妊娠合并尿石症

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泌尿系统结石病不论结石位于肾盏肾盂输尿管膀胱,它对妊娠的影响均在于是否并存尿路感染及有无肾实质损害。妊娠合并泌尿系统结石很少见,发病率为0.03%~0.35%。一般认为妊娠期结石病发病率并不高于非妊娠妇女。

妊娠期有继发性甲状旁腺功能亢进现象,但不致促成泌尿道结石。因孕期尿内的胶体保护作用加强(黏蛋白排出增加),致使尿内的晶体物质仍能维持在过饱和状态而不沉积析出。正常孕妇的血钙及血磷均在正常值范围低值,都证明妊娠期对结石的形成无促进作用。妊娠并发结石病时,就结石本身而言,对妊娠及胎儿无明显不良影响,可继续妊娠,待分娩后再做进一步检查和处理;若症状严重,结石并发感染脓肾,造成肾实质损害时,则应终止妊娠,甚至切除肾脏

目录

妊娠合并尿石症的病因

(一)发病原因

尿石症的成因尚未完全明了,目前认为尿石症的形成主要是由:

1.饮食与营养:饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖,可增加尿路结石形成的危险性。动物蛋白摄入过多,易行成肾结石,主要成分是草酸钙、磷酸钙

2.机体代谢紊乱:如高血钙,高钙尿内分泌失调等。

3.泌尿道感染妊娠妇女由于内分泌激素和尿路受压引起泌尿系统平滑肌松弛,输尿管蠕动减缓,以及尿流淤滞排尿不畅,同时常伴有泌尿道感染,按理说应有利于尿石的形成,但实际上妊娠期尿石症较为少见,此可能由于妊娠期宫内胎儿发育,钙的需要量增加以及尿中保护性胶体的增加,从而有效地防止尿路结石的形成。

4.疾病:有些尿结石的形成于遗传性疾病有关,如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。

(二)发病机制

尿石的病理变化主要是由结石对组织造成的创伤和对尿液引流的梗阻以及并发感染所引起。一般尿石对尿液引流造成梗阻和使结石的近端尿路积水,尤其是肾盂积水,但梗阻常不是完全性的。肾盂积水时见肾小盏变钝和有不同程度的小盏扩大。结石处可有上皮脱落、组织溃疡纤维组织增生。长期结石创伤可使肾盂壁变厚,间质组织纤维增生和白细胞浸润。病情进一步发展时,可形成肾皮质萎缩和损坏,扩大的肾盏可使肾皮质变得很薄。如结石性肾盂积水并发感染,则可成为脓性结石性肾盂积水,加速肾实质的损坏。感染尚可引起肾周围炎肾周围脓肿

妊娠合并尿石症的症状

症状

1.症状 尿石的症状取决于结石的大小、形状、所在部位和有无感染以及阻塞的程度等。

(1)无症状:表面光滑的结石或固定在肾盂或下肾盏内不移动而又无感染的结石,可以不引起症状。

(2)尿路感染症状:尿石并发感染可出现尿频尿急尿痛以及脓尿等。在急性感染时可有体温升高和寒战等症状。

(3)血尿:为尿石症的常见症状。由于结石移动损伤肾盂和输尿管引起血尿,大多数病人有肉眼或显微镜下血尿,但有20%~25%的患者无血尿。

(4)疼痛:肾石移动时可引起腰痛,呈持续或阵发性发作,性质为隐痛钝痛胀痛绞痛。由于活动使结石移动而嵌顿于输尿管时,可使疼痛沿输尿管部位向膀胱、外生殖器、大腿内侧等处放射。

(5)尿砂:少数病人可发现自行排出尿砂,是尿石症的有力证据。

2.体征肾绞痛发作时,深按肾区可激发和加重绞痛而使扪诊难以进行。在结石患侧可有肌肉痉挛和保护性肌紧张,轻叩肾区可引起疼痛和压痛。大的结石性肾盂积水可能在腹部扪到,但膨大的妊娠子宫可使腹部扪诊受到限制。

【诊断】

根据病史及典型的临床表现,与活动有关的疼痛和血尿,有助于此病的确立,尤其是典型的肾绞痛,腰痛与血尿要首先考虑肾结石。有尿砂排出史基本可以确诊。但还须明确结石的部位、大小、数目和两侧肾脏功能情况,有无并发感染,尽可能探讨造成结石的病因,故尚须结合各项辅助检查综合判断。

妊娠合并尿石症的诊断

妊娠合并尿石症的检查化验

(一)实验室检查

1.尿常规检查 可见红细胞脓细胞上皮细胞,中段尿培养可发现致病菌

2.血液检查 除血常规检查红、白细胞计数外,测定血清钙无机磷,以及血清蛋白白蛋白球蛋白的比例,对诊断结石的病因有一定帮助。

3.肾功能检查 做尿素氮肌酐尿酸测定以了解肾功能状况,并反复检查以便监护和比较。

(二)影像学检查

1.X线检查 尿路X线平片检查有重要诊断意义。但平片中的阴影须与胆囊结石肠系膜淋巴结钙化等其他阴影区别,故可拍摄侧位片及仰卧位深吸气和深呼气平片,若为肾结石则见阴影随肾脏运动而上下位置变动,而且与肾脏边缘的相对位置不变,静脉肾盂造影可显示结石的位置和整个泌尿道情况。因X线对胎儿有一定影响,故妊娠期应避免做此检查。

2.超声检查 尿石直径达到0.5cm以上时,高分辨力的超声诊断仪能在泌尿道内或肾脏内见到浓密的强光点或强光团,此为结石存在的特征。结石越大,光团与声影越清晰。当结石伴有积水时,可兼有积水的声像图特点。超声虽能检出结石,但敏感性较差,对超声能够检出的结石临床上是不难作出诊断的,同时X线平片检查和各种肾盂造影能得到更多的资料,所以超声对结石的检查仅能协助诊断。但对透光结石,X线平片不能显示,而造影片也不能与血块肿瘤作出鉴别时,超声检查对结石的鉴别诊断还是有帮助的。

3.膀胱镜检查 如以膀胱疼痛、尿流突然中断与血尿为主要症状,尚应考虑膀胱结石。膀胱结石的诊断可根据X线检查与膀胱镜检查。

4.泌尿系平片 能发现95%以上的结石,通过泌尿系平片检查,也可以对结石成分做出经验性判断。

妊娠合并尿石症的鉴别诊断

尿石症必须与下列疾病进行鉴别:

1.胰腺炎 尿石症有时须与胰腺炎急性发作进行鉴别。急性胰腺炎最常见的症状为上腹部疼痛、恶心和呕吐,但急性胰腺炎常不易诊断,故对有急性上腹痛患者,均应考虑有急性胰腺炎的可能,早期多次测定血清或其他体液淀粉酶含量,对诊断有帮助,必要时行腹部X线平片检查可协助鉴别诊断。

2.急性阑尾炎 妊娠早期并发急性阑尾炎比较容易作出诊断。但在妊娠中、晚期急性阑尾炎症状与体征很不典型,易与尿石症引起的疼痛相混淆。通过严密观察病情的进展,连续做白细胞计数,进行尿路X线平片检查可资鉴别。

3.胆石症 胆结石引起的胆绞痛有时会与尿石引起的绞痛相混淆,但胆绞痛的发作大多在饱餐或进高脂肪餐后数小时内,或在腹部受到震动中发作;疼痛多在中上腹或右上腹,常放射至右肩胛处或右肩部,但要通过X线检查始能确定诊断。

4.肾盂肾炎 肾盂肾炎引起的疼痛有时会与尿石症引起的疼痛相混肴,肾盂肾炎发作时有肾区叩击痛。患者常有尿频尿急尿痛膀胱刺激症状。

妊娠合并尿石症的并发症

尿闭为少见而极为严重的并发症,是由于两侧尿路被结石梗阻,或是唯一有功能的肾脏尿路被梗阻所造成。

妊娠合并尿石症的预防和治疗方法

①多饮水保持足够尿量

②限制高嘌呤成分、高蛋白食物的入量。

③正确掌握食物中钙的摄入量。

④减少盐的摄入。

⑤低草酸饮食。

⑥ 富含纤维食物。

⑦还有许多饮食成分和尿石症的形成有关,如维生素A维生素C等。

妊娠合并尿石症的西医治疗

(一)治疗

妊娠合尿结石应首先考虑采取保守治疗。黄体酮心痛定具有解除输尿管平滑肌痉挛的作用,可舒张子宫平滑肌,对胎儿无不良影响,可作为治疗妊娠合并肾绞痛的一线用药。常用的排石药物在妊娠期多禁忌使用,中药排石也有泻下作用,易导致早产流产,对孕妇禁用。一般保守治疗失败再考虑用外科手段治疗,输尿管结石引起顽固性肾绞痛的患者,可先考虑输尿管留置D-J管以解除尿路梗阻,缓解症状。逆行输尿管插管方法相对简单,易于开展,无需麻醉,对患者的创伤较小。

1.妊娠期泌尿系统结石的治疗,根据妊娠期限及有无感染而异。如在妊娠前半期发现结石并有尿路感染,则宜在有力的抗菌治疗后进行手术治疗。

2.妊娠晚期由于增大的子宫使手术操作困难,且至肾及输尿管的血管异常粗大,有时不排空子宫几乎不可能暴露远侧输尿管等原因,一般不进行手术治疗。对合并严重感染病人应持续抗菌治疗,等到分娩后再根据情况进行手术。

据吴君文、徐平发表在中级医刊1996年卷第7期中的《妊娠合并尿石症23例临床分析》一文中提到:

妊娠合并尿石症的治疗视结石所在部位、大小,有无梗阻、感染,病人全身状况及孕期决定,本组病例采用保守治疗;①鼓励患者大量饮水,尤其增加夜间饮水。有学者发现结石成分的排泄多在夜间和凌晨出现高峰,此时饮水有稀释尿液、减少晶体沉淀、冲击结石的作用,使其自然排出。②肾绞痛时用阿托品、VitK3、消炎痛等药物松弛平滑肌,缓解疼痛。③根据尿培养结果选择对胎儿无影响的药物,有效地控制尿路感染。④让病人向健侧卧位或尽可能采取膝胸卧位,尤其在肾绞痛发作时,以减轻患侧输尿管受压及梗阻情况,时尿石能通过狭窄处自然排出。

(二)预后

肾石病在妊娠期除增加泌尿系统感染的发生率外,对妊娠结局无不良影响;妊娠并不增加肾石发生的风险。

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