小儿普通易变型免疫缺陷

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普通易变型免疫缺陷即普通常见变异免疫缺陷病(common variable immunodeficiency,CVID),是一种常见的低丙种球蛋白血症,曾被称为获得性(或成人型、迟发性)低丙种球蛋白血症。为一组病因不同的,主要影响抗体合成的PID。

目录

小儿普通易变型免疫缺陷的病因

(一)发病原因

1.CVID可能的分子遗传学机制 虽然大多数CVID患儿为散发病例,但也有部分病例有家族史,特别是与选择性IgA缺陷患者发生于同一家庭。推测CVID和选择性IgA缺陷病是由于某个或某几个基因突变或缺失所致,只是目前尚不能明确而已。

(1)第6对染色体:MHCⅢ补体基因C4A基因缺乏,并常有特殊的HLA或TNF-α基因多态性;MHCⅡ的DQ位点多态性与该病有关,可能是其候选基因组

(2)第9对染色体:PAX5基因编码B细胞-特异性活化蛋白(BSAP),影响免疫球蛋白类别转换;该基因失活可致小鼠免疫球蛋白缺陷,尚无资料表明也引起人类疾病

(3)第18对染色体缺失可发生CVID。

2.B细胞缺陷。

3.T细胞缺陷 许多CVID的发病与T细胞功能缺陷密切相关,包括T细胞对B细胞的辅助不足或对B细胞的直接抑制。25%~30%的病例CD8+T细胞增多或CD4+T细胞减少,CD4/CD8 T细胞比值下降。超过1/3的患者血清IL-4、IL-6、neopterin和可溶性CD8分子升高,IL-10水平可能下降。大约40%的患者T细胞表达CD40配体(CD40L,gp39)明显下调,可能与其发病机制有关。

(二)发病机制

1.发病机制 引起低Ig血症的机制尚不完全清楚,多数学者认为该病为一组病因不同的临床综合征,有以下几种可能:

(1)Th功能缺陷:多数CVID患者外周血B细胞数量和功能均无异常,但Th数量和功能低下,不能向B细胞提供辅助信息,以致B细胞终期分化受阻。这些患者的Th分泌的IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ、B细胞生长因子(BCGF)和B细胞分化因子(BCDF)均明显不足。个别患者CD40L表达障碍。

(2)B细胞功能缺陷:B细胞数量下降、增殖反应低下,不能分化为产生Ig的浆细胞。少数病例可有浆细胞,但也缺乏合成分泌Ig的能力。T细胞数量和功能正常。B细胞存在的内在缺陷使其完全不能分泌免疫球蛋白或仅能分泌IgM,不能向IgG转换。导致B细胞功能障碍的确切机制尚不清楚。

(3)Ts功能亢进:少数患者的Ts功能亢进,抑制B细胞分化过程。

(4)抗B细胞自身抗体:极少数患者血清存在抗自身B细胞的抗体,可能是抑制B细胞分化功能的原因。

该病的遗传基础尚不清楚,大多数为散发病例,但家族成员中常有IgA和(或)IgG亚类缺陷病以及自身免疫性疾病患者。CVID患者常具有HLA-DR3、HLA-B8和complotype SCOI抗原,而家族成员则常具有HLA-DR1、HLA-Bω65、complotype SC2,HLA-DR7、HLA-Bω67、complotype SC61以及HLA-DR7、HLA-B44和complotype FC31半合子

CVID患者的Ig的糖成分不能结合到Ig分子上。有的患者是T淋巴细胞抑制了Ig的合成。血清Ig缺陷的程度不如X-连锁低丙种球蛋白血症显著。血循环中B淋巴细胞数量正常或减低。周围淋巴组织可有滤泡结构破坏,网状细胞皮质滤泡增生

2.病理改变 CVID的病理改变可分为两种类型:

(1)淋巴组织增生型:多见于以T细胞缺陷为主者。

(2)淋巴组织发育不良:多见于以B细胞缺陷为主者。

在接受抗原刺激后,该两型均缺乏浆细胞增生。有人认为这两种类型也可能是同一疾病的不同阶段表现。消化道受累者的小肠绒毛萎缩和扁平。

小儿普通易变型免疫缺陷的症状

呈多样性,男女均可患病,发病年龄可在幼儿期,但更常发于学龄期,甚或成人期。

1.感染 常见反复细菌性感染,如急、慢性鼻窦炎中耳炎咽炎气管炎肺炎,可导致支气管扩张病原菌为嗜血流感杆菌、链球菌葡萄球菌肺炎球菌等。其他病原体支原体、念珠菌、卡氏肺囊虫单纯疱疹带状疱疹病毒也可感染CVID患者。约10%的患者合并中枢神经系统感染,如慢性化脓性脑膜炎病毒性脑炎等。感染严重程度不及XLA,常呈慢性发病。病程持续日久,可造成病变组织的器质性损害。部分病例可形成非干酪性肉芽肿,受累部位为肺、肝、脾和皮肤

2.消化道症状 包括慢性吸收不良综合征脂肪泻叶酸和维生素B12缺乏、乳糖不耐受症、双糖酶缺乏症、蛋白质丢失性肠病等。肠梨形鞭毛虫感染是引起肠道症状的一个重要病因。结节淋巴组织增生见于部分病例,内镜检查发现小肠固有层多发性淋巴滤泡生发中心,消化道造影显示肠黏膜粗糙,凹凸不平或息肉样影像。肠黏膜活检显示黏膜固有层浆细胞明显减少,甚至缺如。

3.少数患者可出现淋巴结脾肿大,此可与XLA相鉴别 腹部肿大的淋巴结有时可被误诊为淋巴瘤

4.自身免疫性疾病肿瘤 CVID易并发多种自身免疫性疾病,并发恶性肿瘤的几率也较高,发生率为8.5%~10%。包括白血病淋巴网状组织肿瘤、胃癌结肠癌等。

根据临床特点,实验室检查X线内镜检查可确诊。

小儿普通易变型免疫缺陷的诊断

小儿普通易变型免疫缺陷的检查化验

1.免疫球蛋白抗体反应 血清免疫球蛋白含量普遍降低,但一般不会低至XLA的水平。绝大多数CVID患者血清IgG含量不超过300mg/dl,个别病例可达到500mg/dl,血清IgMIgA水平也甚低。对各种抗原刺激缺乏免疫应答,血清同族血凝素效价低下。噬菌体Φx174抗体反应显示可产生少量中和抗体抗体类别仅限于IgM,很少向IgG转换。 2.B细胞计数 多数CVID患者外周血B细胞数大致正常,少数病例B细胞减少。B细胞表面标记正常。外周血B细胞呈未成熟状态。

3.T细胞计数和功能 外周血T细胞数大致正常,1/3的病例T细胞亚群出现异常,表现为CD8 T细胞升高,CD4/CD8 T细胞比值下降(低于1.0),这些病例多伴有脾、淋巴结肿大支气管扩张症。外周血T细胞经丝裂原(PHA)诱导的增殖反应和分化功能均低下,产生细胞因子的能力不足。

根据病情选择辅助检查。胸片可见肺部感染炎症影,反复感染者可见支气管扩张;B超可见肿大的淋巴结脾肿大等等;内窥镜检查发现小肠固有层多发性淋巴滤泡生发中心;消化道造影显示肠黏膜粗糙,凹凸不平或息肉样影像。

小儿普通易变型免疫缺陷的鉴别诊断

应排除其他PID,如XLA、高IgM综合征,SCID以及伴有低免疫球蛋白血症的SID。婴幼儿发病者不易与XLA鉴别,CVID血清总Ig一般不低于300mg/dl,外周血B细胞计数接近正常,临床症状也较XLA轻。有时难以与淋巴瘤相鉴别。

小儿普通易变型免疫缺陷的并发症

反复发生细菌性感染,如反复肺炎可导致支气管扩张。合并中枢神经系统感染,可形成非干酪性肉芽肿。可至慢性吸收不良综合征,易并发多种自身免疫性疾病溶血性贫血血小板减少性紫癜恶性贫血中性粒细胞减少症类风湿性关节炎系统性红斑狼疮皮肌炎硬皮病慢性活动性肝炎多发性神经根炎克罗恩病和非特异性慢性溃疡性结肠炎等。可并发恶性肿瘤

小儿普通易变型免疫缺陷的预防和治疗方法

目前病因和发病机制尚不十分清楚,尚无系统的预防措施。

1.孕妇保健 已知一些免疫缺陷病的发生与胚胎期发育不良密切相关。如果孕妇受到放射线照射、接受某些化学药物的治疗或发生病毒感染(特别是风疹病毒感染)等,则可损伤胎儿免疫系统,特别是在孕早期,可使包括免疫系统在内的多系统受累。故加强孕妇保健特别是孕早期保健十分重要。孕妇应避免接受放射线,慎用一些化学药物,注射风疹疫苗等,尽可能防止病毒感染。还要使孕妇加强营养,及时治疗一些慢性病

2.遗传咨询及家族调查 虽然大多数疾病不能确定遗传方式,但对确定了遗传方式的疾病进行遗传咨询是很有价值的。如果成人有遗传性免疫缺陷病将提供他们子女的发育危险性;如果一个小孩患有常染色体隐性遗传或性联免疫缺陷病,就要告诉父母亲,他们下一胎孩子患病的可能性有多大。对于抗体补体缺陷患者的直系家属应检查抗体和补体水平以确定家族患病方式。对于某些已能进行基因定位的疾病,如慢性肉芽肿病,患者父母、同胞兄妹及其子女均应做定位基因检测,如果发现有患者,同样应在他(她)的家庭成员中进行检查,患者的子女应在出生开始就仔细观察有无疾病发生。

3.产前诊断 某些免疫缺陷病能进行产前诊断,如培养的羊水细胞酶学检查可诊断腺苷脱氨酶缺乏症核苷磷酸化酶缺乏症及某些联合免疫缺陷病;胎儿血细胞免疫学检测可诊断 CGD、X-联无丙种球蛋白血症严重联合免疫缺陷病,从而中止妊娠,防止患儿的出生。本症发病率相对较高,早期准确诊断,及早给予特异性治疗和提供遗传咨询(产前诊断甚至宫内治疗)非常重要。

小儿普通易变型免疫缺陷的西医治疗

(一)治疗

CVID的治疗与XLA基本相似,IVID的标准剂量为每月mg/kg。近年开展皮下注射人血丙种球蛋白可用于对IVID有不良反应者,其价格也比IVID便宜。经IVID治疗后仍发生呼吸道胃肠道感染,可用IgGIgA滴鼻或口服。

胸腺肽(胸腺素)注射或胸腺移植(用于T细胞缺陷为主者),PEG交联的阿地白介素(IL-2)治疗(用于IL-2产生低下者)、抗T细胞血清糖皮质激素(用于T细胞分泌的细胞因子抑制B细胞分化者)和异维A酸(13-顺式视黄酸)等的疗效不尽理想。

由于CVID的分子遗传学基础还未明了,因此目前还不能进行基因治疗,也无干细胞移植成功的经验。

适当的抗微生物制剂治疗和预防感染甚为重要,使用抗菌药物时,应每2周更换1次,以防耐药性的产生。贾第鞭毛虫感染者,使用甲硝唑(甲硝哒唑)治疗可收到良好效果。

(二)预后

CVID的预后较XLA为好。虽有存活到70岁者,但除非早期接受全面合理的治疗,大多数患者的预后不良。严重细菌性或病毒性感染、自身免疫性疾病癌症是导致死亡的原因。男性病例平均死亡年龄为29岁,而女性患者为55岁。超过45岁的女性患者尤易继发恶性肿瘤

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