呼吸病学/肺脓肿

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肺脓肿(lung abscess)是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染,早期为肺组织的感染性炎症,继而坏死液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽,脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。多发生于壮年,男多于女。自抗生素广泛应用以来,发病率有明显降低。

【病因和发病机制】

急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔上呼吸道的常存细菌相一致,包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。近十多年来,由于厌氧菌培养技术的进步,急性吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染达85%-94%。有报导纯属厌氧菌感染的肺脓肿占58%;需氧与厌氧菌混合感染占42%。较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌,产黑色素杆菌、口腔炎杆菌和韦荣球菌等;常见的需氧和兼性厌氧菌肺炎球菌、金黄色葡萄球菌溶血性链球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌等。

根据感染途径,肺脓肿可分为以下类型。

一、吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因。正常情况下,呼吸道有灵敏的咳嗽反射,可以防止误吸。但当有扁桃体炎鼻窦炎、凿槽脓溢或龋齿等脓性分泌物;口腔、鼻、咽部手术后的血块齿垢或呕吐物等,在神志昏迷麻醉等情况下,或由于受寒、极度疲劳等诱因的影响,全身免疫与呼吸道防御功能降低,在深睡时可将各种污染物经气管被吸入肺内,造成细支气管阻塞,病原菌繁殖而发病。吸入性肺脓肿常为单发性,其发病部位与解剖结构和部位有关。右部支气管较陡直,且管径较粗大,吸入物易吸入右肺。在仰卧位时,好发于上叶后段或下叶背段;坐位时误吸,好发于下叶后基底段;右侧位时,则好发于右上叶前段或后段形成的腋亚段。

二、继发性肺脓肿

在某些细菌性肺炎支气管扩张支气管囊肿支气管肺癌肺结核空洞等继发感染所致的继发性肺脓肿;肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿肾周围脓肿脊柱脓肿、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺脓肿;要注意的是阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部,易穿破膈至右肺下叶,形成阿米巴肺脓肿

三、血源性肺脓肿

皮肤外伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿。常为两肺外周部的多发性病变。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。

病理

细支气管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞,肺组织化脓性炎症、坏死,形成肺脓肿,继而坏死组织液化破溃到支气管,脓液部分排出,形成有液平的脓腔,空洞壁表面常见残留坏死组织。镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞浸润,伴不等量的大单核细胞,有向周围扩展的倾向,甚至超越叶间裂,延及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白胸膜炎,发生胸膜粘连;如张力性脓肿,破溃到胸膜腔,则可形成脓气胸。急性肺脓肿经积极抗生素的治疗,若气道通畅,则脓液经气道排出,而脓腔逐渐消失。

慢性肺脓肿是由於急性期治疗不彻底,或支气管引流不畅,大量坏死组织残留脓腔,脓腔壁纤维母细胞增生,肉芽组织使脓腔壁增厚。在肺脓肿形成过程中,坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持,管壁损伤部分可形成血管瘤,此为反复中,大量咳血的病理基础。腔壁表面肉芽组织血管较丰富,亦可引起咳脓血痰或小量咯血。肺脓肿的上述病理改变可累及周围细支气管,致其变形或扩张。临床上对3-6月或更久不能愈合的脓肿称之为慢性肺脓肿。

临床表现

急性肺脓肿患者中,有70%-90%的病例为急性起病,且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。患者感畏寒高热体温达39-40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关。病变范围大,会出现气急。同时还有精神不振、全身乏力食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控制,于发病的10-14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300-500ml。臭痰多系厌氧菌感染所致。约有1/3病人有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后,体温明显下降,全身毒性症状随之减轻,数周内一般情况逐渐恢复正常。部分病人缓慢发病,有一般的呼吸道感染症状,如咳嗽、咳脓痰和咳血,伴高热、胸痛等。

肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发性的胸痛、气急,出现脓气胸。

慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血,可有贫血消瘦等表现。

血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,极少咯血。

体征与肺脓肿的大小、部位有关。病变较小或位于肺脏深部,多无异常体征;病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,因气道不畅使呼吸音减低,有时可闻及湿啰音;并发胸膜炎时,可闻及胸膜摩擦音胸腔积液的体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。血源性肺脓肿体征大多阴性。

实验室检查

急性肺脓肿血白细胞总数达(20-30)×109/L,中性粒细胞在90%以上,核明显左移,常有毒性颗粒。典型咳出的痰呈脓性、黄绿色,可夹血,留置分层。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常,红细胞血红蛋白减少。

痰细菌学检查:经口咳出的痰很易被口腔常存菌污染;咳出的痰液应及时作培养,不然则污染菌在室温下大量繁殖,难以发现致病菌,且接触空气后厌氧菌消亡,均会影响细菌培养的可靠性。所以急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌,如α-溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌;即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、绿脓杆菌等,不一定就是肺脓肿的致病菌。环甲膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液,可减少口腔杂菌污染的机会。采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷,采取病灶痰液,作涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养,则能明确其致病菌。痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。

并发脓胸时,胸脓液的需氧和厌氧培养较痰液更可靠。急性原发性肺脓肿不常伴菌血症,所以血培养对诊断帮助不大,而对血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

【X线检查】

吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段,X线呈大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影,分布在一个或整个肺段。脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及液平面,其四周被浓密炎症浸润所环绕。吸收恢复期、经脓液引流和抗生素治疗后,肺脓肿周围炎症先吸收,逐渐缩小至脓腔消失,最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,有时呈多房性,周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚肺叶收缩,纵隔可向患侧移位。

并发脓胸时,患侧胸部呈大片浓密阴影;若伴发气胸则可见到液平面。

侧位X检查可明确肺脓肿的部位及范围大小,有助于作体位引流外科手术治疗。

支气管造影术通常用于慢性肺脓肿疑有并发支气管扩张者。

血源性肺脓肿,病灶分布在一侧或二侧,呈散在局限炎症块,或边缘整齐的球形病灶,中央有小脓腔和液平。炎症吸收后,亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。

【纤支镜检查】

有助于发现病因和及时治疗。如见异物,应取出异物以利气道引流通畅;疑为肿瘤阻塞,则可作病理活检诊断,并应经纤支镜导管尽量接近脓腔,加强脓液吸引和病变部位注入抗生素,以提高疗效与缩短病程。

【诊断和鉴别诊断】

对有口腔手术、昏迷呕吐异物吸入后,突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者,其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高,X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平,作出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染,疖、痈等化脓性病灶,伴发热不退、咳嗽、咳痰等症状,X线胸片示两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养,包括厌氧菌以及药物敏感试验,对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。

肺脓肿应考虑与下列疾病相鉴别。

一、细菌性肺炎

早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现很相似,但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹铁锈痰,不会有大量脓臭痰;X线胸片示肺叶或段性实变,或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空腔形成

二、空洞性肺结核继发感染

空洞性肺结核为一慢性病,常有呼吸道和全身症状,而无严重急性毒性症状和咳大量脓臭痰,痰中找到结核菌可确诊。但在并发化脓性细菌感染时,可出现急性感染症状和咳较多脓痰,由於化脓性细菌大量繁殖痰中难以检出结核菌。如患者过去无典型的慢性结核病史和临床表现,易将结核性空洞继发感染误诊为肺脓肿。所以要细心地询问病史和辨认X线胸片有无慢性结核病的病理性变化,对诊断结核性空洞有帮助。如一时不能鉴别,可按急性肺脓肿治疗控制急性感染后,胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变。痰结核菌可阳转。

三、支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但形成肺脓肿的病程相对较长,因有一个逐渐阻塞的过程,毒性症状多不明显,脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅,抗生素不易控制炎症和发热,因此在40岁以上出现肺局部反复感染、且抗生素疗效差的患者,要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎可能,应常规作纤支镜检查。以明确诊断。支气管鳞癌病变可发生坏死液化,形成空洞,但一般无毒性或急性感染症状。X线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围亦少炎症浸润,肺门淋巴结可能肿大,故不难与肺脓肿区分。经纤支镜肺组织活检,或痰液中找到癌细胞肺癌的诊断得以确立。

四、肺囊肿继发感染

囊肿继发感染时,其周围肺组织有炎症浸润,囊肿内可见液平,但炎症反应相对轻,无明显中毒症状和咳较多的脓痰。当感染控制,炎症吸收,应呈现光洁整齐的囊肿壁。如有以往的X线片作对照,诊断更容易。

【治疗】

急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。

急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌,一般均对青霉素敏感,在病程一个月内的患者,经积极抗生素治疗,治愈率可达86%。肺脓肿的致病厌氧菌中,仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感,而对林可霉素克林霉素甲硝唑敏感。青霉素可根据病情,一般120万-240万u/d,病情严重者可用1000万u/d静脉滴注,以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3-10天内降至正常,然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳,改用林可霉素1.8g/d静脉滴注,或克林霉素0.3g,口服,一日4次。或甲硝唑0.4g,每日3次口服或静脉注射。抗生素如有效,宜持续8-12周,直至X线上空洞和炎症的消失,或仅有少量稳定的残留纤维化。

在全身用药的基础上,可加用抗生素药物局部治疗,如用青霉素30万单位稀释在5-10ml生理盐水中,先作4%普罗卡因,或2%的普罗卡因局部麻醉,随后经鼻导管或环甲膜穿刺滴注抗生素至气管内,按脓肿部位取适当体位静卧1小时,每日1次。有条件时,可经纤支镜在X线透视下,将细支气管导管插入脓腔接近病灶的引流支气管,直接注入抗生素药液。

体位引流有利于排痰,促进愈合,但对脓痰甚多,且体质虚弱的患者应作监护,以免大量脓痰涌出,无力咳出而致窒息。

经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿,并有反复感染或大咯血的患者,需考虑作手术切除;对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿,尤应疑为癌肿阻塞,或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需作手术治疗,对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者,经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时,亦作肋间切开闭式引流。

血播性肺脓肿,常为金黄色葡萄球菌所致,另应结合血培养及细菌的药物敏感度进行对败血症的有关治疗。此外,还需积极处理肺外化脓性病灶。

【预防】

应重视口腔、上呼吸道慢性感染,以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道、诱发感染的机会。对口腔和胸腹手术的病例,要认真细致做好术前的准备,术中注意麻醉深度,及时清除口腔呼吸道血块和分泌物,加强术后口腔呼吸道护理,如慎用镇静镇痛止咳药物,重视呼吸道湿化、稀释分泌物、鼓励患者咳嗽,及时吸出呼吸道异物,保持呼吸道的引流通畅,从而有效地防止呼吸道吸入性感染。积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶,不挤压痈疖,可以防止血源性肺脓肿的发病。

参考

32 艾滋病并发肺部感染 | 肺结核 32
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