物理诊断学/消化系统及肿瘤核医学检查方法

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物理诊断学

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一、肝显像目前常用的有以下三类方法

1.肝静态显像:肝脏是富含网状内皮细胞的脏器、正常肝内均匀分布的枯否细胞,可迅速摄取静脉注入的90%以上的放射性胶体颗粒(如99mTc-植酸钠),显示出正常肝实质的均匀的放射性分布图像。当罹患肝病时,病灶对胶体的摄取量明显减少或不显影,显示出放射性稀疏或缺损区,借此可对肝脏的占位性病变(癌肿、囊肿脓肿等)作出定位诊断;还可通过显像图形,了解肝脏的位置、形状和大小,以及鉴别腹部肿块与肝脏的关系等。

2.肝动脉灌注肝血池显像:肝脏是具有丰富血供的脏器,当以“弹丸”方式静脉注入血池显像剂(99mTc-红细胞)后,即刻进行腹部γ照相,即可得到肝动脉灌注(注射后1min内)及肝血池图像(注射后30min~2h)。

(1)肝动脉灌注显像:正常肝脏75%的血液来自门静脉,肝动脉血供仅占25%,故正常人在腹主动脉和脾、肾血管床显像时(称动脉相),肝区影不明显,待6~~8sec后大量显像剂经门脉回流入肝时,才见肝门脉灌注影像。原发性肝癌多有丰富的肝动脉供血,在动脉相即可见病变局部有放射性充盈,称肝动脉灌注阳性。

(2)肝血池显像:为了鉴别肝静态显像占位性病变的性质,可联合进行肝血池显像,观察占位性病变的放射性缺损区有无血池显像剂的填充现象。肝囊肿或脓肿的血供差,不见放射性填充;原发性肝癌血供较丰富,可见一定程度的填充,其放射性与周围正常肝相仿;肝海绵状血管瘤血供极丰富,填充程度远超过正常肝组织而显示明显的放射性浓集区,故本法对海绵状血管瘤的诊断符合率明显高于XCT和超声检查,是诊断本病的首选方法。

3.肝胆显像:目前国内常用的肝胆显像剂(99mTc-EHIDA)能很快被肝细胞摄取,并迅速经胆道系统排至肠道。于静脉注射显像剂后即刻、5、10、20、30、60min(必要时延至2~24h)进行胸腹部系列显像,根据肝、胆、肠、肾等脏器摄取显像剂的时间和数量,判断肝脏的摄取功能,和肝胆系统的排泄功能,可用以诊断梗阻性黄疸的梗阻部位(肝内或肝外)和程度(完全性梗阻或部分梗阻),对鉴别新生儿肝炎先天性胆道闭锁有特别重要的价值。

二、恶性肿瘤的阳性显像及放射免疫显像:

能被肿瘤组织选择性浓集的放射性药品,称为亲肿瘤的阳性显像剂,可使肿瘤部位出现放射性浓集区(又称“热区”)。若在肝静态显像的缺损区见到阳性显像剂的填充现象,即提示恶性肿瘤的可能,而肝囊肿或脓肿无此填充表现,借此可鉴别良、恶性占位性病变。目前常用的阳性显像剂有67Ga-枸橡酸镓,111In-博来霉素等。

近年来国内外均在研制针对肿瘤细胞或相关抗原(如CEA、AFP、CA125等)的多克隆或单克隆抗体显像剂,它们对相应的癌瘤如结肠癌肝癌卵巢癌黑色素瘤淋巴瘤等的阳性显像率可达80%以上。这类新技术是以抗体作为载体,将放射性核素导向肿瘤部位,与肿瘤细胞的相关抗原结合而显示出肿瘤的阳性图像,称之为放射免疫显像。此法目前还难以解决早期诊断问题,但有助于肿瘤转移、复发的诊断及疗效的判断。

三、肿瘤相关抗原的放射免疫检测

1.正常人血清AFP<25ng/ml,当罹患肝病,特别是原发性肝癌时,血清AFP值即升高。由于各种肝病AFP升高的阳性率和幅度不同,且各具一定特征的动态变化规律,可借此对原发性肝癌进行早期诊断,并与转移性肝癌、肝炎肝硬化等进行鉴别诊断。

(1)原发性肝细胞性肝癌:血清AFP升高的阳性率高达80~90%,其上升水平从>40ng/ml至7×106ng/ml,其中80%以上的患者>300ng/ml,50%以上的患者>1000ng/ml,故一般将原发性肝癌的诊断阈值定为300ng/ml。其血清AFP的动态变化曲线,多数为快速上升并持续在高浓度水平;少数呈低水平(40~300ng/ml)波动。当肝癌经手术彻底切除或有效化疗后,血清AFP可在1~2月内迅速降至正常。若出现AFP复升,多提示肝癌复发。

(2)转移性肝癌:血清AFP升高的阳性率视原发癌的部位而异。原发在胆道或胰腺者,约25%阳性;原发在胃者约15~18%,在结肠者仅3~5%。转移性肝癌的血清AFP上升值多小于300ng/ml。

(3)肝炎与肝硬化:约有25%的急性肝炎患者的血清AFP呈短暂的-过性升高,在病情好转后即降至正常。约有15%的慢性肝炎和肝硬化患者的血清AFP呈低水平波动(100ng/ml上下)。当发现肝硬化患者的血清AFP有迅速上升趋势时,应高度警惕有无癌变之可能,予以严密随访,以便早期诊断和治疗。

(4)卵巢内胚窦癌:此类癌症患者的血清AFP均升高,多在<3,000ng/ml水平,但也有最高值达4×104ng/ml者。手术及化疗后血清AFP值皆下降,治愈后病情稳定者多<20ng/ml,其它良、恶性卵巢肿瘤中,除见到非成熟性畸形胎瘤有AFP低水平升高外,余血清AFP均<20ng/ml。

2.癌胚抗原(CEA):这是一种存在于胚胎消化道组织细胞或消化道癌细胞表面的糖蛋白,用国际标准试剂盒检测,健康成人血中<2.5ng/ml,嗜烟者可增高至5ng/ml。在一些消化道癌瘤患者血中可见到CEA明显增高,尤以结/直肠癌患者为著,其升高幅度和阳性率取决于结肠癌分期及是否存在扩散或转移。按Duke氏的A、B、C、D四期,其阳性率分别为18%、55~60%、60~70%、70~80%;局部扩散者呈低水平升高(8~15ng/ml),有广泛转移者可升至50~1,000ng/ml。对个例的诊断和随访最好依靠动态系列检测。若手术切除有效,术后数周CEA可降至正常;若CEA转阴后再次回升,提示癌瘤复发或转移,这时的CEA升高常比临床症状提前数月出现。其它消化道癌瘤患者血中CEA升高的阳性率:胰腺癌80~90%,肝癌60~70%,胃癌40~60%。非消化道肿瘤如支气管肺癌乳腺癌、泌尿系及妇科癌瘤等患者血中CEA增高的阳性率分别为60%、17~60%、20~70%、50~70%(按癌症不同分期)约有50%的良性肝病或肺病,也可见到血清CEA增高,但多<5~10ng/ml。

3.血清铁蛋白(SF):SF是机体内一种广泛分布的贮存铁的蛋白质,在肝、脾、骨髓组织中含量最多。正常人SF的含量与性别、年令、生理和营养状态有关,成人正常范围:男性40~250ng/ml,女性10~200ng/ml。在原发性肝癌患者中,有75%左右可见SF升高,它虽不是一种特异的肿瘤标志物,但对某些未见AFP增高的肝癌患者的诊断有辅佐价值,故有人称之为肝癌的第二标志物。其它癌瘤如胰腺癌、恶性淋巴瘤白血病等患者,亦可见到SF增高。食道癌、胃癌和肠癌患者的SF水平一般在正常范围。另外,有相当多的良性肝病患者可见SF增高,其中病毒性药物性肝炎或肝硬化伴有肝细胞破坏者,SF增高较明显,故在SF检测中应注意鉴别良性或恶性肝病。

4.醣抗原19-9(CA19-9):CA19-9是一种肿瘤相关抗原,它以粘蛋白形成存在于血清中,有人用抗CA19-9单克隆抗体建立的双抗体夹心的免疫放射分析法(IRMA法)检测CA19-9的含量。正常人血清中的CA19-9水平不高(<37U/ml),在消化道癌瘤特别是上消化道癌瘤患者血清中,CA19-9升高的阳性率较高:胰腺癌62-72%、肝胆癌42-67%、胃癌57-62%。结/直肠癌和肺癌患者,阳性率较低,分别为14-21%、3-7%。检测CA19-9,一般不作为筛选癌症的试验,而作为对恶性肿瘤治疗过程中的监护指标。检测血清中或/和体液中的CA19-9水平,可用于了解和掌握癌症患者,特别是上消化道癌症患者的病情,在评定疗效及予测肿瘤复发等方面均有意义。

5.降钙素:人体血浆中的降钙素(hCT),是由甲状腺滤泡细胞(又称C细胞)分泌的激素,其生理作用是抑制肠道和骨吸收钙,和抑制骨释放钙,并增强钙由尿排泄,从而使血钙下降。血浆中hCT的正常值为0~28pg/ml,孕妇和儿童因骨骼更新率加速,使hCT水平稍升高;肾衰患者血清hCT水平可增加数倍;甲状腺髓样癌患者血清hCT明显增高可达2,000pg/ml,故hCT可作为这类癌症的标志物用于诊断。另外,肺癌患者血清hCT可增至200~1,000pg/ml,且其水平可反映出小细胞肺癌的大小和进展,这类患者的hCT升高,可比支气管镜检或其它诊断方法提前数月显示阳性,hCT的剧烈上升可提示癌瘤有转移。

6.甲状腺球蛋白(HTg):业已证实,在某些甲状腺疾患中,HTg含量可有不同程度的增高,虽然此变化尚乏特异性,但对在甲状腺疾病的鉴别诊断和予后判断上,特别对监视甲状腺癌的复发和转移有重要参考价值。血清HTg的正常值小于15ng/ml,分化型甲状腺癌患者的血清HTg可升高至>60ng/ml,有远隔转移者更明显升高(>400ng/ml)。注意:应在停止服用甲状腺素2周后进行检测,以免去外源性T3或T4对HTg升高的抑制。还应注意鉴别其它甲状腺良性疾患如甲亢甲状腺囊肿等引起的HTg升高(一般<400ng/ml),和某些创伤性检查,如甲状腺穿刺所导致的Htg升高。

7.胃泌索:胃泌索是胃窦部和小肠上部G细胞分泌的一种重要的胃肠激索。正常人空腹胃泌索水平多在60~120pg/ml范围。当罹患胃泌索瘤时,血中胃泌素浓度高达 300~3,500pg/ml。当血清胃泌素显著增高,伴胃酸分泌亢进及顽固性消化道溃疡者即可诊为胃泌素瘤。当血中胃泌素低水平增高时,需考虑其它伴有高胃泌素血症的疾病,如A型慢性萎缩性胃炎、胃窦残留综合征,和胃窦G细胞增生症等,鉴别方法可采用胃泌素促发试验,包括进餐、钙促发或胰泌索试验。

四、胆酸的RIA检测在肝病诊断上的应用

胆酸系由肝细胞合成、释放,经胆道系统排泄入肠道,然后95~98%的胆酸由迥肠末端重吸收,再经门脉系统返回肝脏,形成胆酸的肝肠循环。这一重吸收机制使<1%的胆酸进入外周血循环,故正常人血清中的胆酸深度很低(<5nmole/ml)。当肝脏功能受损时,会导致肝脏重吸收功能障碍,致使血清中胆酸浓度明显升高,故检测血清胆酸可作为早期诊断肝功受损的一项灵敏、特异的重要指标。有人报道慢性肝炎转入活动期的患者,其血清胆酸升高可较SGPT升高提前数周;对疑为早期肝硬化而常规肝功试验正常者的诊断有显着的临床价值。当肝功受损的早期,空腹血清中胆酸正常时,可采用脂肪餐负荷试验后90min的血清进行胆酸检测,由于肝脏对餐后门脉中陡增的胆酸的廓清能力减退,可更加灵敏地反映出肝功的轻度下降,这时,单项血清胆酸的RIA检测,较其它肝功化验灵敏,特别对慢性肝炎患者,可作为治疗和复发的监护指标,若将之与其它几项肝功试验结合起来,将明显提高对肝病的诊断符合率。

32 心肌灌注显像 | 泌尿生殖系统核医学检查法 32
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