糖尿病昏迷

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糖尿病昏迷是由糖尿病引起的一组以意识障碍为特征的临床综合征。它包括2种临床类型,即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮性昏迷(高渗性昏迷),它们是糖尿病的最常见、最危险的合并症,若不及时处理,常导致死亡。  

目录

症状体征

体检注意失水程度,有无呼吸深而速、呼气酮味及周围循环衰竭。  

疾病病因

注意既往糖尿病病史,近期治疗情况,有无急性感染腹泻、饮食失调、食糖过多,以往未发现糖尿病而误用糖过多、严重精神刺激、停用或大量减少胰岛素、大量服用双胍类降糖药等情况。  

诊断检查

1.入院后立即查血糖、酮体、乳酸二氧化碳结合力、尿素氮、血pH、血钾、血钠、血氯、血浆渗透压〔或用公式计算:2(Na++K+)mmol/L+(葡萄糖mg/d1÷18)+(尿素氮mg/d1÷2.8)]、尿糖及酮体,以后每1~4h复测1次,直至血生化检验值恢复正常为止。

2.肾功能检查,心电图检查。查尿常规及尿酮体。

3.分类

①血糖明显增高,血酮增高,血二氧化碳结合力及pH值下降,尿酮阳性为糖尿病酮症酸中毒昏迷。

②血糖极高(可近1000mg/d1或更高)、高血钠、高血浆渗透压,无明显酮症酸中毒者,为高渗透性非酮症性昏迷;常见于老年患者。

③因休克或服用双胍类降糖药,血乳酸增高、酸中毒、一般无高血糖、无酮症者,为糖尿病乳酸性酸中毒。  

治疗方案

1.依昏迷护理常规施行,测血压每小时1次

2.糖尿病酮症酸中毒昏迷治疗

(1)注射普通胰岛素

为防止治疗过程中因血糖下降过快、酸中毒纠正过速,导致脑水肿甚而致死的恶果,可应用“小剂量胰岛素”治疗方案:初次RI静滴(于生理盐水中),剂量按5~10U/h计算(0.1U/kg?h),同时肌注10~20U。严密观察血糖情况,待血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)时,胰岛素改为每2h皮下注射一次,剂量按尿糖++++16U、+++12U,++8U,+4U。如果用胰岛素及液体治疗2~3h后血糖仍不下降,则可能有胰岛素抵抗,应将每小时胰岛素剂量加倍。治疗中应避免胰岛素用量过大、操之过急而发生低血糖,或因血糖下降过速,导致脑水肿及低血钾

(2)纠正失水、电解质紊乱、酸中毒

①补生理盐水:初2~4h补液2000ml,第一日共4000ml左右。年老及心肾功能不全者补液不宜过快过多。至血糖下降至13.9mmol/L(250mg/d1)以下,改用5%葡萄糖液,或5%葡萄糖液4/5份及生理盐水1/5份。当患者能进食时,鼓励进流食、半流食。

②及时补钾:如血钾低或正常,尿量充分,于治疗开始即静滴氯化钾l~1.5g/500ml,第一日可补钾6~9g。治疗前有高血钾者,于治疗后3~4h注意补钾。补钾时宜在心电图监护下进行,或2~3h测血钾,防止产生高血钾。当血钾在5mmol/L以上时,终止补钾。

③纠正酸中毒:血pH>7.15时不用碱剂,pH<7.0时用5%碳酸氢钠150ml,pH7.0~7.15时用半量。

3.高渗性非酮症性昏迷治疗

(1)纠正高渗性失水、电解质丧失:立即静滴生理盐水,在开始2h内用2~3L,以后亦可从胃管中注入相当量温开水;若血容量恢复,血压升至正常,而渗透压不降,特别是高血钠时,可输低渗溶液(0.45%或0.6%氯化钠)500~1500ml/d;待血糖下降至16.7mmol(300mg/d1)以下时,改用5%葡萄糖液静滴。血钾<5mmol即开始补钾,使血钾维持于4-5mmol/L。

(2)胰岛素:用量应较酮症酸中毒昏迷为小(4~6U/h),一般用普通胰岛素,可参考上述“小剂量”方案,静滴。但强调早期诊断和治疗。在24~48h内不应使血糖低于13.9mmol/L(250mg/d1)。

(3)去除诱因治疗,并注意监测生命体症,血、尿糖,电解质,BUN等。

4.乳酸性酸中毒治疗

(1)积极抗休克,改善微循环灌注,纠正组织缺氧

(2)积极纠正酸中毒,可予静滴1.5%或5%碳酸氢钠,用量较大,一般用5%碳酸氢钠200~1000ml,力争在8h内将血pH提高到正常,初24h内可用100mmol。注意避免低血钾。老年、有心肾功能不全者须用透析疗法。亦可用氨基丁三醇(THAM),但禁用乳酸钠

(3)有高血糖者,用RI治疗;无高血糖者须同时加用葡萄糖。

5.停止应用双胍类药物

6.一般治疗应先控制诱因

有感染者速用抗生素控制。有休克者积极抗休克措施,必要时可输血浆或全血,忌用去甲肾上腺素。  

安全提示

1、如果患者意识尚清醒,并能吞咽的话,那么对于低血糖性昏迷最有效的办法是让患者喝甜水或吃糖块、甜糕点之类

2、对高血糖性昏迷的有效方法是喝点加盐的茶水或低盐蕃茄汁等。

3、若患者意识已经丧失,应将病人放平,解开衣领,保证呼吸道通畅。  

护理措施

1、糖尿病患者发生昏迷时,若不及时抢救,很可能有生命危险,护理人员及家属必须随时观察病人的病情变化;

2、记住患者的液体出入量,如饮水量或输液量、尿量等;

3、当病人脱离危险,恢复意识后,应积极治疗糖尿病,调节饮食,合理使用胰岛素,使体内代谢正常,避免糖尿病性昏迷的再度发生;

4、糖尿病是一种慢性而需要长期治疗的疾病,患者及家属都要消除顾虑,树立信心,学习有关糖尿病的知识,对患者大有益处;

5、为预防万一,糖尿病患者应经常随身携带标有“患有糖尿病”等字样的卡片,且卡片上还可记录一些治疗方法及患者姓名、住址等,以便突然意识丧失时供旁人及医生参考。  

急救措施

1.先找出引起昏迷的原因,区别出高血糖性昏迷或者是低血糖性昏迷。

2.出现低血糖时,患者先是感到心慌头昏、饥饿手抖、冒冷汗等,进一步发展会出现烦躁、抽搐精神失常,最后陷入糖尿病昏迷。如果患者尚能吞咽的话,对于低血糖性昏迷,则是让患者喝糖水或吃糖块、甜食等。

3.对高血糖性昏迷,可先让患者喝些盐茶水,同时送医院抢救。

4.如很难判断出糖尿病患者昏迷的原因时,不要盲目采取措施,因为高血糖与低血糖两种原因引起昏迷的治疗方法是完全相反的。

5.如果患者意识已丧失,应将患者放平,解开衣领,保证呼吸道通畅,并立即送至医院抢救。  

防治糖尿病的四种昏迷

在糖尿病的治疗过程中,可因失治误治或生活调理不当出现糖尿病酮症酸中毒昏迷、非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒昏迷、糖尿病低血糖昏迷四种急危重症,若不及时抢救,会有性命之忧。

糖尿病酮症酸中毒昏迷是由于严重的胰岛素缺乏,使脂肪分解加速,脂肪酸在肝脏内氧化产生的酮体大量增加,导致酮体聚积,出现酮症酸中毒。在此基础上出现昏迷的,称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。多见于突然中断胰岛素治疗的糖尿病病人和未经任何治疗的初诊糖尿病人。症见烦渴,多尿,神疲,乏力纳呆,呕恶,呼吸加深加快而后变浅变慢,呼气中可有烂苹果味,头晕,头疼,甚至休克、嗜睡、昏迷。治疗以补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调为主。

非酮症高渗性糖尿病昏迷是指糖尿病患者在严重感染创伤血液腹膜透析、使用利尿剂肾上腺皮质激素过程中,出现的以严重高血糖、血液高渗状态、脱水、昏迷为临床特征的病症。症见高热烦渴,多饮多尿,神疲乏力,呕恶纳呆,皮肤干燥、弹性降低,唇舌干裂,眼球凹陷,血压下降等脱水表现甚至休克,呼吸浅速,心率加快,头脑昏沉,四肢抽搐,神志恍惚定向障碍,烦躁或淡漠乃至昏迷,癫痫样大发作,偏瘫失语偏盲眼球震颤病理反射阳性等。治疗以迅速大量补液、使用胰岛素、维持水电解质和酸碱平衡、防治感染为主。

糖尿病乳酸性酸中毒昏迷糖尿病病人乳酸性酸中毒常见于合并心、肺、肝、肾严重疾病的患者错误地使用双胍类药物降糖灵的病例。降糖灵等可增加糖的无氧酵解,使乳酸生成增加,当乳酸增加的数量超过了肝脏和肌肉的摄取以及肾脏排泄极限时,就会发生乳酸性酸中毒。症见恶心呕吐腹痛腹胀,倦怠,乏力,呼吸加深加快,逐渐陷入昏迷状态。治疗以停用降糖灵等可引起乳酸性酸中毒的药物,使用胰岛素、5%碳酸氢钠注射液,控制感染,纠正脱水和休克,利尿排酸,纠正水电解质紊乱,给氧,补钾,必要时用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析为主。

糖尿病低血糖昏迷见于糖尿病患者节食过度,注射胰岛素剂量过大,口服降糖药使用不当等情况下。症见饥饿乏力,头昏头痛,冷汗淋漓,心慌气短心动过速恶心呕吐视物模糊,周身发抖,甚至精神错乱,行为异常,嗜睡昏迷,四肢抽搐乃至死亡。低血糖可发于白天,也可发于夜间。夜间处于睡眠状态的低血糖发作可使病人从梦中惊醒,伴有冷汗淋漓,烦躁不安,心动过速。如有低血糖症状,应及时监测血糖,尽快进糖水、糖果、水果、饼干、点心、馒头等含糖食物,并及时到医院输注葡萄糖,给氧,进行血糖、血压、心率、呼吸、体温监测,观察神志变化,并给予相应的处理,以免发生意外。

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