肾动脉栓塞

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肾动脉栓塞包括肾动脉栓子肾动脉血栓形成。由于其相当罕见,症状无特异性,故容易误诊或延误诊断。肾动脉栓塞可引起高血压急性肾功能衰竭

目录

肾动脉栓塞的病因

(一)发病原因

肾动脉栓塞的发生原因往往是栓子来自心脏主动脉风湿病赘生物脱落或手术后血块栓塞。半数以上患者同时伴有其他脏器动脉的栓塞。导致肾动脉血栓及栓塞的主要病因包括:

1.血栓

(1)自发发生:肾动脉硬化;主动脉或肾动脉瘤;肾动脉纤维肌性发育不良;肾动脉炎症(结节性多动脉炎多发性大动脉炎闭塞性血栓性脉管炎梅毒);血液病(抗凝血酶Ⅲ缺陷,镰状细胞病);代谢病(家族性高胆固醇血症高胱氨酸尿症)。

(2)创伤继发:肾蒂钝伤;主动脉或肾动脉造影;经皮经腔肾动脉球囊扩张;肾动脉重建术;肾移植栓塞。

2.栓塞

(1)心脏栓子:心房纤颤;人工心脏瓣膜;心肌梗死后附壁血栓;左心房黏液瘤。

(2)心外栓子:脂肪栓子;肿瘤栓子;静脉栓子经房或室间隔缺损进入动脉。

(二)发病机制

肾动脉血栓可因血管病变或血液凝固性增高而自发产生,也可由血管创伤而继发形成。

在某些特定条件下,肾动脉或其分支可局部形成血栓或被循环栓子栓塞,较大动脉被血栓或栓子堵塞后将造成肾缺血,甚至诱发肾梗死

肾动脉栓塞的症状

1.急性肾梗死的病人一般先前有冠状动脉心脏病瓣膜疾病心律不齐心房纤维性颤动周围血管病的病史。

2.急性肾绞痛 可无明显诱因地突然出现剧烈的腰痛疼痛呈持续性、伴有低热恶心呕吐全身不适。有些病人有创伤史、医源性肾动脉操作、可卡因注射史等。

3.病人常可以有高热

4.血尿 可为肉眼血尿,也可为镜下血尿。这是由于肾梗死时红细胞进入集合系统所致。

5.高血压 一般在发病后数天内发生,数周后可恢复正常。

存在肾动脉血栓或栓塞危险因素的病人,出现可疑症状体征时,就要疑及此病,作进一步检查。虽然血清酶学(血清谷草转氨酶GOTLDH血清碱性磷酸酶AKP)化验对诊断有帮助,但无特异性,确诊仍需肾脏影像学检查,尤其是选择性肾动脉造影

肾动脉栓塞的诊断

肾动脉栓塞的检查化验

1.尿液检查 镜检可发现红细胞及少量蛋白。尿LD(乳酸脱氢酶)H1、LDH2及碱性磷酸酶活性会升高。

2.血液检查 血常规可见白细胞计数中性粒细胞升高。LDH(可升高至2 000U/ml以上,并持续14天)、谷草转氨酶碱性磷酸酶升高

3.肾功能检查 极少数病人会出现急性肾功能衰竭

1.尿路平片 在发病后3~4周肾梗死区发生钙盐沉着时,平片上可见钙化阴影。肾影有所缩小。

2.IVU 患侧上尿路显影时间延迟,甚至不显影。

3.逆行性尿路造影 显示肾盂肾盏形态大致正常。

4.选择性肾动脉造影 可见肾动脉及其分支突然中断,也可表现为充盈缺损。还应仔细检查对侧肾脏的功能。造影导管还可以继续用于溶栓治疗。

5.CT检查 平扫及增强都可见1处或多处梗死区,并可了解梗死的范围,还可显示肾被膜血肿

6.MRI 可显示肾动脉栓塞的部位、范围及程度。

7.放射性核素检查 表现为血管段及分泌段下降乃至低平;肾扫描可见到肾梗死的充盈缺损区域及范围。

肾动脉栓塞的鉴别诊断

1.肾输尿管结石 在结石排出的过程中,可与肾动脉栓塞一样出现剧烈的绞痛发作,也可有镜下或肉眼血尿。但KUB平片及IVU一般可发现结石的阴影并显示造影剂排泄受阻的表现。B超检查也可显示结石的部位及其肾输尿管积水的情况。

2.急性阑尾炎 主要表现为转移性右下腹痛症状,有时可出现发热恶心呕吐。右下腹可有压痛反跳痛。病人一般没有血尿及肾区叩击痛

3.自发性肾破裂 也可以表现为突发性的腰部疼痛,疼痛剧烈,可伴有恶心、呕吐。患侧腰部可触及肿块、肌紧张,可有压痛。合并严重出血时还可出现休克症状。可以出现镜下血尿乃至肉眼血尿。主要通过B超、CT来确定诊断。

肾动脉栓塞的并发症

肾功能不全:双侧肾脏同时发生梗死时,可因肾脏的缺血性坏死导致急性肾功能衰竭

肾动脉栓塞的预防和治疗方法

(一)治疗

肾动脉急性梗阻:如血块栓塞等一旦诊断明确,应立即手术,可以在双功能多普勒超声引导下,采用PTA经皮穿腔血管成形术插管至肾动脉栓塞处注射抗血栓形成剂(antithrombotics drug)或纤维溶解剂(fibrinolyticagent)如藻酸双脂钠(polysaccharide sulphate),阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂)或尿激酶(urokinase)等,稀释后直接注入,希望能溶解血栓,如果失败则立即手术,切开动脉壁取出血栓。术后服阿司匹林抗凝药物。

(二)预后

预后与致病病因、肾动脉堵塞范围及有效治疗开始早晚有关。一般认为,年青人外伤后肾动脉血栓若不及时手术取出,肾功能很难恢复;而老年人动脉硬化基础上发生的肾动脉血栓,预后较好,肾功能多能不同程度自发恢复,其原因是血栓发生前由于动脉硬化及狭窄已形成许多侧支循环,它们减轻了血栓发生后的肾缺血

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