外科学总论/冻结性损伤

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(一)冻伤(局部冻伤)

病理生理变化]可分三个阶段:

1.生理调节阶段:冻伤之初,人体为了调节产热与散热之间的动态平衡,主要表现为产热增加和散热减少。产热增加的主要表现为肌肉紧张度增加,随之出现寒战,使代谢增高。如寒冷继续增加,肝脏代谢活动也增强。散热减少的主要表现为皮肤血管收缩,使血流减少,皮肤温度降低,以减少 散热。如果寒冷持续时间较长,皮肤血管往往出现短暂的扩张,使局部血流增快,皮温回升,循环暂时得以改善。但人体为了避免热量散失,血管又随之收缩。此种血管的收缩与扩张,均为人体抵御寒冷的保持反应。当然,最后人体为了保持中心体温,皮肤和肢端血管持续收缩。

总之,在受冻之初,各项生理功能均趋亢进,如代谢增加,心跳加快,血管的舒缩交替等。如寒冷持续过久,势必出现抑制,从而代谢降低,心跳减慢,导致中心体温降低。此后皮肤及肢端血管出现持续性收缩,皮肤和肢体末端组织就可能发生冻结。

2.组织冻结阶段:当组织温度降至冰点(皮肤冻结温度为-50C)以下时,就会开始发生冻结。冻结分为速冻与缓冻。

速冻:如接触温度很低的金属(如寒区置于户外的武器金属部分)或液体(如液氮)等,可以立即造成接触部位的皮肤冻结。如未能及时脱离接触,冻结组织可以迅速加深,严重者可将皮肤冻结在寒冷的固体上,强行脱离,可造成撕脱伤

缓冻:常见的冻伤发病过程均属于缓冻时,首先使细胞外液的水份形成晶体(冰核),随着时间的延长,冰晶体逐渐增大。(速冻时不仅细胞外液冻结,同时细胞内液也冻结,但形成的冰晶体一般较缓冻时为小)。因此,缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的渗透压改变有关。当外界温度低于组织冰点时,细胞外液中的水分形成冰晶体,电解质浓度(主要是钠离子)和渗透压升高,细胞内分向细胞外大量渗出(有人研究,细胞失水达78%时,即可造成细胞的损伤,而在冻伤时,失水程度可达85-90%),使组织脱水蛋白质变性,酶活性降低,细胞发生皱缩,造成细胞内能量代谢物质的耗竭和丢失,从而使细胞线粒体呼吸率下降,造成大量中间产物的堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。

此外,以往还认为,由于细胞外液冰晶体的不断增大,对组织细胞产生机械作用,使细胞间桥断裂或细胞膜破裂,细胞内容物外溢,也是造成细胞死亡的重要原因。

由于损伤系在组织冻结时造成,通常称为原发性的损伤。

3.复温融化阶段 在复温后,如系表浅的皮肤冻结,局部只呈现一般炎性反应,而无严重组织坏死,一般在1-2周后痊愈。如系深部组织发生冻结,不仅电解质紊乱代谢障碍依然存在,而且出现局部微循环障碍。这是由于复温后冻区的血流暂时恢复,血管扩张,而冻结阶段血管壁已被损伤(内皮细胞对寒冷极为敏感)甚致破裂,故毛细胞管通透性和渗出增加,局部出现水肿水疱,继而出现血流减慢和血液瘀滞,血液有形成 分堆积,以至血栓形成。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或继发性损伤。根据实验观察,组织复温融化后10分钟,就可出现微循环的闭塞现象。24小时在小动脉小静脉内有明显的血栓,3-4天发展成成 弥散性血栓形成,导致组织坏死。故有人认为,在一定条件下,冻伤组织的40%是原发性损伤,60%是由于循环恢复后继发的损伤,因此 复温的方法对减少组织损伤有重要关系。

临床表现] 局部冻伤的临床表现可分为反应前期(前驱期),反应期(炎症期)和反应后期(恢复期)。

1.反应前期 系指冻伤后至复温融化前的一个阶段,其主要临床表现有受冻部位冰凉,苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态,其损伤范围和程度往往难以判定。

2.反应期 包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度,随复温后逐渐明显。我国自70年代起将冻伤的严重程度,统一改为三度分类法。其临床表现如下:

一度 损伤在表皮层。局部皮肤发红,肿胀,主要症状是刺痛、灼痛,一般能在短期内(约1周)痊愈。有时在数周或数月仍有局部出汗过多和冷感等后遗症状。一度冻伤与冻疮的损伤机理虽有所不同,便临床表现和治疗基本相同。

二度 损伤达真皮层。有局部充血和水肿,复温后12-24小时出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄色,透明,疱底呈鲜红色,局部疼痛较剧,但感觉迟钝,对针刺,冷、热感觉消失。如无并发感染,4-5天后水肿减轻,水疱逐渐干燥,形成痂皮,2-3周后开始脱痂痊愈。

三度 损伤达皮肤全层,皮下组织甚至肌肉,骨骼 。有显著的水肿和水疱,疱液多属血性,为鲜红色或咖啡色,疱底呈灰白色或污秽色。皮肤为青紫色、灰白色、苍白色甚至紫黑色,指(趾)甲床呈灰黑色。如无继发感染,局部变干、缩小,呈干性坏死,继发感染,则坏死组织产生恶臭分泌物,呈湿性坏死。干性坏死出现分界线的时间,一般需要1-2个月从坏死组织的完全脱落,健康肉芽的出现和上皮形成,往往需要2-3个月以上的时间。

表1-20 二、三度冻伤复温后鉴别
鉴别内容 二度 三度

皮肤颜色

水 疱


红或紫红

多为澄黄色,浆液性


表紫,苍白,或紫黑

多为红色或咖啡色


疱 底


鲜红色


灰白或污秽色


渗 出 物


较少


较多


感 觉


痛觉过敏,深感觉存在


深浅感觉迟钝或丧失


皮 温


增高或正常


降低


3.反应后期 系指一、二度冻伤愈合后,和三度冻伤坏死组织脱落后, 肉芽创面形成的阶段。此期可出现:①浆伤皮肤局部发冷,感觉减退或敏感;②对冷敏感,寒冷季节皮肤出现苍白或青紫;③痛觉敏感,肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经周围神经损伤后功能紊乱所引起。

急救与冶疗]

1.急救和治疗原则:①迅速脱离寒冷环境,防止继续受冻;②抓紧时间尽早快速复温;③局部涂敷冻伤膏;④改善局部微循环;⑤抗休克,抗感染和保暖;⑥应用内服活血化瘀等类药物;⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗;⑧冻伤的手术处理,应尽量减少伤残,最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。

2.快速复温:尽快使伤员脱离寒冷环境后,如有条件,应立即进行温水快速复温,复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件,应尽早后送,后送途中应注意保暖,防止外伤。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度烧伤,快速复温是效果总显著而关键的措施。

具体方法:将冻肢浸泡于420C(不宜过高)温水中,至冻区皮肤转红,尤其是指(趾)甲床潮红,组织变软为止,时间不宜过长。对于颜面冻伤,可用420C的温水浸湿毛巾,进行局部热敷。在无温水的条件下,可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部,如腋下、腹部胸部,以达复温的目的。

救治时严禁火烤、雪搓,冷水浸泡或猛力捶打患部。

3.改善局部微循环 三度冻伤初期可应用低分子(分子量40,000以下)右旋醣酐,静脉点滴,逐日给药500~1000亳升,维持7~ 10天,以降低血液粘稠度,改善微循环。必要时也可采用抗凝剂(如肝素)或血管扩张剂罂粟硷苄胺唑啉等)。

4.局部处理

(1)局部用药: 复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏,可适当涂厚些,指(趾)间均需涂敷,并以无菌敷料包扎,每日换药1~2次,面积小的一、二度冻伤,可不包扎,但注意保暖。

可供使用的冻伤膏有呋喃西林霜剂:呋喃西林、考地松霜剂:呋喃西林、右旋醣酐霜剂等,其配方与配制方法如下:

表1-21
名称 每100克霜剂成分及含量 治疗对象
呋喃西林 其它药物
呋喃西林霜剂 1克   一、二度冻伤
呋喃西林
考地松霜剂
1克 氢化考地松0.05克 一、二度冻伤
呋喃西林
右旋糖酐霜剂
1克 低分子或小分子
右旋糖酐5克
三度冻伤
公薄英复方霜剂 1克 薄公英提取液2毫升 三度冻伤

基质配方完全相同

油相基质:硬脂酸17克,液体石腊25克,羊毛脂2克。

水相基质:三乙醇胺2克,甘油(药用)5克,尼泊金甲酯0.1克,蒸馏水48~49毫升。

配制方法:交呋喃西林置于乳钵中研成细粉,加入甘油磨成糊状,再加2~3毫升蒸馏水,研匀备用。将油相在水浴中加热至全部溶化,继续加热至750C。将水相在水浴中加热溶化至750C后,缓慢加入750C的油相中,边倒边搅拌,并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。

(2)水疱的处理 应在无菌条件下抽出水疱液,如果水疱较大,也可低位切口引流

(3)感染 创面和坏死痂皮的处理,感染创面应及时引流,防止痂 下积脓,对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。

(4)及时清除坏死痂皮的处理,肉芽创面新鲜后尽早植皮,消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后,对于深部组织生活能力情况,往往不易判断,有时看来肢端已经坏死,但脱痂后露出肉芽创面(表明深部组织未坏死),经植皮后痊愈。因此,对冻伤后截肢应取慎重态度,一般认其自行分离脱落,尽量保留有活力的组织,必要时可进行动脉造影,以了解肢端血液循环情况。

5中医中药治疗:应着重温经通络,活血化瘀。方剂

乳香 9克 没药 9克
桃仁 9克 丹参 30克
当归 6克 毛冬青 30克
黄芩 15克 大黄 4.5克
甘草 6克 黄芪 15克
双花 15克 连翘 15克

共煎为一剂,一日服二次,连服7~14剂,亦可根据病人情况随证加减。

6.预防感染 严重冻伤应口服或注射抗菌素:常规进行破伤风预防注射。

(二)冻僵(全身冻伤)

[发病因素]冻僵亦称全身冻伤,是身体长时间暴露于寒冷环境中引起,致全身新陈代谢机能降低,热量大量丧失,体温无法维持,最后意识昏迷,全身冻僵。人体受寒之初,一方面用增强代谢产生热量,故肌肉收缩,心跳加快,血压上升呼吸次数增加;另方面外周血管收缩,减少散热。如继续受冻,散热超过产热,体温即开始下降,至320C以下,寒战不再发生,代谢逐渐降低,血压脉搏、呼吸也开始下降;致300C以下,进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救,终将导致死亡。

冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时,尤其是衣着单薄,饥饿疲劳迷路醉酒等意外情况下容易发生,平时少见。但我国国土辽阔,在高山雪地作业的勘探队员或侦察员,于寒带地区遇险的飞行员,在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、 渔民等均可能发生冻僵。

[病理生理]机体对寒冷反应的病理过程分为机能代偿和机能衰竭两方面,主要表现如下:

1.神经系统:体温在340C时可出现健忘症,低于320C时触觉痛觉丧失,而后意识丧失瞳孔扩大或缩小。

2.循环系统:体温下降后,血液内的水分由血管内移至组织间隙,血液浓缩,粘度增加,200C时半数以上的外围小血管血流停止,肺循环及外周围阻力加大;190C时冠状动脉血流量为正常的25%,心输出量减少,心率减慢,出现传导阻滞,可发生心室纤维性颤动

3.呼吸系统呼吸中枢受抑制,呼吸变浅,变慢,290C时呼吸比正常次数减少50%,呼吸抑制后进一步加重缺氧酸中毒循环衰竭

4.肾脏 由于肾血管痉挛肾血流量减少,紧小球滤过率下降。体温270C时,肾血流量减少一半以上,肾小球滤过率减少1/3。如果持续时间过久,导致代谢性酸中毒氮质血症急性肾功能衰竭

[临床表现和诊断]伤员皮肤苍白,冰凉,有时面部和周围组织有水肿,神志模糊或昏迷,肌肉强直肌电图心电图可见细微震颤,瞳孔对光反射迟钝或消失,心动过缓,心律不齐,血压降低中测不到,可出现心房心室纤颤,严重时心跳停止。呼吸慢而浅,严重者偶而可见一、二次弱呼吸。

如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断。不必作过多的化验。但应注意,普通的体温计不适用(只能测到350C)。可用水温计插入肛门,最少5厘米以上。

一般来说,直肠温度在28~300C 以上,多可复苏,250C左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵。肛温仅220C的病人。国外也有中心体温180C 而得以复苏的个别病例报导。

[急救与治疗]关键是迅速恢复病人中心体温,防止并发症

迅速而稳妥地将病人移入温暖环境,脱掉衣服、鞋袜,采取全身保暖措施,盖以棉被或毛毯,并用热水袋,水壶加热(注意用垫子,衣服或毯子隔开,不要直接放在皮肤上以防烫伤)放腋下及腹股沟,有条件用电毯包裹躯开,红外线和短波透热等,也可用温水,将病人浸入40~420C温浴盆中,水温自34~ 350C开始,5~10分钟后提高水温到420C,待肛温升到340C,有了规则的呼吸入心跳时,停止加温。

如病人意识存在,可给予温热饮料或小量酒,静脉滴入加温10%葡萄糖水(可将输液管加长到5~6米,浸泡在38~400C水浴中),有助于改善循环。

除体表复温外,也可采用中心复温法,尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析在一般医院都能进行,可用加温到49~540C的透析液悬挂在3~4尺高度,通过在430C水浴中保温的导管,灌入腹腔内,进行腹膜透析,每次约20~30分钟,可连续透析5~6次。每小时可使肛温升高2.9~3.60C,有助于改善心、肾功能

其它治疗,包括纠正心律紊乱和酸中毒,注意并发症(肺炎,心肾功能不全、脑、肺水肿)的防治等。如伴有局部冻伤,应先抢救冻僵后,再按冻伤治疗原则处理。

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