产褥感染

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产褥感染系指产时及产褥细菌侵袭生殖道而引起的炎症,亦称产褥热。在此期间(多指分娩后24小时到产后10天内)可因其它原因致体温超过38℃者,应仔细寻找原因,不能一概认为是产褥感染。发病率为1%~7.2%,是产妇死亡的四大原因之一。虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主,但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热,如泌尿系感染乳腺炎上呼吸道感染等。 

产褥感染

 

目录

病因

1.病原体种类 目前认为孕期及产褥期阴道内的生态极复杂,有大量需氧菌、厌氧菌、真菌以及衣原体支原体寄生,但以厌氧菌占优势。另外,许多非致病菌在特定的环境下也要以致病。

(1)需氧性链球菌:β-溶血性链球菌可分18族,B族链球菌(GBS)产生外毒素与溶组织酶,使其致病力、毒力、播散能力较强,与产褥感染关系密切,可引起严重感染,其临床特点为发热早(平均在产后11小时),体温超过38℃,有寒战、心率快、腹胀子宫复旧不良、子宫旁或附件区触痛,甚至伴发菌血症。需氧性链球菌是外源性感染的主要致病菌。

(2)大肠杆菌属:大肠杆菌与其相关的革兰氏阴性杆菌、变形杆菌,是外源性感染的主要菌种,也是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。大肠杆菌寄生在阴道、会阴尿道口周围,可于产褥期迅速增殖而发病。大肠杆菌在不同的环境对抗生素的敏感性有很大差异,需行药物敏感试验

(3)葡萄球菌:主要致病菌是金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌。二者的致病有显著不同。金黄色葡萄菌多为外源性感染,很容易引起严重的伤口感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内,引起的感染较轻。葡萄球菌因能产生青霉素酶而对青霉素出现耐药性

(4)厌氧性链球菌:以消化链球菌和消化球菌多见,存在于正常阴道中。当产道损伤时残留组织坏死,局部氧化还原电势低,该菌迅速繁殖,与大肠杆菌混合感染,放出异常恶臭气味。

(5)厌氧类杆菌属:为一组绝对厌氧的革兰氏阴性杆菌,包括脆弱类杆菌、产色素类杆菌等。此类细菌有加速血液凝固的特点,可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。

此外,梭状芽孢杆菌、淋病双球菌均可导致产褥感染,但较少见。支原体和衣原体也可是产褥感染的病原体之一。

2.感染来源 感染来源有二:一是自身感染,正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体,当出现感染诱因时可致病;二是外来感染,由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等接触患者后造成感染。

3.感染诱因 机体对入侵病原体的反应,取决于病原体的种类、数量、毒力及机体的防御能力。任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均有利于原体入侵与繁殖。例如贫血、营养不良慢性疾病、临近预产期性效、胎膜早破羊水溶菌酶杀菌作用,当羊水流失后杀菌作用减弱)、羊膜腔感染、各种产科手术操作、产道损伤、产前产后出的血、宫腔填纱、产道异物、产程延长、胎盘残留等,均可成为产褥感染的诱因。  

临床表现

(一)外阴感染:分娩时外阴裂伤或会阴切开后感染,表现为局部红肿、疼痛,可见缝线孔流出脓液,有时自行裂开,引流通畅者,体温一般不超过38℃。

(二)阴道感染:滞产多次于阴道检查及手术创伤等,给正常存在于阴道内的细菌造成致病环境和条件。接产时不慎将纱布留阴道内,亦为感染源之一,症状多较外阴炎严重,阴道穹窿撕裂感染后,炎症可向周围扩散,引起创办腔蜂窝组织炎。

(三)子宫内膜炎子宫肌炎:由于细菌侵入胎盘剥离面,引起炎症,进而扩散至全部子宫内膜及肌层。一般在产后3-5天发病,表现为下腹疼痛,子复旧缓慢,有压痛,恶露增多,可有臭味或呈脓性,体温>38℃,严重者可达40℃,并伴有寒战等全身症状。

(四)盆腔蜂窝组织炎:多自子宫内膜炎扩散而来。细菌通过淋巴管侵入盆腔蜂窝组织,少数可来自阴道穹窿或宫颈裂伤,多在产后3-5天发病,先有内膜炎症状及体征,然后出现寒战高热、脉数及下腹剧痛,子宫复旧不佳,子宫及两侧面有压痛,附件组织增厚或形成肿块,治疗后大都能吸收好转,治疗不彻底者将转成慢性盆腔炎。如治疗不及时,炎症可进一步发展,形成盆腔脓肿,发热呈弛张型,肿块出现波动,可向下突入阴道穹窿或向上出现于腹股沟上方,需切开引流。有时脓肿自行破溃,脓液经直肠膀胱排出,症状很快减轻,但如破入腹腔则腹痛加重,伴休克,并渐渐出现弥漫性腹膜炎症状与体征,抢救不及时者,后果严重。

(五)腹膜炎:由以上炎症扩散而来,首先累及盆腔腹膜,充血肿胀,有渗出物,大网膜肠管与盆腔器官之间发生粘连,可形成局限性肿块,渗出物可积聚于子宫直肠陷窝,形成脓肿。症状多较重,除寒战高热外,尚有腹胀、下腹剧痛,触诊有肌紧张、压痛或反跳痛等腹膜刺激症状,炎症可扩散成弥漫性腹膜炎

(六)血栓性静脉炎:多为厌氧菌感染所致,多见于子宫内膜炎之后,由宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性静脉炎。它常累及子宫卵巢及腹下静脉丛,引起寒战高热、心率加快、呼吸急促及下腹剧痛。盆腔检查可无异常,有时可扪及有触痛的及有血栓形时的静脉丛。须与急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转盆腔脓肿相鉴别。有的患者可能体征不明显,仅持续发热,虽用大量抗菌素亦不见下降,有时用抗凝药如肝素等,体温可于48-72小时内下降,但宜慎用。

如栓子脱落可引起肺梗塞肺脓肿肺炎胸膜炎,栓子亦可进入全身循环,引起脓毒败血症多发性脓肿

下肢血栓性静脉炎累及股静脉、腘窝静脉隐静脉,可导致下肢血液回流受阻,出现患者下肢肿胀、发白,伴有疼痛,俗称“股白肿”。

(七)败血症炎症进一步扩散,细菌毒素可进入血循环造成败血症。全身症状更为严重,出现高热恶寒、体温达40℃以上,并可有神志不清,谵语及昏迷等,严重的革兰氏阴性杆菌(主要为大肠杆菌)感染常并发中毒性休克,抢救不及时,将危及生命。

诊断与鉴别诊断

根据病史、体征及血常规检查,一般不难诊断,必要时作宫颈分泌物培养致病菌并作药敏试验,疑有败血症时须作血培养,注意排除上呼吸道感染肾盂肾炎乳腺炎粟粒性肺结核等,盛夏时应除外产后中暑。

1.详细询问病史,全身及局部体检,注意排除引起产褥病率的其它疾病伤口感染等,并进行血尿常规化验。检测血清急性期反应物质中的C-反应蛋白,有助于早期诊断感染。

2.确定病原体。病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要,方法有:①病原体培养:常规消毒阴道与宫颈后,用棉拭子通过宫颈管,取宫腔分泌物,由于常被宫颈菌肠子宫陷凹采取分泌物或脓液进行需氧菌厌氧菌的双重培养;②分泌物涂片检查:若需氧培养结果为阴性,而涂片中出现大量细菌,应疑厌氧菌感染;③病原体抗原特异抗体检查:已有许多商品药盒问世,可快速检测。

3.确定病变部位。通过全身检查,三合诊或双合诊,有时可触到增粗的输卵管盆腔脓肿包块,辅助检查如B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。  

预防

(一)妊娠期:加强孕期保健,做好产前检查,纠正贫血,治疗感染病灶,预防传染病。

(二)分娩期:工作人员必须加强责任心,严格遵守无菌操作规程,避免不必要的阴道检查及手术操作,减少产时失血及防止产道损伤,有损伤时须认真修复。

(三)产褥期:注意产褥期卫生,保持外阴清洁,防止会阴伤口感染。有难产胎膜早破产后出血等情况时,应用抗生素预防感染。

处理

(一)一般治疗:取半卧位,以利恶露排出并使炎症局限于盆腔部分,注意营养、休息。必要时输液或少量多次输血,纠正水电解质平衡紊乱。

(二)抗生素:常用青霉素链霉素甲硝唑,如疗效不明显,可改用庆大霉素卡那霉素等。病情较重者,应作宫颈或宫腔分泌物涂片,确定致病菌类型,根据分泌物、脓液或血培养药敏试验结果,选用有效的抗生素,经足量抗生素治疗体温仍持续下降者,应考虑有盆腔脓肿或有盆腔血栓性静脉炎可能,须进一步作检查。

(三)手术治疗:会阴伤口感染时可局部用湿热敷,如化脓,应提前拆除缝线并扩创引流,亦可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴,每日1-2次。盆腔脓肿突入阴道后穹窿者,可于该处先行穿刺,如抽出脓液,可切开放脓,然后插入橡皮管引流。盆腔蜂窝组织炎化脓突入阴道穹窿时,亦依上法处理。盆腔脓肿出现于腹股沟韧带上方者,可于该处行腹膜外切开引流。附件脓肿须剖腹检查,切除脓肿。

(四)盆腔血栓性静脉炎的治疗:在应用抗生素的同时加用肝素抗凝药物。有如高热,剧痛或栓塞继续发展,应考虑结扎卵巢静脉,术后仍用抗生素,酌情使用肝素

(五)中毒性休克的治疗:应大力抢救。除大量应用抗生素外,须补充血容量,纠正代谢性酸中毒,应用血管舒张药肾上腺皮质激素等。注意水电解质平衡以及肾脏与心脏功能。发生弥漫性血管内凝血时应及早用肝素及其它有关治疗。

(六)中药:治则为清热解毒凉血化瘀,可用五味消毒饮失笑散,加丹皮赤芍鱼腥草益母草

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