急诊医学/意识障碍和昏迷病人的急诊处理

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一、急诊处理的原则

尽力维持生命体征;必须避免各脏器的进一步损害;进行周密的检查来确定意识障碍的病因。

二、具体措施

(一)保持气道通畅以保证充足的氧气 应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻,并用吸引器吸走分泌物,用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管,用麻醉机给氧,但气管套管最多只能维持72h,否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术,用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中,要经常作血液气体分析,一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg),二氧化碳分压在4~4.67kPa(30~35mmHg)左右。

保证充足的氧气的重要性在于避免脑和心脏缺氧而造成的进一步损害。

(二)维持循环血量 应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降,要及时给多巴胺阿拉明类药物,平均血压应当维持在10.67kPa(80mmHg)或以上。

(三)给葡萄糖 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主,一方面可减轻脑水肿,另一方面可纠正低血糖状态。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人,最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。

(四)保持电解质、酸碱和渗透压平衡 这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害,特别是对心和脑,因此必须根据化验结果予以纠正。

(五)脱水疗法 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿,脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人,也可用速尿外伤引起的脑水肿,可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松

(六)控制抽搐 不少代谢脑病中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作,癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧,会加重脑损害,因此必须及时处理。目前首选药物是安定,10~20mg静注,抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.5~1g,剂量可在4~6h内重复应用。

(七)预防继发性感染 应勤翻身、勤擦澡,必偠时留置尿管,以预防吸入性肺炎泌尿系感染褥疮

(八)治疗感染和控制高热 应作咽拭子、血、尿、伤口培养,选择广谱抗生素。高热会影响脑功能,可采用物理降温方法,如睡冰褥子、戴冰帽,或使用人工冬眠

(九)控制兴奋状态 意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为,此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物,使病人安静,然后才能进行常规诊治。

(十)注意培养 除了静脉输液和葡萄糖外,能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困难或不能吞咽的,则可用鼻饲管鼻饲牛奶、豆浆或混合奶,也可喂食菜汤、肉汤等。维生素B族有营养神经的作用,应予以补充。鼻饲管应每周清洗、消毒一次。

(十一)促进脑细胞代谢 应用能量合剂,常用药物有三磷酸腺苷辅酶A细胞色素C和大量维生素C等。

32 意识障碍和昏迷病人的鉴别诊断 | 内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗 32
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