骨折切开复位术

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骨折切开复位术是用手术方法显露骨折部位,施行骨折端的修正和复位;并根据骨折的不同情况,选用各种内固定物,保持复位后的位置,称为内固定术。一般,骨折切开复位后,多同时行内固定术。

骨折切开复位的优点,是可以在直视下利用器械及手法进行复位,使骨折端达到解剖复位。解剖复位对某些骨折(如关节内骨折等)争取保留全部或部分关节功能是比较重要的措施。另外,在切开复位的同时,可以将一些影响骨折愈合的不利条件转变为有利条件(如清除夹在骨折端之间的软组织,切除骨折不愈合的硬化骨质,钻通髓腔,施行植骨或坚强的内固定,矫正畸形等),为骨折愈合创造条件。某些新鲜骨折切开复位后,可选用坚强的内固定,术后不用外固定,可以早期离床,不但有利于功能锻炼,减少术后并发症;同时可增加骨折端的血液供应,促使骨折愈合,做到骨折愈合与功能恢复齐头并进。此法已逐渐应用于四肢长骨骨折。但骨折切开复位术也存在以下缺点:

⑴骨的部分血运来自骨膜与周围软组织,尽管在手术中注意轻巧仔细操作,但软组织与骨膜的剥离仍不可避免地会破坏血运,使骨折端的坏死区增大,引起迟愈合,甚至不愈合。

⑵切开复位时,血肿的清除必将干扰人体自身的修复能力,影响骨折愈合的过程与时间。

⑶更严重的是切开复位术使闭合性骨折人为地变为开放性骨折,增加了感染的机会。因为骨折部位的组织由于暴力的作用,本来已有严重损伤,手术势必增加局部损伤,影响血运,使局部组织抵抗力进一步降低,细菌更容易在切口内生长、繁殖。一旦发生感染,后果严重,不但给伤员带来不必要的痛苦,甚至还可能造成残疾

⑷切开复位术必将引起软组织之间,或软组织与骨之间的粘连,如粘连广泛,特别是关节附近的粘连,将影响关节功能的恢复。

骨折治疗的目的是让伤员在痛苦少,安全程度高的前提下,使骨折迅速愈合,恢复肢体功能。大量病例症明,绝大多数骨折,包括手法复位难度大,对位程度要求高的,都可以用手法复位,小夹板固定治愈。因此,手法复位是基本的治疗方法,只对切开复位的结果肯定能优于手法复位的少数骨折病例,或不能用手法复位者,才采用手术切开复位。儿童及少年自身的塑形能力强,而抗感染的能力低,切开复位更应慎重。

一旦决定切开复位,即应针对其缺点,采用有效措施如术中尽量缩小骨膜剥离的范围,减少血运损害;严格执行无菌技术,避免伤口感染等。清除或减少不利因素,以保症手术成功。  

目录

适应症

1.骨折累及关节面有显著移位,不宜手法复位,或手法未能复位或复位后不能保持位置者(如肱骨髁股骨髁、胫骨髁及踝关节骨折等)应切开复位。其目的是争取关节面的解剖复位,避免关节不稳和损伤性关节炎。同时行坚强的内固定,如肱骨髁间骨折,用骨栓固定,以便早日进行关节功能锻炼。

2.骨折合并同一骨骼关节脱位(如股骨骨折合并髋关节脱位),由于脱位关节的远端有骨折,施行手法复位有困难者。

3.一骨数处骨折或同一肢体的股骨和胫骨骨折,或多发性骨折,为了预防并发症和便于病人在床上活动,可选择某些手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折,行切开复位内固定术。

4.有明显移位的撕脱骨折,如髌骨骨折尺骨鹰嘴骨折等,手法复位困难,复位后难以维持折端对位者。

5.两骨折端之间有软组织嵌入,手法松解失败者。

6.骨折合并主要血管神经损伤,在修复血管或神经前,必需先行切开复位术,恢复骨架的支撑作用。

7.伤员未能及时就医,来院时已不能进行手法复位或牵引复位治疗,而骨折移位明显,日后势必影响肢体功能者。

8.某些血液供应有障碍的骨折,如股骨颈骨折等,外固定不利于维持复位和愈合,应行切开复位或手法复位三翼钉等内固定,以期牢固固定,促进骨折愈合。

9.有明显移位的骨骺骨折,复位不良或两骨折端不能紧密接触者。  

禁忌症

1.伤员一般情况不好,或并发休克者,必须先行抢救,待休克稳定,一般情况好转后,才能进行手术。

2.如有危及生命的头颅、胸腔或腹腔等重要脏器损伤,必须首先处理,骨折的治疗退居次要位置,可先行临时外固定,待病情稳定后再处理骨折,或采用非手术治疗,尽可能争取较好的复位。

3.骨折局部有超过8~12小时的开放性伤口。  

切开复位的时间

对骨折切开复位的时间有不同的看法,一般说来,应根据全身情况和局部伤情而定。其原则如下:

1.开放性骨折或脱位在8~12小时以内,污染较轻者需紧急手术,如清创彻底,也可行内固定术。12~24小时的开放性骨折,也应清创。术中手法复位骨折,可选用简单的内固定,如钢丝、螺钉等以维持对位。术后用石膏固定或牵引固定。超过24小时的,一般不清创,应敞开伤口,充分引流,同时作牵引复位和固定,或手法复位,石膏固定。

2.并发主要血管损伤的骨折,应紧急手术。

3.闭合性骨折已决定需行切开复位者,如全身情况允许,又无手术禁忌症,应争取早期手术。一般以伤后2~4日为宜。在此期间可有充分时间作术前准备、计划手术和准备器械;此时组织虽已水肿,但骨折周围的组织间隙尚可辨认,手术尚无很大困难;此时骨折愈合刚刚开始,手术对骨折愈合的干扰不大。有人认为在伤后1~2周后手术为宜,因为此时骨折端的血供丰富,有利于骨折愈合。但另一方面,此时血肿已机化,并有肌肉痉挛等,手术有一定困难,对骨折愈合的干扰较大。如再往后延期,则骨折已初步愈合,软组织挛缩,手术困难增大,对骨折愈合的干扰更大。

4.来诊较晚的闭合骨折,肿胀严重,皮肤发生水泡者,又无紧急手术的适应症时,应暂行外固定或牵引,抬高患肢。待肿胀消退,皮脱落,皮肤洁净后再行手术。  

术前准备

1.骨折是严重外伤引起的,病人多有剧痛和失血,术前应给予止痛和配血。对一般情况欠佳或已有休克者,应给予输液、输血等抗休克治疗,待病情稳定后手术。

2.术前骨折部位应摄正侧位X线片,以明确骨折的部位、形态和移位情况,便于决定术式和内固定物。对术中需摄X线片者,应事先通知放射线科手术室做好准备。

3.术者应提出需用的特殊器械,并检查器械准备是否齐全,以免临时准备,延长手术时间。

4.开放性骨折应即用抗生素破伤风抗毒素;或原为开放性骨折因故延迟手术达2周以上者,应再用抗生素及重复注射破伤风抗毒素。

5.切开复位后需用内固定物或骨移植者,应于麻醉后立即静脉点滴抗生素,以后每6小时1次,共用4次。

6.骨折部位要有足够范围的清洗和消毒准备,参加手术者当日应避免接触化脓伤口,严格执行洗手规程等,以防切口感染。

7.因故需延期手术的病人,应先行牵引,既可复位,又可暂作固定,且能克服软组织挛缩,减少手术时复位困难。

8.需同时植骨的骨折,如延迟手术的骨干骨折,愈合缓慢的骨折等,术后应做好供骨区的准备。  

麻醉方法

在疼痛和肌肉痉挛的情况下,进行骨折的复位是很困难的。因此切开复位术要求完全无痛和肌肉松弛。麻醉方法可以根据年龄、骨折部位来选择。一般,儿童多选用全麻;成人上肢可用颈丛臂丛麻醉,下肢选用腰麻或硬膜外麻醉;躯干多选用气管内插管麻醉或硬膜外麻醉。  

手术步骤

1.体位 体位因骨折的部位不同而有差异,总的要求是:①便于手术显露和操作;②不妨碍骨折的手术复位;③病人舒适。例如髋关节后脱位的切开复位,选用后侧途径时,原可用俯卧位,但俯卧位将妨碍复位时的屈髋牵引,故以采用侧卧位或侧俯卧位为宜。此外,行组织移植以修复组织缺损时,常需两组人员同时手术,此时体位应考虑供区和受区手术的需要和方便。

2.切口 切口部位选择的要求:①显露充分,操作简便,损伤小,出血少,愈合后瘢痕不影响功能;②不要选在皮肤下即有骨骼或骨突起的部位,以免日后瘢痕粘连及疼痛;③切口最好不经过关节,必需经过关节时,应采用┌┘形切口,以免瘢痕挛缩而影响关节功能。

3.显露骨折端 循某一显露途径,切开皮肤、皮下组织筋膜,沿肌间隙分开肌肉或切开肌肉,直达骨膜。切开骨膜,并作骨膜下分离,即可显露骨折端图1-1。显露过程应遵守:①尽可能从肌肉间隙进入。这样,解剖层次清楚,损伤小,出血少,术野清晰,不易误伤神经、血管。②尽量保留软组织与骨膜的联系,尽可能多地保持骨折端的血供。③剥离骨膜的范围只要能满足复位和内固定即可,不要剥离过多,以免破坏骨折端的血运而影响愈合。

4.骨折区的处理 骨折区的处理包括①清除凝血块与损毁的组织图1-2;②与软组织相连的碎骨片原则上应保留,游离的小骨片或骨屑应清除干净,完全游离的大骨片不能清除,应复位固定,以免引起骨缺损(开放性骨折的大碎骨片用生理盐水洗净,再用1∶1000新洁而灭液浸泡5~10分钟后复位)。③两骨折端之间嵌入的软组织应予松解和复位;④新鲜骨折的折端无需修整,而对陈旧性骨折或骨折不愈合者,要用骨刀将折端修整,凿成新创面,并钻通骨髓腔图。

5.骨折复位 一般都在直视下,利用器械和手法进行。轻微的重叠移位和侧移位,可用骨膜剥离器插入骨折端之间,利用杠杆作用,撬开骨折端,在助手轻轻牵引肢体远端并矫正旋转成角移位的同时,术者用手指或另一骨膜剥离器矫正侧移位。较明显的重叠移位和侧移位,在两位助手的手法牵引和反牵引矫正重叠移位和旋转移位后,术后用持骨钳夹住两骨折端,反向用力以矫正侧移位图。陈旧性移位骨折可借助骨折复位器逐步调整复位。

6.内固定或植骨 除污染严重和超过12小时的开放性骨折外,一般在切开复位的同时行内固定术(方法见内固定术)。2周以后的骨折、陈旧性骨折以及血运不好、愈合有困难的新鲜骨折,应在切开复位的同时行植骨术,以促进骨折愈合。

7.缝合 彻底止血,冲洗伤口后,逐层缝合。切口大、渗血较多者应作负压引流。  

术中注意事项

1.术中应严格执行无菌技术,这是预防感染的关键。消毒铺巾后用护皮膜或消毒“袜套”保护切口,使切口与周围皮肤隔离。尽量避免手指接触切口或伸入关节内,以防污染。

2.如无禁忌,术中应当使用充气止血带,使出血减少,解剖层次清楚,便于手术进行。但每次使用时间不得超过1小时,松开止血带后要仔细止血。

3.骨折端复位后,缝合切口前应检查骨折端对位情况。关节内骨折应摄片检查,如发现复位不满意,应重新复位及内固定。  

术后处理

1.切开复位内固定术后,一般常用各种类型的石膏作外固定。石膏固定完成后,应待其干燥硬固后,始可搬动病人。

2.抬高伤肢,密切观察肢体的血运和指(趾)的活动,如有异常情况,应迅速查明原因,及时处理。如为外固定太紧应立即放松;如有神经受压,要及早解除压迫。

3.在指导下,鼓励病人应尽作伤肢肌肉和关节的功能锻炼。

4.术后24~48小时拔出负压引流管。术后10~14日拆线。  

常见并发症的预防及处理

1.休克 由于骨折局部出血与疼痛的强烈刺激,可发生休克或处于休克前期。切开复位术又是损伤较大、血量损失较多的手术,如术前没有很好地准备而冒然手术,必将加重或引起休克。因此,预防休克的关键是在术前、术中进行必要的输液、输血,以补充血容量,术中应按失血量等量输血。此外,必须禁忌粗暴的操作,以减少损伤刺激。如发生休克,应暂时中止手术,积极进行抢救。

2.切口感染 这是切开复位术的严重并发症。切口感染意味着骨折端的感染(即化脓性骨髓炎)。感染后,局部长期充血,骨折端受脓液浸泡,组织坏死解放出大量分解产物,均不利于骨折的愈合,使延迟愈合和不愈合的发生率大为增高,肢体的功能受到影响,甚至发生残疾。因此,切口感染的预防极为重要,关系到手术的成败以及肢体功能的恢复。预防的关键,在于术前、术中采取严格的无菌技术。此外,手术时注意操作轻巧,避免加重损伤,也很重要。

已发生感染者,应及早通畅引流,并给足量的抗生素以控制感染。同时,不应放弃骨折的治疗,仍需外固定或牵引以保持骨折复位。感染后,内固定物虽已成为异物,可不必急于取出,待急性炎症消退后,行病灶清除,组织转移或移植术,以消灭创面,促进骨折愈合。

3.延迟愈合和不愈合 几乎所有经切开复位的骨折,临床愈合时间都要延长。如术中血运破坏较多,骨折端处理不良,内、外固定不可靠,术后处理不当或切口感染等,则更易造成延迟愈合和不愈合。因此,必须注意预防感染,尽量少分离组织和剥离骨膜,操作要轻巧,减少软组织损伤,以保症骨折端有充分血运。对时间较长及血运不良的骨折,应进行植骨或行带血管的骨块和骨膜移植,以促进愈合。

已发生延迟愈合的骨折,应仔细分析,去除其原因。不愈合的骨折只有重新手术,修整骨端,施行骨移植和牢靠内固定才能治愈。

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