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泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。西医称泄泻为腹泻,发于婴幼儿者称婴幼儿腹泻。本病以2岁以下的小儿最为多见。虽一年四季均可发生,但以夏秋季节发病率为高,秋冬季节发生的泄泻,容易引起流行。

小儿脾常不足,感受夕L邪,内伤乳食,或脾肾阳虚,均可导致脾胃运化功能失调而发生泄泻。轻者治疗得当,预后良好。重者泄下过度,易见气阴两伤,甚至阴竭阳脱。久泻迁延不愈者,则易转为疳证或出现慢惊风

[病因病理

小儿泄泻发生的原因,以感受外邪,内伤饮食,脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃,因胃主受纳腐熟水谷脾主运化水谷精微,若脾胃受病,则饮食入胃,水谷不化,精微不布,清浊不分,合污而下,致成泄泻。故《幼幼集成.泄泻证治》说:“夫泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节,寒温不调,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污而下降,而泄泻作矣。”

感受外邪小儿脏腑娇嫩,肌肤薄弱,冷暖不知自调,易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、湿、热邪均可致泻,唯无燥邪致泻之说,盖因脾喜燥而恶湿。其他外邪则常与湿邪相合而致泻,故前人有“无湿不成泻”、“湿多成五泻”之说。由于气候的因素,一般冬春多为风寒(湿)致泻,夏秋多暑湿(热)致泻。小儿暴泻湿热泻最为多见。

内伤饮食小儿脾常不足,运化力弱,饮食不知自节,若调护失宜,乳哺不当,饮食失节或不洁,过食生冷瓜果或不消化食物,皆能损伤脾胃,而发生泄泻。故《素问.痹论》说:“饮食自倍,肠胃乃伤。”伤食泻既可单独发生,更多于其他泄泻证候中兼见。

脾胃虚弱先天禀赋不足,后天调护失宜,或久病迁延不愈,皆可导致脾胃虚弱。胃弱则腐熟失职,脾虚则运化失常,因而水反为湿,谷反为滞,清浊不分,合污而下,而成脾虚泻。亦有暴泻实证,失治误治,迁延不愈,损伤脾胃,而由实证转为虚证泄泻者。

脾肾阳虚脾虚致泻者,一般先耗脾气,继伤脾阳,日久则脾损及肾,造成脾肾阳虚。肾阳不足,火不暖土,阴寒内盛,水谷不化,并走肠间,而致澄彻清冷,洞泄而下的脾肾阳虚泻。

由于小儿具有“稚阴稚阳”的生理特点,以及“易虚易实,易寒易热”的病理特点,且小儿泄泻病情较重时,利下过度,又易于损伤气液,出现气阴两伤,甚至阴伤及阳,导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止,土虚木旺,肝木无制而生风,可出现慢惊风;脾虚失运,生化乏源,气血不足以荣养脏腑肌肤,久则可致疳证。

临床诊断

一、诊断要点

1.大便次数增多,每日超过3-5次,多者达10次以上,呈淡黄色,如蛋花汤样,或黄绿稀溏,或色褐而臭,可有少量粘液。或伴有恶心呕吐腹痛发热口渴等症。

2.有乳食不节,饮食不洁或感受时邪病史。

3.重症腹泻及呕吐严重者,可见小便短少,体温升高,烦渴神疲,皮肤干瘪,囟门凹陷,目眶下陷,啼哭无泪等脱水征,以及口唇樱红,呼吸深长,腹胀酸碱平衡失调电解质紊乱的表现。

4.大便镜检可有脂肪球或少量白细胞红细胞

5.大便病原体检查可有致病性大肠杆菌病毒检查阳性等。

二、鉴别诊断

痢疾大便稀,有粘冻或脓血,便次增多于里急后重,腹痛明显。大便常规检查红细胞、白细胞均多,可找到吞噬细胞;大便培养有痢疾杆菌生长。

辨证论治],

一、辨证要点

1.辨病因不同的病因可导致不同的证型,以及不同的大便性状。一般大便稀溏夹乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,多由伤乳伤食所致。大便清稀多泡沫,色淡黄,臭气不甚,多由风寒引起。水样或蛋花汤样便,量多,色黄褐,气秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,多是湿热所致。大便稀薄或烂糊。色淡不臭,多食后作泻,是为脾虚所致。大便清稀,完谷不化,色淡无臭,多属脾肾陷虚。

2.辨轻重大便次数一般不超过10次,精神尚好,无呕吐,小便量可,属于轻证。泻下急暴,次频量多,神萎或烦躁,或有呕吐,小便短少,属于重证。若见皮肤干枯,囟门凹陷,啼哭无泪,尿少或无,面色发灰,精神萎靡等,则为泄泻的危重变证。

3.辨虚实泄泻病程短,泻下急暴,量多腹痛,多属实证。泄泻日久,泻下缓慢,腹胀喜按,多为虚证。迁延日久难愈,泄泻或急或缓,腹胀痛拒按者,多为虚中夹实。

二、治疗原则

泄泻治疗,以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主,根据不同的证型分别治以消食导滞,祛风散寒,清热利湿。虚证以扶正为主,分别治以健脾益气,补脾温肾。泄泻变证,分别治以益气养阴、酸甘敛阴、护阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外,还常使用外治、推拿针灸等法治疗。

三、分证论治

(一)常证

1.伤食泻

证候:大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,便前腹痛,泻后痛减,腹痛拒按嗳气酸馊,或有呕吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚腻,或微黄。

分析:本证常有乳食不节史。乳食不节,损伤脾胃,运化失常,故泻下稀便夹有不消化的乳凝块或食物残渣。食滞中焦,气机不利则腹胀腹痛;泻后积滞见减,,气机一时得畅,故见泻后腹痛暂时减缓。乳食内腐,浊气上冲,胃失和降,嗳气酸馊,或有呕吐。舌苔厚腻或微黄,大便酸臭,或如败卵,不思乳食,夜卧不安,皆为乳食积滞之证。

治法:消食导滞。

方药:保和丸加减。常用药:山楂神曲莱菔子消食化积导滞,陈皮半夏理气降逆,茯苓健脾渗湿,连翘清解郁热。腹胀腹痛加木香厚朴槟榔理气消胀止痛;呕吐加藿香生姜和胃止呕。

2.风寒泻

证候:大便清稀,中多泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛,或伴恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽舌淡苔薄白

分析:调护失宜,感受风寒,寒邪客于肠胃,寒凝气滞,中阳被困,运化失职,故见大便清稀,粪多泡沫,臭气不甚。风寒郁阻,气机不得畅通,故见肠鸣腹痛。恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均为风寒外袭之象。

治法:疏风散寒,化湿和中。

方药:藿香正气散加减。常用药:藿香、苏叶白芷、生姜疏风散寒、理气化湿,大腹皮、厚朴、陈皮、半夏温燥寒湿、调理气机,苍术、茯苓、甘草大枣健脾和胃。大便稀,色淡青,泡沫多,加防风炭以祛风止泻;腹痛甚,里寒重,加木香、干姜以理气温中散寒止痛;夹有食滞者,去甘草、大枣,加焦山楂、神曲消食导滞;小便短少加泽泻猪苓渗湿利尿;表寒重加荆芥、防风以加强解表散寒之力。

3.湿热泻

证候:大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,食欲不振,或伴呕恶,神疲乏力,或发热烦闹,口渴,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。

分析:湿热之邪,蕴结脾胃,下注肠道,传化失司,故泻下稀薄如水样,量多次频。湿性粘腻,热性急迫,湿热交蒸,壅阻胃肠气机,故泻下急迫,色黄而臭,或见少许粘液,腹痛时作,烦闹不安;湿困脾胃,故食欲不振,甚或呕恶,神疲之力。若伴外感,则发热;热重于湿,则口渴;湿热下注,故小便短黄;舌红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之征。

治法:清热利湿。

方药:葛根黄芩黄连汤加减。常用药:葛根解表退热生津升阳,黄芩黄连清解胃肠之湿热,甘草调和诸药,共具解表清肠表里双解之功。热重于湿,加连翘、马齿苋马鞭草清热解毒湿重于热,加滑石车前子、茯苓、苍术燥湿利湿;腹痛加木香理气止痛;口渴加生石膏芦根清热生津;夏季湿浊中阻加藿香、佩兰芳化湿浊;呕吐加竹茹、半夏降逆止呕

4.脾虚泻

证候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白脉缓弱。

分析:脾胃虚弱,清阳不升,运化失职,故大便稀溏,色淡不臭,时轻时重。脾胃虚弱,运纳无权,故多于食后作泻。泄泻较久,脾虚不运,精微不布,生化乏源,气血不足,故面色萎黄、形体消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脉缓弱。

治法:健脾益气,助运止泻。

方药:参苓白术散加减。常用药:党参白术、茯苓、甘草益气补脾,山药、莲肉扁豆、薏仁健脾化湿砂仁桔梗理气和胃。胃纳不振,舌苔腻,加藿香、陈皮、焦山楂以芳香化湿,理气消食助运;腹胀不舒加木香、枳壳理气消胀;腹冷舌淡,大便夹不消化物,加干姜以温中散寒,暖脾助运;久泻不止,内无积滞者,加肉豆蔻诃子石榴皮以固涩止泻。

5.脾肾阳虚泻

证候:久泻不止,大便清稀,完谷不化,或见脱肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。

分析:久泻不止,脾肾阳虚,命门火衰,不能温煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虚气陷,则见脱肛。肾阳不足,阴寒内生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。

治法:补脾温肾,固涩止泻。

方药:附子理中汤合四神丸加减。常用药:党参、白术、甘草健脾益气,干姜、吴茱萸温中散寒,附子补骨脂、肉豆蔻、五味子温肾暖脾、固涩止泻。.脱肛加炙黄芪升麻升提中气;久泻不止加诃子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。

(二)变证

1.气阴两伤

证候:泻下无度,质稀如水,精神萎靡或心烦不安,目眶及前囟凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚至无尿,唇红而干,舌红少津,苔少或无苔,脉细数

分析:本证多起于湿热泄泻,由于泻下无度,水液耗失,阴津受劫,液亏气虚,肌肤失养,故目眶及前囟凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,唇红而干,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或无尿。胃阴伤,无津上承,故口干、口渴引饮。气阴不足,心失所养,故心烦不安。舌红少津,苔少或无苔,脉细数,均为气阴损伤之象。

治法:益气养阴,酸甘敛阴。

方药:人参乌梅汤加减。常用药:人参、炙甘草补气扶脾,乌梅涩肠止泻木瓜祛湿和胃,四药合用且能酸甘化阴,莲子、山药健脾止泻。久泻不止加山楂炭、诃子、赤石脂涩肠止泻;口渴引饮加石斛玉竹天花粉、芦根养阴生津止渴;大便热臭加黄连清解内蕴之湿热。

2.阴竭阳脱

证候:泻下不止,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷,舌淡无津,脉沉细欲绝。.

分析:本证多见于暴泻或久泻不止,耗伤津液,阴损及阳,气随液脱。阴伤于内,故见啼哭无泪,尿少或无;阳脱于外,则精神萎靡,表情淡漠,哭声微弱,面色青灰或苍白,四肢厥冷。舌淡无津,脉沉细欲绝,为阴津耗竭、阳气欲脱之象。

治法:挽阴回阳,救逆固脱。

方药:生脉散合参附龙牡救逆汤加减。常用药:人参大补元气麦冬、五味子、白芍、炙甘草益气养阴、酸甘化阴,附子回阳固脱,龙骨牡蛎潜阳救逆。

[其他疗法

一、中成药

1.藿香正气胶囊每服2-3粒,1日-4次。用于风寒泻。

2.纯阳正气丸每服2-3g,1日-4次。用于中寒泄泻,腹冷呕吐者。

3.甘露消毒丹每服2-3g,1日—4次。用于暑湿泄泻。

4.葛根苓连丸,每服1二2g,1日-4次。用于湿热泻。

5.附子理中丸每服2-3g,1日—4次。用于脾肾阳虚泻。

二、单方验方

1.苍术、山楂各等份,炒炭存性,研末。每次—2g,1日—4次,开水调服。有运脾止泻之功,用于湿浊泻、伤食泻。久泻脾阳伤者加等份炮姜炭粉,用于脾虚泻。

2.杏仁滑石汤杏仁、滑石、半夏各10g,黄芩、厚朴、郁金各6g,橘红4g,黄连、甘草各3g。水煎服,每日剂。有宣畅气机清利湿热之功,用于湿热泻。

三、药物外治

1.丁香2g,吴茱萸30g,胡椒30粒,共研细末。每次—3g,醋调成糊状,敷贴脐部,每日1次。用于风寒泻、脾虚泻。

2.鬼针草30g,加水适量。煎沸后倒入盆内,先熏后浸泡双足,每日—5次,连用3-5日。用于小儿各种泄泻。

四、针灸疗法

1.针刺法取足三里中脘天枢脾俞。发热加曲池,呕吐加内关上脘,腹胀加下脘,伤食加刺四缝水样便多加水分。实证用泻法,虚证用补法,每日-2次。

2.灸法取足三里、中脘、神阙隔姜灸艾条温和灸,每日—2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。

五、推拿疗法

运脾土、推大肠、清小肠各100次,摩腹3分钟,揉天枢、揉龟尾、推七节骨各100次,捏脊3-5遍。发热加退六腑、清天河水,偏寒湿加揉外劳宫100次,偏湿热加清大肠100次,偏伤食加推板门100次,偏脾虚加揉足三里。

六、饮食疗法

1.炒山药、薏苡仁芡实,可单用一种,也可一起用,与大米同煮成粥,每日食用。用于脾虚泻。,

2.健脾八珍糕,每次2块,开水调成糊状吃,每日—3次。用于脾虚泻。

[预防护理]

一、预防.

1.注意饮食卫生,食品应新鲜、清洁,不吃变质食品,不要暴饮暴食。饭前、便后要洗手,餐具要卫生。

2.提倡母乳喂养,不宜在夏季及小儿有病时断奶,遵守添加辅食的原则,注意科学喂养。

3.加强户外活动,注意气候变化,及时增减衣服,防止腹部受凉。

二、护理

1.适当控制饮食,减轻胃肠负担,吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食6-8小时,以后随着病情好转,逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

2.保持皮肤清洁干燥,勤换尿布。每次大便后,宜用温水清洗臀部,并扑上爽身粉。防止发生红臀。

3.密切观察病情变化,防止发生泄泻变证。

[文献摘要]

《小儿卫生总微论方.吐泻论》:“小儿吐泻者,皆由脾胃虚弱,乳哺不调,风寒暑湿,邪干于正所致也。”

《幼科全书.泄泻》:“凡泄泻皆属湿。其证有五,治法以分利升提为主,不可一例混施。”

《古今医统.幼幼汇集.泻泄门》:“泻泄乃脾胃专病,凡饮食、寒、热三者不调此为内因,必致泻泄,又《内经》所论,春伤风,夏飧泄;夏伤暑,秋伤湿,皆为外因,亦致泻泄。医者当于各类求之,毋徒用一止泻之方,而云概可治,此则误儿,岂浅云耳?若不治本,则泻虽暂止而复泻,耽误既久,脾胃益虚,变生他证,良医莫救。”

[现代研究]

韩新民,叶进,袁斌,等.苍葛止泻颗粒剂治疗婴幼儿轮状病毒肠炎临床观察.南京中医药大学学报1997;13(6):336

用苍葛止泻颗粒剂(由苍术、葛根、车前子、地锦草、白芍、甘草组成)治疗婴幼儿轮状病毒肠炎湿热证30例,并设思密达对照组20例。结果两组总有效率分别为93.3%、90.0%,疗效比较无显著性差异(P>,0,05);两组止泻时间分别为2.6土0.85天、2.8土0.75天,亦无显著性差异(P>0.05)。但治疗后治疗组轮状病毒转阴平均时间明显短于对照组,且对发热、呕吐、食欲不振等伴随症的治疗,比对照组疗效显著。同时苍葛止泻颗粒剂能使腹泻患儿降低的血清超氧化物歧化酶升高,升高的过氧化脂质降低,提示苍葛止泻颗粒剂可能有清除自由基的作用。

杨硕平,戈建军.驱隐汤治疗婴幼儿隐孢子虫感染49例报告.中医杂志1994;35(1):42

49例隐孢子虫肠炎患儿,病程最短1天,最长1年。用驱隐汤:苍术、苦参、百部各6g,白芍、槟榔、葛根各log,陈皮、芜荑、甘草、雷丸(后下)各5so可随证加减。水煎取lOOinL,分3次口服。每日剂,6日为1疗程。经治疗1个疗程,47例治愈,2例无效。

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32 口疮 | 厌食 32
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