营养学/要素膳的使用方法

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临床营养学

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39.9.1 投给途径

要素膳投给途径的选择决定于疾病、喂养时期长短、精神状态及胃肠道功能。除经口啜饮外,不同途径的适应证、禁忌证及可能发生的并发症见表39-26。

表39-26 要素膳投给途径的选择

Ⅰ.经鼻胃/口胃管
适应证:(1)胃肠道完整、代谢需要增加、短期适用
(2)昏迷、补充热量(厌食、炎性肠道疾病)
(3)早产儿(<34周孕期)
禁忌证:(1)严重反复呕吐、胃食道反流
(2)食道炎、食道狭窄
并发症:(1)吸入性肺炎
(2)鼻腔粘膜损伤
Ⅱ.经鼻十二指肠/鼻空肠或空肠造口管饲
适应证:(1)有吸入危险的早产儿、婴儿或老人
(2)胃运动不佳(术后、早产儿)
禁忌证:(1)远端小肠阻塞、小肠蠕动障碍
(2)吸收不良或细菌生长过盛。
并发症:(1)肠穿孔(使用硬质喂养管时)
(2)倾倒综合征
(3)与胰液胆汁混合不全而发生吸收不良
(4)管端移位至胃
Ⅲ.经胃造口管饲
适应证:(1)昏迷(长期使用)
(2)吮吸不全或吞咽困难
(3)食道闭锁、食道损伤、气管食道瘘
(4)长期高分解代谢,热量供应不足
禁忌证:(1)严重胃食道反应
(2)胃郁积
并发症:(1)幽门梗阻
(2)倾倒综合征
Ⅳ.颈食道造口管饲
适应证:(1)头、颈部肿瘤
(2)颌面部先天性异常或创伤
禁忌证:胸部食道阻塞
并发症:出血感染、咽反神经损伤

通常,短期管饲多采用经鼻至胃、十二指肠或空肠置管。鼻胃管饲的优点在于胃的容钠量大,对膳食的渗透浓度不敏感。缺点在于有反流与吸入至气管的危险。如容易产生这种情况时,宜用鼻肠管饲。当预期管饲的时间较长或不适于经鼻置管时,则以手术造口置管。

39.9.2 喂养管的选择

早年,由于采用粗硬的橡胶或聚氯乙烯(polyvinylchloride,PVC)作为喂养管的材料,长期使用后,对粘膜有刺激而易引起坏死、食道狭窄食道炎。放置时易在咽后“卷缩”而从口吐出。目前,必胜聚氨酯(polyurethane,PU)或硅胶为材料作喂养管,由于质软与直径小,病人感觉舒适,其中以Keofeed喂养管量为柔软(表39-27)。这些产品具射线不透性而便于检查位置,管端封有汞或钨粒而便于下降,并附有金属或尼龙导管丝,便于放置或确定位置。

表39-27 几种商品喂养管

名称 材料 大小 性能
Entriflex PU,管内外涂有亲水润滑剂*置管前以水活化 长109cm,8FG**
长105cm,12FG
柔软,管端封汞,有导管丝,易入十二指肠
Dobbhoff PU,管外涂有润滑剂* 长109cm,8FG 同上
Keofeed 硅胶,应用导管丝时,管内注入5ml润滑剂以便拔出 长93与110cm,
6~9.6FG
同上,置管时外涂润滑剂
Portex PVC 第105cm,6~30FG 较硬,供短期(<1周)管饲
上海橡胶五厂 硅胶 长117cm,8FG 无导管丝及透X-线

*润滑剂商品名为“Hydromer”

**FG(French gauge)=外周(mm)

对于清醒的病人,以采用细孔径喂养管(8FG)较为舒适,不影响咳嗽吞咽。但缺点在液体膳较稠时若其中混有压碎的药片时易于堵塞,也不能通过喂养管吸出胃内残留以了解胃排空的情况。所以,在放置细孔径喂养管前,先放置以PVC为材料的10FG喂养管,按下列步序观测胃排空:

①以30~60ml.h-1的速率连续输注水入胃,持续4~6h,于4h后,吸出残留,如为量极少或无,则

②以30~60ml.h-1的速率连续输注12.5%要素膳,持续4~12h,每隔4h吸出残留,如排空满意,则

③以同样速率连续输注25%要素膳,每隔4h吸出残留,如无胃潴留,则可更换细孔径畏养管。

对于神志不清的病人,以采用PVC管似为适当,因其易于放置,检查位置简便,亦易吸出残留。如使用细孔径管,则先以上法观测胃排空情况。

39.9.3 喂养管的放置

(1)经鼻胃/鼻肠置管法细孔径喂养管放置前,须向清醒的病人说明置管目的以减少顾虑与紧张而得到合作。放置步骤如下:

①将7或8FG硅胶喂养管(无导管丝)置于一盘小冰块上,或置于冰箱致冷室中,令其变硬。将管端的一段弯成弧形,外涂亲水润滑剂。

②令弧形向下,自鼻孔插入,及至咽部,转动喂养管身约150°,使管端偏离气管。啜饮少量水以压制呕吐反应,喂养管即顺利进入食道,向前推进至入胃内(有的喂养管在距管端55cm处有一记号,示已在成人胃中),再进30cm,示在十二指肠中。

③以注射器注入少量空气,借听诊器确定管端位置。射线不透性的喂养管,可供荧光屏观察。鼻孔外的喂养以胶布固定。

④如管端需要进入十二指肠或空肠近端,于进入胃后,令病人各右侧卧,由于蠕动可于48h后进入空肠。

具导管丝的细孔径喂养管(如Entriflex,8FG)的放置如下:

①管端及管内已涂亲水润滑剂,用前管端以水湿润,管内注入5ml水以活化润滑剂。

②将金属导管丝插入管内,直到前端焊接的圆球,并通过最后一个侧孔而不能前进时为止。导管丝外端有一塑料扣盖,固定于喂养管的接合器(adaptor)中。

③管端自鼻孔进入,直至管长的2/3已以体内。将导管丝移去,注入空气,以听诊器检查管端位置。

④以后,每2h喂养管进入5cm,直到管外的黑点恰在鼻孔外,以胶布固定。

⑤管端的膈下位置,可借腹部放射照相以证实其在胃内。管端在十二指肠的位置,可借荧光屏检查。

放置细孔径喂养管于神志不清的病人,由于不能合作,操作较为困难。其步骤如下:

①为协助无导管丝的喂养管前进,以Levin鼻胃管(16FG)与之平行,两个管端挤入半个#1胶囊中。令病人取半Flovver位(半斜坡卧位),以左手食指压下病人舌头,将管端自鼻孔进入,通过咽部而至食道,进入胃内。待半小时胶囊溶解后,或以20ml冰水自Levin管注入以冲脱胶囊,抽出Levin管。确定管端位置。具导管丝的喂养管则不必以Levin管协助。

最近,Eldar等(1984)报告一例因放置Entrifelx 8FG喂养管不慎,误入右支气管,导管丝损伤肺实质,并穿过右胸膜腔而并发气胸。喂养管放置后,如需重调,切勿用导管丝协助。最好拔出再放。有人建议当具导管丝的喂养管通过咽后,即可拔掉导管丝。有人建议在荧光屏下进行置管较为安全。

(2)手术置管法用于造口术包括有咽造口术、食道造口术、胃造口术空肠造口术

近年,Ponsky等(1981)建立一种安全、有效与非手术的胃造口术为佳。Ponsky等(1985)在此技术的基础上,建立经皮穿刺空肠造口术。这二种造口喂养法对于需要长期经肠营养的病人非常有利。别外,Salky等(1982)介绍一种将胃造口管饲改为空肠造口管饲的非手术方法。这种方法对于胃内喂养而有严重食道反流的病人,需要转为空肠喂养时,十分简便易行。

Moss(1981)应用一种特殊的三腔鼻胃气球管(triple lumennasogastric ballooh tube)于结肠直肠手术的病人。这种三腔管中间较大的一腔为吸引管,用于胃与十二指肠吸引;喂养管腔直通至管端,用于十二指肠喂养;较短的一腔为气球充实管,以20ml水充实胃内气球(图39-7)。术后5±3h即可灌注全浓度的要素膳(Vivonex HN,4.2kJ.ml-1),提供12600kJ.-1。临床证实采用这种管饲营养可以维持胃肠的吸收与蠕动功能,由于能有效地吸收胃肠道的气体,所以可防止术后麻痹性肠栵阻。此外,术后24~48h大都可以经口摄食。

以后,Moss(1984)鉴于为提供需要长期胃肠减压、严重肺部疾病、食道炎或拒绝鼻胃管饲的病人的经肠营养,采用24FG三腔气球胃造口管(triple lumen balloongastrostomy tube),于腹部手术中,经腹壁及胃壁放置于胃,管的远端推送至Treitz韧带处(图39-8)。术后2h内可喂饲全浓度要素膳(100~150ml.h-1及10000~15000kJ.d-1),术后48h都能平安出院。

三腔鼻食道胃十二指肠气球管


图39-7 三腔鼻食道胃十二指肠气球管

三腔胃造口管


图39-8 三腔胃造口管

关于空肠造口术与空肠内喂养的发展与应用,Ryan等(1984)有篇详尽的综述可供参阅。目前,主张采用针导管空肠造口术(needlecatheter jejunostomy,NCJ)作经肠营养。藉这种方式可进行TEN,较TPN或经胃造口喂养更为安全与简便。凡需要进行食道、胃、十二指肠、胰或肝胆系统的手术时,均可附带作此种造口术,术后12~24h即可喂养。

HCJ的步骤大致如下:在距Treitz韧带或胃空肠吻合处以下的空肠上,以14号针头通过一个-0丝缝线荷包口缝订在肠壁上作一浆膜肌膜的潜道,随后进入肠腔。将长约30~45cm8FG导管(硅胶或聚氨酯的)通过针头进入肠腔约10~15cm,拔去针头及结好缝线。同样,以14号针头经皮穿刺腹壁(通常在左上象限),先将空肠与腹膜固定,再将导管自针头引出体外,拔去针头,导管与皮肤作一永久性缝术。导管外端装一接合器以与输注系统相连。最后以水溶性造影剂检查位置。导管出口处每隔48h清洁一次,更换无菌敷料

NCJ的禁忌证为腹膜炎腹水、炎性肠道疾病、肠粘连或梗阻及放射性肠炎

39.9.4 喂养方式

要素膳喂养必须使病人有充足的时间以适应膳食,以便逐步达到可以满足营养素的需要量,一般需要3~4日的“起动期”。要素膳的投给方式有以下几种:

(1)一次投给Heitkemper等(1981)称正常人以30ml.min-1的速率一次投给250~750ml是可以耐受的。将配好的膳食置于注射器中,缓缓地注入胃内,每日~8次。多数病人不能耐受首次输注,常易引起腹泻、腹疼、腹胀恶心、呕吐或吸入呼吸道。不过,经过几天的适应而可逐渐耐受。也可改用经口啜饮,每日~8次,每次~400ml(表39-28)。如嫌有异味,可加盖或加调味剂。口服无须等渗,冷或热饮都可,与其他流质或饮料混合亦可。向病人说明要素膳的组成与效用,消除疑虑,使之易于接受。一次投给的优点在不受连续输注的约束,有类似于正常膳食的间隔。

表39-28 活力康与复方营养要素的口服进度

日程 粉剂(g) 热量(kJ) 体积(ml) 浓度(%) 次.d-1
1 150~250 2500~4200* 1800 10 6~8
2 250~400 4200~6700 2400 15 6~8
3 400~550 6700~9200 2400 20 6~8
4 550~650 9200~10900 2400 25 6~8

*口服不足的热量与氮,必要时从周围[[静脉]]补充。

(2)间歇重力滴注将配制的膳食置于塑料袋或具盖吊瓶内,经计滴室及输注管而与喂养管相边,缓缓滴注(30ml.min-1),每次持续30~60min,每次~500ml,每日~6次。如病人胃肠道正常或病情不严重时,多数可以耐受。此种方式的优点在较连续输注有更多活动时间、类似于正常膳食的间隔时间,所以较为常用。

(3)连续输注装置与间歇重力滴注相同,但不用计滴室而用输注泵,持续12~24h输注。在不用输注泵时,亦可藉重力连续滴注,不过速率应经常校正。适用于危重、十二指肠、空肠近端或空肠造口喂养的病人。Parker等(1981)称连续输注较间歇滴注有利于病儿的体重增加正氮平衡获得。胃内连续输注时,体积、浓度与速率必须从低值逐渐升至能为病人所耐受。可逐渐增加速度呀浓度,不可二者同时增加。表39-29示速率(180ml.h-1)不变,逐日增加浓度的进程。表39-30示浓度(25%)不变,逐日增加速率的进程。

表39-29 活力康或复方营养要素胃内连续输注的进程

日程 粉剂(g) 热量(kJ) 稀释至(ml) 浓度(%) 速率(ml.h-1
1 150 2500 1800 8 180*
2 250 4200 1800 14 180
3 350 5880 1800 20 180
4 400 6720 1800 22 180
5 500 8400 1800 29 180

*不耐受时可适当减低

肠内连续输注时,浓度先宜用等渗的(10%)、速率宜低(40~60ml.h-1),以后增至80ml.h-1,待3~5日后可达100~125ml.h-1。再逐渐增加浓度。一般达到能满足营养素及可耐受的浓度、速率与体积,常需7~10日。

表39-30 同上胃内连续输注的进程

日程 粉剂(g) 热量(kJ) 稀释至(ml) 浓度(%) 速率(ml.h-1
1 150~250 2500~4200 1000 15~25 50
2 250~300 4200~5000 1200 25~30 50~75*
3 300~450 5000~7500 1800 17~25 75~100
4 450~600 7500~10000 2400 19~25 100~125

*每日增加25ml/h(在不出现腹泻、腹胀、糖尿等情况下)

39.9.5 配制方法

任何一种要素膳在使用前,必须了解其组成与配制方法。低脂肪的要素膳(活力康与复方营养要素)为粉剂,根据表39-31称出一定重量,以灭菌温水(60~70℃)稀释至一定体积,不断搅拌均匀。每日仅配制一日的用量,冰箱(0~4℃)放置。久置后的絮状物系糊精,用时摇匀。配制的要求如下。

(1)于一适合地点安放层流橱(超净工作台),操作人员宜经训练,有无菌观念。

(2)操作前洗手(如同术前),但可勿戴手套。

(3)配作时手勿接触液体。

(4)一切用器、量器及容器须干净无菌

(5)配作后置于无菌塑料袋或吊并中,送至病房。

(6)每24h更换塑料袋或吊并与输注管。

(7)每次输毕,以灭菌水冲洗容器,再添加另一份。

(8)输注的悬挂时间介于4~8h。

表39-31 低脂肪要素膳的配制

浓度(%) 粉剂(g) 稀释至(ml) 蛋白质(g) 热量(KJ) kJ.ml-1
10 100* 1000 16 1680 1.7
15 200 1300 32 3360 2.5
20 300 1500 48 5000 3.3
25 500 2000 80 8400 4.2

*活力康及复方营养要素的氮含量为2.56g.100g-1

NPC/N=1

50/1

Fagerman等(1984)建议于每升配制的膳食中,加入山梨酸钾360mg,可以抑制细菌生长。此外,Baldwin等(1984)首先报道因输注污染的要素膳于NCJ喂养的病人而发生脓毒病综合征(septic syndrome),恶心、呕吐、腹泻、发热白细胞增多症低血压心动过速临床表现加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空肠防御机能降低。所以,强调无菌配制膳食、膳食的悬挂时间缩短,喂养管的护理应如中心静脉导管一样。

高脂肪要素膳(高氮要素合剂,天津二生化药厂)按表39-32称出111g粉剂以少量灭菌温水调匀,加入25g乳剂。搅拌均匀,再以灭菌水稀至一定体积。

配制好的要素膳,于冰箱取出后,必须升高至室温再可应用。如需加温,可将输注胶管通过内置39~40℃温水暖并。连续输注时可不必加温。

表39-32 高脂肪要素膳的配制

浓度(%) 粉剂(g) 乳剂(g) 稀释至(ml) 热量密度(kJ.ml-1
5 111 25 2400 0.90
10 111 25 1200 1.80
15 111 25 800 2.60
20 111 25 600 3.50
24 111 25 500 4.20

表39-33 管饲并发症的原因及其防治

并发症 原因 防治
Ⅰ.机械的吸入呼吸道 喂养管移位 重插、检查管端及胃残留
胃蠕动降低 小肠置管、服胃兴奋剂
反流,昏迷 半坐位、床头升高30°(输中及输后)
鼻、咽、食道损伤 粗径硬管 更换细孔径软管
喂养管堵塞 膳食太稠 调匀、适当稀释
输毕未冲洗 输毕以温开水冲洗
药品未研碎 外加药品充分粉碎
Ⅱ.胃肠道的腹泻 血清白蛋白低于30g.L-1 先输白蛋白提高至>30g.L-1
高渗溶液喂养 稀释
输注速率太高 降低
胃排空太快 停用灭吐灵(Metaclopramide)
抗生素应用 停用
膳食污染 无菌配制
恶心/呕吐 胃潴留 应用灭吐灵、暂停2h、改为小肠喂养
速率太高 减慢
浓度或体积太高 减低
膳食太冷 升温至室温(20℃)
倾倒综合征 高渗膳进入小肠 降低速率与浓度
便秘 水份摄入不足 鼓励饮水或饮料
活动减少 允许时增加活动
纤维素不足 补加膳食纤维素2~5g.d-1
Ⅲ.代谢的高糖血症、糖尿 应激状态 检查尿糖(q4h)与酮体
(高渗综合征) 高糖膳 胰岛素应用
高钠血症 尿崩症时水丢失 记录水份进出量、调整电解质、摄水
高钾血症 膳食钾高 更换低钾膳
低糖血症 膳食糖类不足 增加葡萄糖
低钠血症 稀释状态(水份超负荷) 利尿剂应用
胃肠道丢失 食盐补充(1茶匙=2gNa)
低钾血症 稀释状态 利尿剂应用
利尿剂应用 摄入钾盐
高剂量胰岛素 降低剂量
胃肠道丢失 补充损失
肾前氮血症 高钠血症时脱水 降低溶质负荷、增加饮水
EFA缺乏 膳食EFA不足 加用葵花子油30ml.L-1
液体膳5~7日
32 要素膳的禁忌证 | 要素膳的并发症 32
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