营养学/要素膳的适应证

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当病人因原发疾病不能经口摄食或摄食不足、经周围静脉营养又不能提供足够的营养素、TPN亦无必要及胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可时,均可采用要素膳。临床上有多种情况适用要素膳(表39-18)。

表39-18 要素膳的适应证

Ⅰ.需要低渣膳的手术 Ⅲ.胃肠道外疾病
结肠手术或诊断准备 肿瘤化疗/放疗的辅助
肛门直肠手术 术前/术后营养充实
Ⅱ.胃肠道疾病 烧伤/创伤(高分解代谢状态)
短肠综合征 中枢神经系统紊乱
胃肠道瘘 心尽管疾病
炎性肠道疾病 Ⅸ.其他
胰脏疾病 肝/肾功能衰竭
吸收不良综合征 静脉营养的补充或从TPN过渡到经口摄食
慢性腹泻 蛋白质-能量营养不良

(1)需要低渣的手术要素膳的低渣性适用于结肠手术或结肠镜检查或放射照相。低渣可使术前肠道干净,肠道菌丛改变与数量减少,从而降低术后感染与吻合处裂开。Reiffer-scheid等(1979)比较三种肠道准备方案的差别,发现吻合处裂开与伤口感染的发生率以及机械清洗加要素膳为佳,增加抗生素的应用并无改善(表39-19)。

表39-19不同肠道准备对结肠术后感染的影响(数值为发生率%)

方案(病例数) 吻合处裂开 伤口感染
常规方案(n=160) 13 40
机械清洗+要素膳*(n=183) 3.3 11
同上+抗生素(n=76) 4 11.5

要素膳亦可用于肛门直肠手术,其理由在可降低粪便的体积、减少污染与避免粪便引起的紧压感。否则,都能对直肠伤口产生不利的影响。

(2)胃肠道疾病要素膳用于多数原发性胃肠道疾病的优点除提供营养支持外,还可得到治疗之效。其原因在要素膳含全部必需的营养素、不需消化或稍经消化(低聚糖低聚肽)即可于小肠近端吸收、使远端小肠得到休息、改变肠道菌丛以及无渣与乳糖等。这些疾病有以下几种:

①短肠综合征:小肠广泛切除后,应及时给予TPN以求获得及维持合成代谢。由TPN过渡到经肠营养须根据胃肠道功能恢复的程度,采用逐渐增量的方式给予要素膳,直至可满足营养素的需要量时,才逐渐停止TPN或周围静脉营养。由要素膳过渡到经口营养亦须逐渐减少要素膳与逐渐增加普通食物。脂肪的用量不宜超过30g.d-1以避免脂肪痢。热量主要由糖类与蛋白质提供,每日热量摄入应较计算量稍高以补偿因吸收不良而造成的丢失。脂肪以采用MCT为宜,因其无需胆盐以形成乳化的微粒,可在近端小肠吸收(图39-5)。

LCT与MCT的消化与吸收


图39-5 LCT与MCT的消化与吸收

LCT(long-chain triglyceride)须要水解为脂肪酸(fatty acid,FA)、甘油单酯(monoglyceride,MG)及甘油(glycerine,G)而形成微粒,在小肠粘膜酯化为脂肪,以乳糜微粒(chylomicron,CM)的形式进入淋巴管。MCT大部进入粘膜,经微粒体酶水解为FA,由门静脉吸收。

小肠切除40%,如十二指肠回肠远端的一半及回盲瓣得到保留,通常还可耐受。切除50%或以上,则有严重的吸收不良。切除70%或更多,则对生命威胁很大而难于存活。Voitk等(1973)应用要素膳于8例短肠综合征的病人,结果得到正氮平衡体重增加婴儿因先天性异常而进行小肠广泛切除后,亦可采用要素。Russell(1975)曾将要素膳用于短肠综合征的结果加以综述,有一小肠切除75%的病例,通过要素膳还可得到较好的健康状况。复方营养要素曾用于一例短肠综合征合并肠瘘的病人(男,19岁),每日鼻胃管饲500g(8400kJ),二月后瘘口明显缩小,体重增加及正氮平衡。

②胃肠道瘘:慢性胃肠道瘘的死亡率较高(40~70%),其原因由于瘘孔不闭合、电解质丢失、腹膜脓毒病及严重营养不良所致。要素膳的低渣性,营养素齐全而易于吸收以及刺激胃肠道分泌较小,应用后对这类疾病十分有利,能显著降低死亡率,同时氮、钾与镁的平衡得到改善,体重可以维持,半数以上的瘘孔得到自动闭合(表39-20)。

表39-20 要素膳对胃肠道瘘的疗效统计

例数 自动闭合 手术闭合 慢性瘘 死亡
食道 6 6
胃十二指肠 21 20 1 2
胰胆管 8 5 1 2 1
高位胃肠道 12 7 3 2 2
小肠 30 23 3 13 9
结肠 35 28 4 3 1
合计(%) 121 89(74) 11(9) 21(17) 15(12)

要素膳对治疗低位小肠瘘以及由远端(空肠)喂养的胃十二指肠瘘最。为有效。至少近端有100cm功能良好的小肠的低位小肠瘘,才可由胃内喂饲要素膳。总之,必要时要素膳与肠外营养结合应用,瘘孔加以适当的护理,可显著降低胃肠道瘘的发病率与死亡率。最近,Randall(1984)主张采用TPN治疗高位胃肠道瘘,而以要素膳用于远端空肠、回肠与结肠瘘

③炎性肠道疾病:溃疡性结肠炎与Crohn氏病于病情十分严重时,应采用TPN。待小肠功能适当恢复后,或病情减轻而可耐受要素膳时,通过审慎的连续滴注,亦可得到充分的蛋白质与热量。此外,由于要素膳的低渣性亦可保证小肠得到休息,减少腹泻,使症状减轻。Logan等(1981)报告7例有低白蛋白血症的广泛回肠Crohn氏病患者,于接受要素膳28~56日后,白蛋白由20.7g.L-1至30g.L-1。

④胰脏疾病:慢性胰脏功能不足的病人,消化酶缺乏是产生消化不良的原因。要素膳不需消化,所以可用于这类病人。不过,要素膳含糖类很高,如胰岛素分泌不足,则根据尿糖的程度而适当调节外源胰岛素的剂量。至于急性胰腺炎胰瘘的病人,为避免胃内或十二指肠内喂养而刺激胰液的分泌,最好采用空肠喂养,以得到充分的营养素,促进瘘的自动闭合。此外,要素膳亦可用于儿童胰脏囊性纤维化。如Allan等(1973)报告11例有7例经治疗后生长曲线得到改善。Yassa等(1978)报告28例有13例生长改善,而其他15例由于不愿接受要素膳,未获疗效。

⑤其他:憩室炎炎症消失后,采用要素膳可得到营养支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏症,由于不能消化乳糖,肠内细菌降解乳糖的产物可刺激小肠壁而引起腹泻,导致营养素损失。要素膳不含乳糖,又易吸收,可提供必需的各种营养素。胆盐腹泻系由于粪中排泄大量胆盐而引起的,大都为水泻,持续很久。在正常情况下,胆酸在回肠末端吸收。如遇回肠切除或发生于回肠末端的Crohn氏病,使胆酸的肠肝循环破坏,刺激结肠粘膜的分泌而引起腹泻。虽然每日入8~12g消胆胺(Cholestyramine),可以改善腹泻,但采用要素膳亦可降低粪胆酸的排泄,减轻腹泻及改善症状。要素膳对迷走神经切断后的腹泻亦为有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒,适用于消化不良或吸收不良综合征。如应用高脂肪的要素膳,必须将其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化与形成乳糜微粒而可吸收(见图39-5)。此外,Sherman等(1975)应用要素膳治疗27例严重顽固性腹泻的婴儿(年龄1日~9个月),通过连续鼻胃管饲二周,结果24例(89%)腹泻完全得到控制,体重增加为28g.d-1及氮平衡为正。

(3)胃肠道外疾病

①肿瘤化疗/放疗的辅助:肿瘤本身与宿主急夺营养素而成为一个“氮阱”(nitrogen trap)使病人产生营养问题。这些问题更因化疗及(或)放疗而可加重。因而造成“癌恶病质”。

所有肿瘤的化学治疗剂都能产生多种不良反应(包括厌食粘膜溃疡恶心呕吐、腹泻、味觉改变或肝脏毒害等),导致营养素摄入或利用不足而发生营养不良。身体不同部位接受放疗的后果如下:

中枢神经系统——厌食、恶心与间或呕吐。

头及颈部——粘膜炎、咽下困难口腔干燥或溃疡

胸部——食道炎(溃疡、狭窄)或咽下困难。

腹部——厌食、恶心、呕吐、吸收不良、瘘或阻塞。

因此,肿瘤病人于接受化疗/放疗时,如不配合积极的营养支持,势必因严重的毒性反应而中断疗程。采用要素膳有助于改善症状与增进免疫力,因而使治疗得到成功。如Bounous等(1971)证实癌症病人接受5-FU而引起的吸收不良,可因要素膳(Flexical)得到改善。表现有体重维持不变,直肠上皮厚度亦较正常膳的为高(表39-21)。不过,近年Plumb等(1983)通过小肠水分的吸收、胞浆肽酶的活力及粘膜DNA的含量等测定,证实要素膳并不能保护5-FU对大鼠毒性,亦不能减轻体重的降低。

表39-21 5-FU化疗时应用要素膳的结果

膳食(例数) 5-FU剂量 疗程 体重 直肠上皮厚
正常膳(12) 3.82g 6~9d -3kg 平均42.1μm
要素膳(9) 4.01g 6~9d 不变 平均58.1μm

Bounous等(1975)观察要素膳对放射性肠病的保护作用,将病人分为二组:接受剂量相近的照射。结果要素膳组的体重增加、血清蛋白不变及腹泻例数减少。但正常膳组却有6例腹泻,其中3例因腹泻严重,不得不中断疗程(表39-22)。

表39-22 要素膳对放疗的保护作用

膳食(例数) 剂量(R*) 腹泻(例数) 血清蛋白 体重
正常膳(9) 2000~5040 6** -1.58kg
要素膳(9) 3000~5800 1 不变 +0.73kg

*R([[辐射]][[吸收剂]]量单位,相当于100reg.g-1组织)

**其中3例腹泻严重,中断治疗。

要素膳对化疗/放疗有辅作用,可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白质水解物,代替了正常膳的蛋白质,可降低胰液与胰酶的分泌,对小肠粘膜有保护作用。同时,受照射的小肠粘膜对氨基酸及低聚肽的吸收仍然不减。要素膳所含的MCT亦易吸收。所以,要素膳可改善病人的营养状态,增加免疫功能而有利于化疗/放疗的进行。

②术前/术后营养充实:外科病人处于中度或严重PEM者约占住院病人的40%左右。造成PEM的原因:不外因原发疾病而长期摄食不足、高分解代谢状态、胃肠功能衰竭或有额外的营养素丢失。所以,术前必须加强营养补充,其目的在恢复适当的体重与肌肉组织、达到接近正常的血清白蛋白水平及补充体内的能量储备,以便降低术后的发病率与死亡率。对患有PEM的择期手术病人,可于术前经14日要素膳喂养,以改善代谢状态。

腹部手术后,估计有一段时日不能经口摄食时,可于主要手术完毕后,放置一个空肠造口的喂养管,术后24h,小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复,可以灌注要素膳。这样,既可避免长期胃内喂养的不耐性,又可避免采用TPN。Hoover等(1980)将上消化道大手术的病人分为二组:实验组经空肠造口灌注要素膳,对照组经静脉输注等渗葡萄糖。结果前者为正氮平衡,体重降低亦轻(表39-23)。

表39-23术后空肠造口喂饲要素膳的效果

累积氮平衡(g.10d-1) 体重改变(kg.10d-1)
实验组(ED) +11.7±5.4 -0.5±0.3
对照组(D5W) -44.7±6.5 -3.8±0.3

ED=要素膳,D5W=5%葡萄糖。

其他手术后需要补充营养时,如胃肠道允许,均可采用要素膳。

③烧伤/创伤:在烧伤/创伤的急性期内,由于体内激素环境的改变(分解代谢激素如儿茶、酚胺、糖皮质激素胰高血糖素升高,均有抑制合成代谢激素的作用),在组织未修复或烧伤皮肤未完全盖覆以前,有一段持续的高分解代谢期,导致体细胞群(body cell mass,BCM)的消耗,通过糖原异生以提供能量基质。如烧伤病人每日尿氮排泄可达20~40g(约相当于0.5~1.0kg肌肉组织)。在复苏措施(包括输液输血)及必要的手术后,为弥补高分解代谢引起的BCM损失、提供足够的热量与蛋白质以满足代谢需要以及预防其他并发症的发生而采取适当的营养支持是十分必要的(表39-24)。

表39-24 纠正烧伤病人高分解代谢的措施

急性期 感染期
1.恢复血容量,维持酸碱与电解质平衡 1.输血及血液成分
2.抑制分解代谢 2.抑制分解代谢,提高合成代谢
3.高热量高蛋白经肠及(或)静脉营养 3.高热量高蛋白经肠及(或)静脉营养

烧伤/创伤病人的最适营养支持方式为经肠营养(包括膳食补充与管饲要素膳或非要素膳)。需要作开腹术的病人,可作空肠造口术;不需开腹的烧伤病人,在复苏后可经鼻放置喂养管。总之,预期有一周时间经口摄食不能或不足,而胃肠道功能允许,尽量采用经肠营养,否则采用TPN或周围静脉营养,亦可将经肠与肠外营养结合使用。

④中枢神经紊乱:这类病人由于长期摄食不足而造成PEM,纵使知觉丧失,其保护性呕吐反射不存在,采用细心的置管、喂养与监护,通过鼻肠管饲也是安全的。此外,患严重抑郁症神经性厌食的病人,同样可供助于管饲提供营养素。

心脏病:心脏病恶病质时,如经口摄食的心脏病膳的热量低于4200kJ.d-1,则应以管饲要素膳补充。如低于2100kJ.d-1时,则应采用TEN或TEN,以满足需要的营养素。不过,应选用钠含量较低的及热量密度较高的要素膳,如Vivonex HN(新配方),其中钠含量降为0.53g.4200kJ-1,而心脏病患者每日钠的摄入量宜为1~2g。热量密度增高(6.3~8.4kJ.ml-1)的可以限制水的摄入量(每日为1~1.5L)。为达到此目的,可于组成一定的要素膳中加入葡萄糖、麦牙糊精玉米糖浆或商品糖类组件及(或)脂肪组件(module)以增加热量。几种商品增加热量的组件见表39-25。它们除注明者外均不含维生素及矿物质。

表39-25 几种糖类与脂肪组件每4200kJ的组成

kJ.g(ml)-1 g(ml) 糖类(g) 脂肪(g) Na(g) K(g)
糖类组件
Polycose(固体) 17 250 250 - 0.31 0.096
Moducal(固体) 16 266 250 - 0.67 0.008
Sumacal(液体) 16 263 252.6 - 0.33 0.04
脂肪组件
MCT油(乳剂 35 121 - 111 - -
Microlipid(乳剂) 19 222 - 111 - -
脂肪乳剂* 15 277 - 111 - -

Blackburn等(1977)建议心脏病患者术前应接受2周的经肠营养,术后更宜得到积极的营养支持[包括经肠及(或)肠外营养],以避免BCM消耗。

⑥肝功衰竭:采用肝功衰竭专用的要素膳(Hepatic-Aid,表39-5),每日入1~4袋,可提供15~60g氨基酸及2100~8400kJ非蛋白热量。根据病人的情况,可单独使用或作为膳食补充。单独使用时必须补充维生素与矿物质。

这种要素膳除能纠正血浆氨基酸谱的紊乱及补充蛋白质营养外,尚有下列优点:①在有足够的热量供应时,BCAA可促进肌肉蛋白的合成,推动AAA进入肌肉用于合成蛋白质;②在热量供应不足时(即肝脏的葡萄糖释放与酮体形成降低时),BCAA在周围组织较正常情况下能提供更多的能量;③当血浆BCAA升高时,可制止其他氨基酸(包括AAA在内)从肌肉流出;④在血脑屏障处,血浆BCAA升高可AAA进入脑组织(见图39-3.2);⑤BCAA可降低内源氨的形成;及⑥BCAA可增加肝蛋白的合成,有助于肝细胞的修复与再生。

慢性肝原性脑病除可应用Hepatic-Aid外,尚可采用BCAA酮类似物的鸟氨酸盐,使病人的蛋白质耐受性增加、肝功得到稳定及症状改善。

⑦肾功衰竭:近年,对急性肾功衰竭的处理主张早期给予经常的透析及营养支持。营养支持的原则如下:a病人大都处于高分解代谢状态,热量的摄入量必须充足,一般约为2×基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE)。根据情况亦可作适当的增减;b为达到体内蛋白质合成尿素的重利用,提供高生物价值的蛋白质或肾功衰竭专用的要素膳(Amin-Aid,表39-6)较限制蛋白质摄入为佳。每日膳食摄入氮约4g(约相当于蛋白质25g.d-1)。Amin-Aid每袋含氮0.8g及热量2793kJ(665kcal),可作为膳食的主要氮源或作为膳食补充用;c提供适量的维生素及微量元素;及d电解质时需要量可根据实际损失而计算,一般钠与钾约各需要40mmol.d-1.

肾功衰竭病人经口摄食不足时,营养支持的方式,只要胃肠道允许仍以经肠营养为宜,否则采用肠外营养(图39-6)。需要长期依赖血液透析以维持的慢性肾功衰竭病人,其营养支持的原则亦同上。

⑧肠外营养的补充或过渡:周围静脉营养时,由于限于营养液的体积与浓度,营养素的供应常感不足,应采用要素膳作为补充。长期TPN,由于胃肠道结构与功能衰减,可采用逐渐增量的要素膳作为过渡到经口摄食。

肾功衰竭的营养支持


图39-6 肾功衰竭的营养支持

总之,临床上多种情况可采用要素膳作为营养支持,但每个病人的器官功能与营养素的缺乏状态不一,采用固定配方的要素膳,很难满足不同情况的需要。近年,Freed等(1981)在连续83例应用经肠营养的病人中,发现有43%需要更改膳食的配方,57%可应用原配方。因此,主张采用组件以配制膳食或更改膳食的组成。

32 要素膳的生理 | 要素膳的禁忌证 32
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