分估计循环系统储备功能的减弱状况。单纯高血压病虽不能构成并发症,但术中、术后有发生脑出血心肌梗塞的危险。术前与术中均应设法避免过大的血压波动。有频发心绞痛史的患者行选择性手术前应进行内科治疗以控制发作。已有心肌梗塞病史者,6个月内不宜行选择性手术。心功能代偿不全者或心律失常患者,均应于术前控制心衰,并使之洋地黄化。

老年人的肾功能可能储备很低。麻醉与手术中任何原因所致的失水血容量丧失,均可导致休克,从而引起肾功能不全,因此,术前对电解质、血红蛋白血细胞压积的检查以及肾功能试验是必要的。

老年患者的麻醉

老年人的麻醉问题在于安全界限狭窄:循环和呼吸系统极易引起显著变化;麻醉后并发症增多;循环系统的衰老可使麻醉时心搏出量或周围阻力突然丧失,血压急剧下降;可出现心律失常特别是严重的传导阻滞,于诱导气管插管时一过性血压上升也会带来意外。老年人术前宜使用轻量的麻醉前用药,以免导致呼吸循环抑制。绝大多数老年人对麻醉药耐受量低。对全身麻醉和长时间麻醉耐受力低下。安定用作老年人的全麻诱导剂是比较安全的。氟芬合剂静脉注射,辅以吸入麻醉肌松药是老年病人和衰弱病人的安全麻醉方法。但老年人使用肌松药物宜小量,以能维持手术进行为度,以免自主呼吸长时间不恢复。

因老年人椎间隙变窄,韧带钙化穿刺硬脊膜外腔时常遇困难。老年人的硬脊膜外腔狭小,同样容量的药物常引起高平面麻醉,故其硬膜外麻醉药的用量,仅是年轻人的1/3~1/2。随年龄增长,药量应逐渐减少。因硬膜外麻醉,术中可保持清醒,应激反应较轻,术后并发症少,恢复较快,较实用于老年人的腹部下肢手术。对老年人行腰麻时因麻醉平面不易控制,引起的血压波动较大,故腰麻很少用于老年患者。

老年人麻醉与术中易发生许多心血管和呼吸系统的变化与并发症,如血压不稳定、心律失常及心跳骤停支气管痉挛呕吐与误吸等。术中严密监测是防止各项意外的重要环节,它也关系着术后平顺的恢复。麻醉中除监测通气量外,应行血气分析,术中发生低氧血症二氧化碳蓄积,必将延迟麻醉后的苏醒。

老年患者的术后治疗与并发症防治

老年患者宜少给镇静药以免引起脑部血供不足。鼓励老年患者用力咳嗽,防止肺部感染。必要时还可作蒸汽吸入。为防止老年多见的术后下肢静脉血栓形成栓塞,宜用脚高位,多做主动或被动的下肢屈伸活动,在病情许可时,鼓励老年患者早日起床活动。

老年患者术后较易发生尿潴留,有的男性患者还伴不同程度的前列腺肥大,若术后6~8小时仍不能自行排尿,应行留置导尿,1~2日后拔除。

老年患者术后常见切口感染和切口裂开。常见于拆线后或二周后,应在充分麻醉下再作全层间断缝合,并应加用减张缝合

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