急诊医学/急性肾功能衰竭

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急性肾功能衰竭(以下简称急性肾衰)是一组由多种原因使两肾排泄功能在短时间内急剧下降,导致氮质代谢产物积聚和水、电解质紊乱,从而出现急性尿毒症的临床综合征。本综合征如能早期诊断、及时抢救和合理治疗,多数病例可逆。急性肾衰是目前能得到完全恢复的重要器官功能衰竭之一。

急性肾衰常伴少尿无尿,但这并不是诊断的必要条件,近来已认识到,由于同时存在的肾小管功能损害程度变化很大,故尿量有很大不同。有很多的急性肾衰患者仍能维持每日~2000ml尿量。

急性肾衰的病因很多,临床上分为肾前性、肾后性、肾性三大类。

(一)肾前性 任何病因引起的休克(至少4h以上)或有效血容量剧烈减少,使肾脏严重缺血而导致的急性肾衰。常见的肾前性急性肾衰病因列举如下。

1.低血容量

(1)体液丧失:①各种原因引起的大出血和休克;②剧烈呕吐胃肠减压、各种因素引起的剧烈腹泻,致丧失胃肠液;③烧伤创伤时大量渗液,过度出汗,脱水引起的大量体液丧失;④垂体肾性尿崩症利尿剂过度应用。

(2)失血或体液在体内局部积聚:各种原因引起的大出血,创伤后血肿血胸血腹等。

(3)败血症所致的循环血容量不足及休克。

2.心源性休克 严重心肌病心肌梗死所致的泵衰竭,严重心律紊乱引起的血循环不良,心包填塞等。

3.药物、麻醉脊髓损伤诱发的低血压休克。

4.急性溶血 血型不合的输血,机械性溶血挤压伤、烧伤时血红蛋白肌红蛋白尿所致肾小管堵塞、坏死

5.其他 如过敏性休克,失钠性肾炎肾上腺皮质功能不全危象等。

(二)肾后性 肾后性急性肾衰比较少见,临床上常出现突然的尿闭。引起肾后性急性肾衰的常见原因如下。

1.尿道阻塞 尿道狭窄膀胱颈阻塞、前列腺肥大。

2.神经性膀胱 神经病变、神经节阻断剂。

3.输尿管阻塞 结石血块、结晶(如磺胺尿酸)、盆腔手术时无意结扎输尿管、腹膜后纤维化

(三)肾性 直接或间接损害肾实质的各种肾脏疾病均可导致急性肾衰,是急性肾衰的常见病因。

1.肾小球肾炎 急性链球菌感染后肾炎、急进性肾炎狼疮性肾炎、过敏性肾炎等。此类病例大都有原发病伴肾小球肾炎的临床表现

2.肾血管病变 恶性高血压诱发的肾小动脉纤维素样坏死,常可导致急性肾功能恶化;弥散性血管内凝血可导致双肾皮质坏死,硬皮病如累及肾血管病变,可使肾脏供血急剧下降;肾动脉栓塞血栓形成

3.间质及小血管病变 急性肾盂肾炎常伴肾小管及间质炎症病毒感染流行性出血热恶性疟疾药物过敏反应所致急性间质性肾炎;肾移植后的排斥反应所致急性肾衰常见为间质和小血管病变。

4.肾乳头坏死 糖尿病尿路梗阻伴有感染时,可发生双侧肾乳头坏死;镰形细胞贫血急性发作时,乳头部供血不足亦可出现双侧乳头坏死,导致急性肾衰。

5.药物 肾毒性药物、化学物质、药物过敏

6.其他 妊娠高血压综合征羊水栓塞、产后不明原因的急性肾衰;各种原因引起的急性溶血性贫血等。

急性肾衰的原因甚多,本文重点讨论因缺血、血管内溶血、肾毒物质所致的急性肾衰,通常称为急性肾小管坏死

参看

32 泌尿系统疾病急诊 | 急性肾小管坏死 32
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