急诊医学/意识障碍的临床分类

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为了确定意识障碍的程度,国外制订了一些量表,1974年Teasdale和Jennett制订出Glasgow昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS),见表8-1。

表8-1Glasgow昏迷量表

最佳的睁眼反应 有目的地和自发性地 4
口头命令 3
疼痛刺激 2
无反应 1
最佳的口语反应 定向和对答 5
失定向 4
不恰当的词汇 3
含混的发音 2
无反应 1
最佳的运动反应 服从口头命令 6
对疼痛的局部反应 5
对疼痛的逃避反应 4
屈曲反应(去皮层强直 3
伸展反应(去大脑强直 2
无反应 1

量表最高分是15分,最低分是3分,分数越高,意识状态越好。这个量表简单易行,比较实用。但小孩,特别是3岁以下的孩子因不合作无法用;老年人反应迟钝常得低分;言语不通、聋哑人、精神病人等使用也受限制,特别是昏迷前的意识障碍无法用量表来判断。

根据我们的临床观察和体会,我们把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度,意识范围的大小,思维内容和脑干反射分成下述几类。

一、意识模糊(cloudiness)

往往突然发生,意识轻度不清晰,表现为迷罔、茫然,为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈,如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。

二、啫睡状态(somnolent state)

意识较不清晰,整天睡,唤醒后定向力仍完整,意识范围不缩小,但注意力不集中,如不继续对答,又重新陷入睡眠状态。思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。

三、朦胧状态(twilight state)

意识不清晰,主要表现为意识范围的缩小。也就是说,患者可以感知较大范围的事物,但对其中的细节感知模糊,好像在黄昏时看物体,只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍,思维内容也有变化,可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多,可高亢,可深沉,也可缄默不语。此状态往往突然中止,醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。

四、混浊状态(confusing state)

或称精神错乱状态(psycho-derangement),意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱,出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧,有时尖叫。症状波动较大,时轻时重,持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态,也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性代谢性脑病。

五、谵妄状态(delirium state)

意识严重不清晰。定向力差,自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多,常有丰富的错幻觉,而以错视为主,常形象逼真,因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热中毒,如阿托品药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒

在美国,未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态,很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。

六、昏睡状态(sopor state)

或称浅昏迷状态(slight coma),意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应,仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状。反射无何变化,咳嗽吞咽喷嚏角膜等脑干反射均存在。

七、昏迷状态(coma)

意识严重不清晰。对外界刺激无反应,疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱,往往出现病理反射

八、深昏迷状态(deep coma)

最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层发作。

九、木僵状态(stupor state)

指一种特殊的意识状态,患者意识不清楚,但整天整夜睁眼不闭,不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠,对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出,如多汗皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。有时称为睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病后遗症

除了上述几种意识障碍的类型外,还有些特殊的意识障碍,如动作不能性缄默(akineticmutism)和闭锁综合征(locked-in syndrome)等。两者临床表现和木僵状态相似,但均保留部分意识或完全清醒,只是不能表达而已。

32 意识障碍的病理生理基础 | 意识障碍的分级 32
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