急诊医学/急性脑血管病的内科处理

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急性脑血管病的处理分为一般处理和特殊治疗两大类。

一、一般处理

(一)绝对卧床休息 尽量少搬动病人。一旦发现病人,应当立即在小心、谨慎的护送下,尽早送到医院诊治。

出血脑血管病急性期,原则上以就地抢救为宜,对脑出血病人来说固然重要,对蛛网膜下腔出血病人尚不满6周者更加重要,搬动前者很可能导致出血破入脑室,后者则可能引发再出血而死亡。

病人如烦躁不安,可用安定类药物,但剂量不宜太大,以免影响意识水平的观察。千万不能用抑制呼吸鸦片类药物,在颅内压增高的情况下用这类药物会导致呼吸突然停止。

(二)保持心、肺功能 是抢救急性脑血管病的重要措施。一定要清除病人口腔鼻腔中的粘液、呕吐物等,用吸引器吸引干净。如发现病人通气功能欠佳或氧分压减低,应及时插入气管套管,加压给氧,或考虑作气管切开术,使用人工呼吸器。这是避免脑组织因缺氧而遭到进一步损害的关键。

心功能要维持稳定,最好作心电监护,以排除因心律异常而导致的血液循环障碍,也便于及时发现心律变化。血压切忌波动,要保持稳定。

(三)注意营养状况,保持水和电解质的平衡 急性脑血管病在刚发病的48h内,不论是出血性还是缺血性的都有程度不等的脑水肿,如病人意识障碍呕吐频频,则可暂禁食,以免发生吸入性肺炎

48h后,可采用鼻饲饮食,以牛奶、豆浆等流食为主,每天热量在5023~6278kJ(1200~1500kcal)左右。维生素B和C可溶解在水中喂入。液体进入总量每天约2000ml。如合并有心脏病者,则液体量可限制在1500ml/d。

在急性期,病人应有出入量的记录,以便及时调整液体量。每天应监测病人的水、电解质平衡

(四)加强护理工作 防止并发症

(五)预防继发性感染 肺炎泌尿系感染褥疮是急性脑血管病最常见的继发性感染和并发症。

二、特殊治疗

(一)急性出血性脑血管病的内科治疗

1.降低颅压 是治疗急性出血性脑血管病的关键,目的在于减轻脑水肿,防止脑疝形成,以降低病死率。目前最常用的是高渗脱水剂、利尿剂肾上腺皮质激素

高渗脱水剂以20%甘露醇为最常用,通常以250ml快速静脉滴注,每6h一次。药物输入后10~15min,颅压开始下降,1h后达最低水平,持续4~6h左右。反跳现象较轻。颅压能降低46%~55%。有轻度贮钾排钠作用,个别病人可出现血尿,但停药后即好转。山梨醇的疗效与甘露醇相似,但降颅压作用较弱。50%葡萄糖60ml静注,每6h一次,也有降颅压作用。然因葡萄糖参与体内代谢过程,可为细胞利用,故反跳作用较强,现主要用作两次输甘露醇期间的辅助治疗。

利尿剂如速尿利尿酸钠等,也常用以降颅压,特别是伴有心力衰竭的病人,效果较好。副作用是易引起电解质紊乱,应注意纠正。

2.调整血压 有利于出血部位血小板凝聚止血。现在多强调血压降到病前基础血压水平,不宜过低。在高血压脑病时也应注意此点。常用25%硫酸镁10ml,深部肌注。

3.止血药对脑出血一般认为无效,但对蛛网膜下腔出血则对止血有一定的帮助。常用6-氨基已酸6~12g、静滴1日1次,或对羧基苄胺0.2~0.4g,静滴1日1次。

4.止痛药 只用于头痛剧烈的蛛网膜下腔出血病人,以免头痛、烦躁不安而导致再出血,如和氯丙嗪类宁静药同用,可产生协同作用,效果较好。脑出血病人服止痛药和宁静药可能会加重意识障碍,影响病情观察,通常不用。

5.钙拮抗剂 蛛网膜下腔出血后4~12天内,有时会发生延缓性血管痉挛,可静滴钙离子拮抗剂,如尼莫地平(Nimodipine)等。

6.颅内压监护 如有条件应对出血性脑血管病病人作颅内压监护,这样便于及时发现颅压增高。如脑室压在2.0kPa以上达15~30min,说明药物效果不满意,有的作者建议用苯巴比妥1.5~4mg/(kg.h)静注,然后根据颅压情况和有无低血压而调整苯巴比妥剂量。

(二)急性缺血性脑血管病的内科治疗

1.脑血管扩张剂 常用的有罂粟碱烟酸碳酸氢钠山莨菪碱(654-2)静滴,二氧化碳气体间断吸入和口服脑益嗪抗栓丸海特琴(Hydergen)或肉桂哌嗪(Cinnarizine)等,以促进侧支循环,增加缺血区的局部血容量

不少作者认为,在急性缺血性脑血管病时,病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄,引起局部组织酸中毒,导致局部血管扩张,称为过度灌注综合征。如果在此时使用脑血管扩张剂,会使病灶远处的血管扩张,相反地引起病灶部位的血流减少,称为脑内盗血综合征。所以一般不主张使用脑血管扩张剂。如果要用,则应当早用,超过24小时就不宜再用,以免产生脑内盗血综合征。

2.抗血小板凝聚药 常用的有高分子化合物,如低分子右旋糖酐(使用该药前应先以本药0.1ml作皮肤过敏试验)或706代血浆,静滴,或口服肠溶阿司匹林

低分子右旋糖酐可对抗血小板的凝聚,减低血液粘稠度和改善微循环,因此效果较肯定。但高分子化合物能增加血容量,对心脏病肾病病人应减少一半剂量(250ml/24h)应用,以免引起心力衰竭。

阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能,包括由二磷酸腺苷等的释放反应,自发性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板内的合成等。剂量0.3g,每日1次,饭后服。服用时需观察胃肠道反应,溃疡病人禁用。女病人服用此药效果不好。

3.抗凝治疗 作为急性期缺血性脑血管病的治疗,抗凝治疗效果并不好,但为了预防再发则仍有价值。通常在严格观察出、凝血时间凝血酶原活动度和时间的条件下,先用肝素1000u/h连续静脉滴注,持续72h,然后口服新双香豆素,剂量应随时调整。如不具备化验条件,抗凝治疗很难作为首选治疗。

4.溶血栓药 链激酶尿激酶可作为激活纤维蛋白溶解酶原的药物,以达到溶解纤维蛋白的目的。尿激酶5000~20000u/24h,静滴或颈动脉内直接注射,但疗效不肯定。

蝮蛇抗栓酶(Ahylysantinbarctase)可降低血粘度和血脂,抑制血小板数量和聚集。剂量:0.008u/kg,静滴。

5.活血化瘀中药 如丹参川芎、红花、冠心Ⅱ号等。据报道疗效多在85%以上。中药的副作用较小,使用时较安全。

6.降颅压药 在大动脉闭塞时,必然会产生脑水肿,一般从病后6h就可开始,所以应及时应用降颅压药,如20%甘露醇静滴,持续7~10天。

三、“中性”治疗

鉴于急性脑血管病症状的复杂性和多变性,如果没有急诊作头颅CT检查的条件,病人或家属又拒绝作脑脊液检查,一时无法肯定是出血性还是缺血性时,建议给予“中性”治疗并作严密的病情观察。

(一)降颅压 除了一般处理之外,用10%葡萄糖液加等量的等渗盐水或林格液,每日总量不超过1500ml。根据动物实验和临床观察,可使机体保持低颅压状态,较之单纯输入葡萄糖液为好。

(二)脱水治疗 病人嗜睡和呕吐,要考虑颅压增高的可能性,可用高渗脱水剂,20%甘露醇250ml静滴,每8~12h一次。

(三)保持血压稳定 能口服的给予口服降压药,不能口服的可临床用25%硫酸镁10ml深部肌注。

(四)止血及活血 如临床上偏向于怀疑出血性脑血管病,可酌情用止血敏2g/24h静滴。如临床上偏向于怀疑缺血性脑血管病,可用复方丹参注射液4ml或川芎嗪注射液20mg肌注1日2次。止血药或抗血小板凝聚药暂不用。

(五)氨茶碱 对缺血性脑血管病的疗效有不同看法。动物实验表明,它对正常脑血管有轻度收缩作用,在脑梗死时,可使病灶远处血管轻度收缩,病灶部位的血供应相对增多,从而改善病灶部位的血液供应。剂量0.25g,肌注1日~2次,但极个别病人有过敏反应。也有人认为氨茶碱对脑梗死的作用不大。

上述“中性”治疗只能应用1~2天,一旦诊断明确,应立即转入出血性或缺血性脑血管病的特殊治疗。

(李舜伟)

参考文献

[1] 李舜伟:急性脑血管病的诊断和处理,中华内科杂志1982;21:681~684

[2] 杨蜀莲等:高血压动脉硬化性脑出血1003例分析。中华内科志杂1981;20:138~141

[3] 张沅昌等主编:脑血管疾病第2版人民卫生出版社北京1984

[4] 谭铭勋:急性脑血管病。邵孝鉷等主编:急诊临床。第四十三章~413页。人民卫生出版社,北京,1985

[5]Britton et al: Lack of effect of theophylline on the ourcome of acute cerebralinfarction. Acta Neurol Scand 1980;62:116

[6]Burrell Jr. ZL et al: Critical Care 3rd ed. Chapter 23 Stroke. The CV Mosby Co.St. Louis 1977; p218~227

[7]Lechner H et al: Cerebrovascular Disease: research and clinical management. V.1 Chapter 1113 Elsevier. Amsterdam. 1986; p237~261

[8]Toole JF et al: Cerebrovascular Disorders. 2nd ed. McGraw-Hill Book Co. NewYork. 1974

[9]Woodcock J et al: High dose barditurates in nontraumatic brain swelling: ICPreduction and effect on outcome. Stroke 1982; 13: 785

[10]Yatsu FM et al: Medical therapy of ischemic strokes. in Barnett HJM (eds):Stroke. V. 2 Chapter 53. Churchill Livingstone. New York. 1986; p1069~1083

32 急性脑血管病的诊断 | 癫痫 32
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