内翻性乳头状瘤

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内翻性乳头状瘤是比较多见的鼻腔鼻窦良性肿瘤,以鼻窦及鼻腔同时受侵犯为常见,双侧窦腔发病较少见。其病的共同症状鼻塞头痛、头面部痛、嗅觉异常,鼻腔检查又与鼻息肉有相似之处,故易混淆。

内翻性乳头状瘤是鼻腔、鼻窦最常见的良性肿瘤之一。尽管鼻内翻性乳头状瘤属良性肿瘤,但其特殊的生物学特性使其具有与一般良性肿瘤不同的鲜明特点。第一,鼻内翻性乳头状瘤表现为局部侵袭性生长,常破坏肿瘤周边的骨质,甚至波及眼眶及颅内。第二,鼻内翻性乳头状瘤有5%~15%的恶变率。第三,手术切除后易发,复发率在5%~30%。手术后肿瘤复发与手术技术及肿瘤生物学行为有关。虽有报告认为肿瘤有多种新生长的特性,但复发的主要原因是手术后残留。因而手术彻底切除肿瘤仍是预防复发的主要方法。

1 鼻内翻性乳头状瘤与人类乳头状瘤病

鼻内翻性乳头状瘤的病因仍不清楚。但有研究表明人类乳头状瘤病毒(human papilloma virus,HPV)在鼻内翻性乳头状瘤的发生中起重要作用。早在1987年,有研究报告鼻内翻性乳头状瘤组织中HPV发生率为32%。并且鼻内翻性乳头状瘤在肿瘤的恶性转化过程中也发挥一定作用。此外,与多种肿瘤发生相干的生长因子及其相关的受体在鼻内翻性乳头状瘤中均有表达增加现象。其中包括表皮生长因子及其受体;转化生长因子及其受体等,上述因子的高表达与肿瘤恶性转化密切相关。近来的研究表明鼻内翻性乳头状瘤6/11型在近半数鼻内翻性乳头状瘤组织中呈阳性反应。鼻内翻性乳头状瘤16/18型在近1/3鼻内翻性乳头状瘤组织中呈阳性反应[1]。

2 血清鳞状细胞癌抗原与鼻内翻性乳头状瘤

鼻内翻性乳头状瘤术后易复发及癌变的特性使得术后密切随访十分重要。但鼻窦术后随访时某些特殊部位还是难以暴露的,而且术后CT及MRI也是非特异性的。因而能找到一种肿瘤标志物十分重要。在将鳞状细胞癌抗原作为标志物对28例鼻内翻性乳头状瘤进行检测中,发现89%的鼻内翻性乳头状瘤患者体内鳞状细胞癌抗原水平在手术前高于正常,而手术后下降;其中有4例鼻内翻性乳头状瘤患者术后体内鳞状细胞癌抗原水平持续未下降,4例中有3例出现术后复发。结果提示鳞状细胞癌抗原可能成为鼻内翻性乳头状瘤的肿瘤标志物[2]。

3 鼻内翻性乳头状瘤手术切除的历史

鼻内翻性乳头状瘤的手术切除经历了以下几个时期:①非内镜下内翻性乳头状瘤鼻内切除术。采用这种方法的进路包括鼻内进路手术及经上颌窦前壁的Caldwell-Luc手术等进路。手术后肿瘤复发率高达20%~100%,因而被放弃。②替代上一种手术进路的是鼻外进路手术方法,这一进路包括鼻侧切开鼻腔外壁切除术,鼻部翻揭术等,这一手术进路一直被认为是治疗鼻内翻性乳头状瘤的金标准。但鼻外进路有术后流泪、慢性泪囊炎、耳咽管功能不良、局部瘢痕及住院时间较长等。③随着内镜技术在鼻科的广泛应用,内镜手术的适应证也在不断地扩大。自上个世纪80年代,越来越多的国内外学者开始采用内镜技术进行鼻内翻性乳头状瘤的手术治疗。

4 鼻内翻性乳头状瘤的分级

鼻内翻性乳头状瘤应该是所有单侧鼻腔鼻窦病变的鉴别诊断内容,尽管在大多数情况下鼻内翻性乳头状瘤容易与鼻腔鼻窦的炎症疾病相鉴别。由于鼻内翻性乳头状瘤常与鼻息肉或其他鼻腔鼻窦炎症组织同时存在,其乳头状表现可能被掩盖,因而注意鉴别十分重要。

对于内镜下鼻内翻性乳头状瘤手术争议的焦点是与鼻外进路相比,内镜下手术效果是否更好。但实际上,鼻外进路与鼻内镜下进路的比较十分困难。主要原因是术前评估,疾病范围、手术方法、术后随访时间差异巨大。此外,目前没有被绝大多数学者所普遍采用的分级系统也是临床研究难以比较的原因之一。目前应用较多的是Krouse分级系统[3](表1)。建议国内学者多采用此系统进行分级,以利于不同研究间比较以及与国际接轨。

5 鼻内翻性乳头状瘤的手术前评估

手术治疗成功的关键是定位出肿瘤的附着点及肿瘤的范围,并完全切除肿瘤。对于肿瘤范围的估计CT是最常用的手段之一,由于其相对经济应用最广。CT对于骨性结构显示较好,但难以区分肿瘤组织与周边的炎症组织及潴留分泌物,因而CT常导致对肿瘤范围的估计过度。除CT以外,MR也是常用的术前估计肿瘤范围的方法。一般情况下,在T2相上,鼻内翻性乳头状瘤表现为中等信号,而鼻内翻性乳头状瘤周边的炎症表现为高信号。鼻内翻性乳头状瘤常常局限于鼻腔,而位于鼻窦的病变组织常常为高信号的炎症组织及潴留的粘性分泌物。CT结合MR检查对于肿瘤范围的评价有一定价值(图1)。在临床上,肿瘤直接侵入额窦蝶窦者相对少见。更多的情况是肿瘤阻塞了额窦及蝶窦开口,窦内多为炎性改变而非真正肿瘤,偶有肿瘤完全占据窦腔者。少数病例术前估计困难,只有在手术中才能非常准确地定位肿瘤根部的位置,如肿瘤位于筛眶区及钩突上等。

6 鼻内翻性乳头状瘤的手术治疗

手术彻底切除是治疗鼻内翻性乳头状瘤的最主要方法。传统开放手术与现代鼻内镜手术之间的比较一直是一个争论的焦点。近年来越来越多的有长期随访的临床研究证实鼻内镜手术是一个切实可行的方法。但仍有12%~17%的术后复发率,且复发多出现在术后一年以内[4~8]。目前鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术多以术前影像学估计的病变范围,及术中所见肿瘤范围来制定手术切除的范围。手术中定位出肿瘤的基底部至关重要,这往往是能否切除干净肿瘤组织的关键。肿瘤组织常常以切割器分块切除,难以整块切除。切除肿瘤将其基底部软组织去除干净,若允许时,将其基底部骨质以金刚石钻头进行抛光处理,术中尽可能

多地保留肿瘤边缘的正常组织,尽可能大的开放鼻窦,以利术后随访。

鼻内翻性乳头状瘤鼻内镜下手术切除的范围及术式的选择取决于肿瘤基底部位置,肿瘤范围及性质(有否恶性)等情况。手术术式可分为小范围肿瘤切除、全蝶筛切除术、上颌窦(扩大)内壁切除术、Draf Ⅲ型额窦手术及鼻外进路与鼻内镜下联合进路手术等。

对于KrouseⅠ期肿瘤,肿瘤位于鼻腔内,若基底部暴露清楚,可以行单纯肿瘤切除,有足够的安全边缘,仔细检查无残留后即可。对于KrouseⅡ期肿瘤,可考虑行全筛窦切除术,术中在仔细定位出纸板及前颅底的前提下仔细去除干净全部肿瘤组织,同时尽力开大上颌窦开口,以利术后随访。对于侵及蝶窦内的肿瘤,可依据肿瘤的范围作蝶窦开放术。对于侵及蝶窦外壁及后筛外壁部分的鼻内翻性乳头状瘤组织,术中要十分仔细,以避免严重并发症的发生。总之,对于侵及鼻腔、筛窦及蝶窦的鼻内翻性乳头状瘤组织单纯鼻内镜手术多能彻底切除[9]。

肿瘤组织波及上颌窦外壁、下壁甚至前壁时,单纯鼻内镜下经中鼻道手术常常难以彻底切除。尽管我们现在拥有多角度镜子和各种角度器械,包括多种角度的切割器,仍难以彻底清除上颌窦内全部肿瘤组织。此时可采用经下鼻道开窗或经上颌窦前壁开窗结合内镜手术清除干净全部病变组织。经下鼻道开窗有手术视野下器械操控困难的问题,经上颌窦前壁开窗,结合中鼻道开窗处理上颌窦内病变较为容易并且彻底,手术操作的难易及切除范围的大小与开窗大小相关。开窗小时术后面部麻木感少,但手术暴露较差,难以保证彻底切除干净;前壁开窗较大时,上颌窦暴露充分,容易切除干净全部肿瘤组织,但术后易后遗面部上唇区麻木感。对于肿瘤侵及上颌窦特别是下鼻甲受累时,非常有用的另一个术式是鼻内镜下上颌窦内壁切除术。手术的第一切口起自中鼻甲前端附着处,沿上颌嵴向下切开达下鼻甲前端,断开相应的骨质后,剪短鼻泪管。将鼻腔外壁向内移位,沿鼻底水平凿断鼻腔外壁,断中、下鼻甲后端,取下鼻腔外壁。此时上颌窦内侧部分暴露较好,使用30°或70°镜配合弯钳或弯切割器可清除上颌窦内肿瘤组织。上颌窦外侧部,特别是前外壁交角,前壁及底壁的前部难以处理,必要时可加作上颌窦前壁内侧部分切除术,在上颌窦内壁切除的基础上,弧型切除上颌窦前壁内侧部分,上起鼻骨,下达鼻底部,保留眶下神经血管束,去除上颌窦前壁内侧大部。此时使用可固定的前鼻镜撑开前鼻孔,使用0°镜几乎可以直视上颌窦的各壁。使用略带角度的各种器械,几乎可以对上颌窦的各个壁进行充分的处理,不遗留任何死角。根据需要决定是否再扩大前壁切除的范围。使用上颌窦内壁切除术或扩大上颌窦内壁切除术多依据手术中对肿瘤范围的判断,只在处理常规内镜手术下无法处理的上颌窦内病变时才使用[10,11]。

内镜下难以处理的另一个部位是额窦。当鼻内翻性乳头状瘤基底部位于筛窦内而陷入额窦内或额窦较小而有鼻内翻性乳头状瘤侵及,可通过内镜下Draf Ⅱ型或Draf Ⅲ型术式解决[12]。当鼻内翻性乳头状瘤范围较广或两侧额窦同时受波及时,可通过Draf Ⅲ型手术解决。当额窦发育好,窦腔大,有肿瘤侵入,或有鼻内翻性乳头状瘤突破骨板突入眼眶或颅内时,单纯鼻内镜进路难以去除所有病变组织,常常需要采用鼻内镜与鼻外联合进行肿瘤切除(图2)。对于手术前估计肿瘤范围广的患者,术前应交待有采用鼻内与鼻外联合进路处理额窦内病变的可能,不管是单纯鼻内镜进路或鼻内外联合进路处理额窦内病变,均应尽力扩大额窦开口,以便手术后长期随访。

鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术的优点众所周知。主要的缺点是难以进行肿瘤的整块切除,但整块切除并非鼻内翻性乳头状瘤治疗的要旨。手术切除的最主要原则是彻底切除肿瘤达骨质,并对肿瘤基底部的骨质以电钻进行部分磨除。

鼻内镜技术、影像技术及电动切削器的应用使鼻内镜下处理鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤成为可能,手术成功的关键是定位出肿瘤的附着点及肿瘤范围,术中根据暴露鼻内翻性乳头状瘤附着处的不同,鼻内翻性乳头状瘤手术可分为局部小范围切除,全蝶筛切除、鼻内镜下鼻腔外壁(扩大)切除术,DrafⅡ-Ⅲ手术及鼻内镜联合进行手术等。术后患者应每3~6个月进行鼻内镜随访。

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