散发性克汀病

跳转到: 导航, 搜索

散发性克汀病(sporadic cretinism)或呆小病是由于先天因素使甲状腺激素分泌减少引起生长发育减慢、智力迟钝疾病,见于非甲状腺肿流行地区。世界上不少国家已将新生儿甲低筛查定为法律,各国发病率不一,美国1987年报告为1/6179,欧洲12国1978年报告为1/3000~1/7900;澳大利亚1981年报告为1/4678;日本同年报告为1/7900;我国上海于1984年报告为1/6873;天津1987年报告为1/7900。

其中90%为甲状腺发育不全或异位,其余为先天酶缺乏以致甲状腺激素合成不足、下视丘-垂体性甲低及暂时性甲代。

1.甲状腺组织未发育、发育不良或异位

(1)母体接受放射131I治疗后(孕妇、乳母应禁忌)。(2)自身免疫性疾病(母患甲状腺疾病,使甲状腺组织某些成分进入血中,产生抗体,破坏了胎儿甲状腺)。(3)胎内受有毒物质影响造成发育缺陷。(4)胎儿早期TSH分泌减少,致使甲状腺发育不良。(5)胚胎期甲状腺停留在舌根部,或异位在喉头前、胸腔内或气管内,以舌根部异位甲状腺最多见。

2.母体孕期摄入致甲状腺肿药物 如丙基硫脲嘧啶甲巯咪唑他巴唑)、碘化物等。

3.甲状腺激素合成及功能障碍 呈家族性甲状腺肿型,见于非地方性甲状腺肿流行区,常见有八种缺陷:(1)甲状腺摄取或转运碘障碍;(2)过氧化酶缺陷致酪氨酸碘化缺陷;(3)碘化酪氨酸偶联缺陷;(4)脱碘酶缺陷;(5)产生异常的含碘蛋白质;(6)甲状腺对TSH不起反应;(7)甲状腺激素分泌困难;(8)周围组织对甲状腺激素不起反应。

主要特点有三;智力迟钝、生长发育迟缓及基础代谢率低下。

1.新生儿及婴儿期 胎动少,约20%宫内生存>42周,出生体重常大于第90百分位,前囱大可达4×4cm,后囱可大于0.5×0.5,身长与头围可正常,胎便排出迟缓,经常便秘嗜睡、嗵奶差、生理黄疸延长,哭声嘶哑低直、腹胀、呆滞、体温不升,常在35℃以下,皮肤呈花斑状、凉且湿,额部皱纹多似老人状,舌在宽且厚,呼吸道粘液性水肿可引起鼻塞及分泌物增多,面容臃肿状,鼻根低平,眼距宽,高血脂者面部可见白色皮脂腺疹,前后发际低,心率慢,脐凸出等。由于母奶中含有甲状腺激素,因此可掩盖某些症状使晚出现。

2.幼儿及儿童期 生长发衣迟缓,智力低下,表情呆滞,安静、出牙、坐、站、走均落后于同龄儿。上/下身比例落后(正常出生时1.7/1;5岁时1.3/1;10岁时1/1)说话晚,前囱闭合晚,纳呆,便秘、腹胀,怕冷,皮肤与手掌、足底发黄是由于胡萝卜素血症(胡萝卜素转变为甲种维生素需要甲状腺激素参与),但巩膜不黄。四肢伸侧及躯干可见毛囊角化。全身臃肿状,是为粘液性水肿,非指凹性,多在面部、眼睑锁骨上凹、颈背、手背腹部等处明显。毛发稀疏、粗、脆,无光泽,前发际低,眼距宽,眼睑裂小,鼻根低平,唇厚,舌大宽常伸出在唇间形成典型面容。某些可合并甲状腺肿,心脏可扩大,可有心包积液,多者可出现憋气、心率慢,血压低,脐疝,手足宽、厚、指趾短,手背皮肤多皱褶。某些面呈贫血貌。少数腓肠肌前臂肌肉呈假性肥大,似大力士状,称为Kocher-Debré-sémélaìgne综合征,其原因尚不详,肌肉活检未发现特殊组织化学超微结构改变,经甲状腺片治疗后,约10天左右开始变软缩小。

诊断

典型克汀病依靠临床表现就可确诊,经过治疗后面改变可与原来面目全非,因此治疗前应摄取外观像以作临床佐证。应争取早期诊断早期治疗,不典型病例应结合化验、X线检查,必要时进行诊断性治疗用以确诊。

1.产前诊断 羊水测定TSH及rT3,同时测母血TSH,如果母血TSH正常而羊水TSH增高,rT3降低则可拟诊。rT3(羊水)正常值:<20周330±31ng/dl;20~30周323±91ng/dl;~35周91±3ng/dl;~42周93±5ng/dl。

2.新生儿筛查 新生儿出生后血TSH于20~60分钟达高峰,1~4天逐渐下降,故应查出生后30分钟内脐血TSH或4~7天足跟血T4及TSH,可用滤纸干血滴标本,采血后邮寄至化验中心检查,阳性者再以静脉血复查T4、TSH,必要时查血TBG、FT4I及RT3U等。

早期应与巨结肠、营养不良、Beckwith Wiedemann(巨舌-凸脐-内脏巨大-低血糖综合征)综合征相区别。巨肠虽有便秘,多伴呕吐、腹胀可见肠型,大便量多有恶臭,BMR不低,钡汉肠可见结肠痉挛段与扩张段,血T4与TSH正常。营养不良常合并腹泻、腹胀,伴有消瘦、低钾等,哭声细尖高调,舌薄且尖,血T4、TSH均正常。B-W综合征血清T4正常。尚应与TSH暂时增高症、早产儿暂时性血T4降低,及低T3综合征相区别,必要时观察或治疗一段时间,结合化验诊断之。

3.不典型病例之诊断 如曾经不规则治疗而化验、临床不典型者,可停药观察3~3周,观察甲低症状、体征之再现,及化验异常之出现,然后再投药治疗,观察临床与化验之好转以便确诊。

4.家族性甲状腺激素合成及功能障碍克汀病之诊断。

(1)摄取碘缺陷 可能由于使碘化物进入细胞的“碘泵”发生了故障。可查吸131I率24小时<12%,尚可查唾液碘/血浆碘<10(正常应>10)。

(2)碘有机化缺陷(过氧化酶缺陷) 最常见。服过氯酸盐后碘被迅速排挤出。方法是:给予131I1微居里后1.5~2小时测定甲状腺放射性碘浓度,同时给过氯酸钾10mg/kg,2小时后复查甲状腺131I浓度,若下降>10%为阳性。应与Pendred综合征相鉴别(详见单纯性甲状腺肿鉴诊断节)。

(3)碘化酪氨酸偶联缺陷(络合酶缺陷)

当尿排泄131I超过口服量1%持续5天时,及给甲亢平一过氯酸盐后,尿中排131I增高二倍时,应疑为此病。

(4)脱碘酶缺陷 给予131I标记的DIT,6小时后测定尿中放射性物质的化学性质,正常人尿中90%为放射性无机碘,而患儿为131I-DIT。

(5)甲状腺球蛋白代谢异常 甲状腺球蛋白合成障碍,患儿血中不正常的碘化蛋白。它们不能进行脱碘,因而大量由尿排出,查尿中碘化组氨酸增多应疑及此病。或可用血浆层析判断异常蛋白。

(6)甲状腺对TSH不起反应 曾报告1例男孩,父母系近亲结婚,患儿为先天性非甲状腺肿性克汀病,吸131I试验正常,血TSH增高且生物活性,但患儿体内对TSH无反应,甲状腺组织代谢试验(在体外)对TSH亦无反应。

(7)甲状腺激素分泌困难 巨噬细胞胞浆的蛋白水解酶缺陷,不能将甲状腺球蛋白消化后释放T3与T4入血。

(8)周围组织对甲状腺激素不起反应 缺陷在于细胞核受体异常,甲状腺激素不能发挥它的生理作用,临床可有聋哑、甲状腺肿、甲状腺功能可正常或降低,但TSH正常或稍高,T3与T4亦正常或稍高,RT3U正常。亦有报告部分周围组织对甲状腺激素不起反应者。

以上1~7均为常染色体隐性遗传,8为常染色体显性遗传。

辅助检查

1.血清T4 正常值45~130μg/L(4.5~13μg/dl)。新生儿期<60μg/L(6μg/dl)即为减低,应除外由于TBG减少而使血T4降低者。在治疗过程中应定期测定。

2.血清T3 正常值800~200ng/L(80~200ng/dl),轻症甲低T3往往正常,严重甲低时才减低,地方性克汀病血T3可增高,某些慢性病肝病时血T3减低,但是rT3增高,甲状腺功能正常,故应配合血T3、血TSH等共同判定甲状腺功能。

3.血清TSH 正常值<10mu/L(10μu/ml)。本病常>20mu/L(20μu/ml),如至10~20mu/L(10~20μu/ml)之间,表示甲状腺储备功能降低。如血TSH、T4均低,为继发于下丘脑、垂体的甲低,应做TRH兴奋试验以区别之。治疗甲低过程中应定期TSH以调整剂量。

4.血清甲状腺球蛋白 如为阴性说明无甲状腺组织,或甲状腺球蛋白合成异常;如为阳性而血T4、T3下降,TSH上升说明有残余甲状腺组织。

5.吸131I率 甲低时24小时吸131I率<12%,(正常应45%),如<2%是为先天无甲状腺。

6.其他 血糖降低,血胆固醇甘油三酯增高,血CPK、LDH增高,基础代谢率低等。

鉴别诊断

常需与下列相鉴别:

1.先天愚型 面容特殊,外眼角上吊,眼内眦皮,舌尖外伸,皮肤细,毛发软少,关节松弛,趾与余四趾分开较明显,小指中节短,X线可见钙化不全,可有通常掌纹,常合并先天性心脏病染色体核型多为21三倍体,血T4多数正常。

2.脑发育不全 眼神呆滞,常有外斜视,全身比例正常,皮肤细,无粘液水肿,BMR不降低,血T4正常。

3.垂体性侏儒 智力正常,全身比例正常,面容正常,皮肤细,很少粘液性水肿与便秘,血中生长激素减少,TSH低。

4.软骨营养障碍 智力正常,全身不成比例,四肢粗短,上身长于下岙,X线长骨象可见特征性骨干变短,干骺端扩大,边缘不规则,血T4正常。

5.肾性佝偻病 智力正常,有佝偻病体征,血钙低,血磷增高,X线长骨象有佝偻病改变,某些病例可有尿与肾功能改变。

6.粘多糖病Ⅰ型 智力低下,多毛,好动,毛发浓密,浓眉大眼,鼻根低平,鼻翼宽大,角膜云翳,肝、脾大,爪状手,X线头颅蝶鞍象可呈小提琴状或鞋底状,胸片可见飘带肋,指骨远端及掌骨近端变尖,胸椎12、腰椎1-2前缘呈鱼嘴或鸟嘴状改变。尿酸粘多糖阳性。

7.苯丙酮尿症 智力低下,尿有鼠尿霉臭味,毛发黄,皮肤白皙,湿疹,可有抽风,血苯丙氨酸常>1.22mmol/L(20mg/dl),正常0.06~0.18mmol/L(1~3mg/dl),尿FeCI3试验可呈阳性。

8.家族性TBG缺乏 为伴性遗传疾病,血T4降低,RT3U增高,TSH、FT4正常,甲状腺功能亦正常,不须治疗。男患者为纯合子,TBG近完全缺乏,女性为杂合子,TBG中等缺乏,男∶女=9∶1。占新生儿1/10,000~1/14,000。

治疗措施

1.一般治疗 应树立信心坚持终身治疗,不能中断,否则前功尽弃;尚应加强辅导,经常教育患儿,使智力有所进步。饮食中应富于热卡、蛋白质、维生素及矿物质如钙、铁等。

2.药物治疗

(1)甲状腺片 开始量应由小至大,尤其病久基础代谢率低下者,以防心力衰竭出现。干甲状腺片所含T3及T4量不稳定,各地产品所含之量亦不统一,故应定期查血T4、TSH及临床观察疗效以确定剂量足够与否,一般用量可参考下列之表:

每人需要量略不同,可间隔5~7天渐加量一次。药量过小会影响智力与体格发育,药量过大又会造成人为甲亢,消耗过多成岁氮平衡也会影响发育,用药量可根据血THS浓度正常,血T4在正常偏高值,以备部分T4转变为T3。还可以根据临床表现:每日一次正常大使,食欲好转,心率维持在:儿童110/min、婴儿140/min左右,腹胀消失,智力进步。长期服药过程中,还应随年龄增长不断抚养加剂量以满足机体需要。反应:过量可致腹泻、心悸、吐泻、多汗烦躁不安发热等。长期用药过大量可致消瘦,个别可有过敏反应,出现频繁期外收缩,宜将药量分多次口服。

合资心包积液者如无心包填塞症状出现可不泌作心包穿刺,经甲状腺片口服治疗后,心包积液可行吸收消失。

早产儿及低体重儿暂时性甲低亦宜治疗以免影响脑发育,可观察治疗至确诊后为止。

(2)三碘甲腺原氨酸(T3)作用快,消失快,适用于小婴儿或甲状腺肿有压迫症状者。剂量20μg相当于干甲状腺片40mg。

(3)维生素类 甲、乙、丙、丁种维生素应长期按临床需要补充,尤其易有口角炎者应供应核黄素。剂量可根据具体情况决定。

(4)矿物质 钙片亦应长期服用以供给生长发育之用,贫血者应加服铁剂。

(5)碘 在家族怀酶缺陷甲状腺肿克汀病中,由于摄取碘与脱碘酶缺陷者,应供应碘以补充丢失,以便合成激素。脱碘酶缺陷者补碘后甲状腺肿可消失。

预后

胎儿后半期及出生后头半年正值脑细胞发育阶段,故该时期发病者影响智力较重,应争取早期诊治,生后3个月内治疗者,90%智力可达正常。3岁以后发病者智力多正常。预后尚发病原因有关:无甲状腺者41%智商(I、Q)>85,激素合成障碍者44%IQ>85,异位甲状腺者78%IQ>85。

关于“散发性克汀病”的留言: Feed-icon.png 订阅讨论RSS

目前暂无留言

添加留言
个人工具
名字空间
动作
导航
推荐工具
功能菜单
工具箱