纯红细胞再生障碍

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纯红细胞再生障碍贫血(pure red-cell anemia,PRCA)是指因骨髓中红系细胞显著减少或缺如所致的一种贫血。

目录

纯红细胞再生障碍的病因

(一)发病原因

1.胸腺瘤 约50%患者合并胸腺瘤,大多为良性。

2.感染传染性单核细胞增多症腮腺炎呼吸道感染病毒性肝炎支原体肺炎等。

3.自身免疫病系统性红斑狼疮类风湿性关节炎等、成人Stii病、甲亢

4.肿瘤疾病恶性淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病慢性粒细胞白血病血管免疫母细胞淋巴结病、胆管癌甲状腺癌乳腺癌支气管肺癌等。

5.药物因素 某些药物如氯霉素异烟肼、硫性嘌呤、苯妥英钠对乙酰氨基酚(扑热息痛)、可诱发PRCA,多数属于急性过程,停药大多病例可完全恢复。

(二)发病机制

发病多数与免疫因素有关,目前认为的发病机制:①体液免疫异常:部分患者血浆IgG红细胞系具有选择性的抑制活性;②细胞免疫异常:部分患者CD4+/CD8+比例下降或倒置,存在T淋巴细胞介导的红细胞系免疫损伤;③某些药物对红系祖细胞具有直接毒性作用;④病毒诱发所致,如B19微小病毒感染可以诱导红系祖细胞产生凋亡而发病。

1.免疫介导性PRCA

(1)体液免疫介导性PRCA:早期研究证明,将PRCA患者血浆注入实验动物体内后能抑制骨髓红系造血,进一步研究表明PRCA患者血浆抑制活性来源于其IgG组分(PRCA-IgG),PRCA-IgG体外表现出抑制自身及正常红系祖细胞(BFU-E及CFU-E)生长活性,且呈浓度依赖性,但对自身及正常粒-单系祖细胞(CFU-GM)生长无明显影响,缓解期患者PRCA-IgG浓度明显降低或消失。PRCA-IgG造血抑制活性确切机制尚未明了。已知PRCA-IgG并不干扰患者体内残余BFU-E及CFU-E对红细胞生成素(EPO)的反应性;此外,PRCA-IgG对59Fe标记的自身及正常BFU-E及CFU-E缺乏直接细胞毒性作用。仅少数患者PRCA-IgG能直接损伤其自身CFU-E,这一效应表现为补体依赖性及非补体依赖性。个别患者体内存在抗EPO抗体,目前尚未发现PRCA患者体内存在抗EPO受体(EPOR)抗体。由于PRCA患者体内BFU-E、CFU-E及形态学上可辨认红系细胞呈严重不均一性减少,因此PRCA-IgG抑制活性表现出高度可变性,可能作用于红系造血不同发育阶段细胞,且多数情况下需要补体参与。目前对PRCA-IgG抑制活性的靶抗原并不清楚,推测可能为EPOR。

(2)T淋巴细胞介导性PRCA:基于相当比例患者体内缺乏PRCA-IgG抑制活性,加之PRCA与胸腺瘤及慢性淋巴细胞白血病(CLL)关系密切,且临床上胸腺切除术及抗T淋巴细免疫抑制剂治疗PRCA的有效性,故不少学者认为PRCA主要病理机制为T淋巴细胞介导的BFU-E及CFU-E免疫损伤,上述患者体内T及NK细胞数量明显增高,去除T或NK细胞后骨髓BFU-E及CFU-E数量呈进行性上升,并可恢复正常水平。体外T细胞对正常及自身BFU-E及CFU-E均表现出明显抑制效应。

2.药物相关性PRCA 已知多种药物可能与PRCA发生相关。尤以异菸肼、氯霉素、硫唑嘌呤甲基多巴等最为常见,有学者从1例苯基己内酰脲(diphenylhydantion)诱发的PRCA患者体内分离出一种独特PRCA-IgG,其仅在二苯基己内酰脲参与下才能显著延缓体外BFU-E及CFU-E生长。由于多数药物相关性PRCA患者体内并不存在相似异常免疫反应。故一般认为其主要病理机制为相关药物对BFU-E及CFU-E的直接毒性作用。

3.病毒诱发性PRCA 现已明确,绝大多数一过性PRCA是由于B19微小病毒感染所致。B19微小病毒为一种DNA病毒,对BFU-E及CFU-E具有特异趋向性及高度亲和力。其受体为红细胞糖苷脂(globoside)。B19微小病毒侵入BFU-E后迅速增殖,其非结构蛋白可直接诱导BFU-E及CFU-E呈“凋亡”样灭亡。文献报道应用PCR技术,发现8/57例PRCA患者血清中存在B19微小病毒DNA。免疫功能缺陷(如AIDS患者)及应用免疫抑制治疗的患者可并发持久性B19微小病毒感染,从而导致慢性难治性PRCA。

纯红细胞再生障碍的症状

贫血是本病患者主要的症状体征。起病缓慢,可有头晕乏力心悸气短、一般无出血发热的表现,无淋巴结肿大肝脾肿大

1.贫血为临床主要表现,无出血,发热、体检和肝脾肿大。

2.外周血示正细胞正色素贫血,网织红细胞绝对值减少,而白细胞血小板计数正常,血细胞总数及分类正常。

3.骨髓红系各阶段细胞明显减少甚至缺如,粒细胞巨核细胞增生正常。

符合以上3项特点即可诊断,有条件者做骨髓细胞体外培养。红细胞系集落形成单位(CFU-E)不生长。

纯红细胞再生障碍的诊断

纯红细胞再生障碍的检查化验

1.血常规 血红蛋白红细胞减少网织红细胞显著减少、为正细胞正色贫血白细胞血小板计数在正常范围,白细胞分类正常,红细胞血小板形态无异常,无病态造血现象。

2.MCVMCHMCHC正常。

3.骨髓象 红系统显著减少,粒系及巨核细胞系统各阶段正常。原粒及早幼粒不多。个别患者巨核细胞增多。脂肪细胞不增多。

4.Ham和Coombs试验阴性,血清铁总铁结合力铁蛋白增加。

影像学检查,胸部正侧位X线检查可发现胸腺瘤,必要时采用CT,核共振检查。如与MDS鉴别时可做染色体检查

纯红细胞再生障碍的鉴别诊断

1.先天性体质性PRCA,婴幼儿发病,易合并各种先天性畸形

2.骨髓增生异常综合征(MDS) 其中难治性贫血型(MDS-RA)易与纯红再障性相混淆,MDS-RA骨髓三系细胞可见病态造血,染色体检查校型异常占20%~60%,骨髓组织切片可见造血前细胞异常分布沉淀,且免疫抑制剂治疗无效。

3.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 尤其是血红蛋白尿不发作者易与纯红再障相混淆,本病网织红细胞常增高,骨髓幼红细胞增生尿含铁血黄素,扩大试验及Ham试验呈阳性,均有助于鉴别。

纯红细胞再生障碍的并发症

贫血严重时可并发贫血性心脏病

纯红细胞再生障碍的预防和治疗方法

1.胸腺瘤患者可及早切除。

2.增强体质,预防感染

3.避免或减少应用氯霉素,硫性嘌呤、对乙酰氨基酚等药物。

纯红细胞再生障碍的西医治疗

(一)治疗

为了减轻症状,患者常需输红细胞,一般1~2周输1次。其他常用的治疗方法如下:

1.首选药物为皮质激素 它可使某些患者获得缓解。如用甲泼尼龙(甲基强的松龙)1g/d,静滴3天后改用泼尼松(强的松)口服。如用泼尼松,40~60mg/d。雄激素也对某些患者有效,治疗须持续较长时间,需数月至半年。

2.免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白(ATG)有效率50%,环孢素(环孢素A )5~15mg/(kg.d)根据血药浓度调节剂量全血药浓度,在200~400mg/ml为宜,有效率65%~82%左右。静脉注射大剂量人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)400mg/(kg.d)×5天。

3.胸腺切除术 当发现胸腺肿大时进行手术切除。切除的目的是可以准确的诊断有无恶性变,并促进骨髓造血。有人报道纯红再障56例,其中25例作了胸腺切除,16例有效。另有5例胸腺X线照射,皆无效。纯红再障如无胸腺肿大、无胸腺瘤者,切除无效。

4.血浆置换以去除血浆中的免疫抑制物。

5.红细胞生成素(EPO) 大量EPO治疗可产生一过性疗效。

6.脾脏切除术 约14%患者有效。

(二)预后

多数患者通过去除病因,免疫抑制剂的治疗可达缓慢,少数患者可治愈,30%左右的患者或为难性PRCA、病性反复,少数死于严重感染继发性血色病心功能衰竭。少数可发展为急性白血病

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