营养学/要素膳的并发症

跳转到: 导航, 搜索

医学电子书 >> 《临床营养学》 >> 要素膳 >> 要素膳的并发症
临床营养学

临床营养学目录

管饲的成败决定于膳食的选择,投给途径与方式的适当、病人的耐受性并发症的防治。胃内无论一次投给、间歇重力滴注或连续输注,均应避免吸入呼吸道的危险。所以,每次投给前或连续输注时每隔4~6h应检查管端位置是否正确。投给时宜取坐位或半坐位,卧床病人床头升高30~40°。此外,易于呕吐的病人,于连续输注时,每隔4~8h吸出胃内残留,如体积为前1h输注量的2倍以上,表示有胃潴留,应停止胃内输注。

管饲的并发症分为三方面:①机械的;②胃肠道的;③代谢的(表39-33)

39.11 监测

接受管饲的病人,每日应记录体重、热量与蛋白质(或氮)及水份的摄入量与尿排出量。以便计算氮平衡及液体平衡。每周测定一次评定营养状态的主要参数(肌酐/身高指数、三头肌皮折厚度、臂肌围及血浆蛋白等),并以日期为横坐标,参数为纵坐标,绘出曲线,以了解治疗的效果。图下附每日的热量摄入及氮平衡图。

危重病人每8h测定一次生命体征体温脉搏呼吸血压)。在开始的几日内,每隔4h检查尿糖与酮体,以期及时发现威胁生命的高渗性高血糖酮病昏迷。在开始的第1周内,每隔2日测定血糖血液尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清电解质。一俟摄入量稳定后,每周一次。

39.12 经肠营养与肠外营养的比较

肠外营养由于营养素迂回胃肠道与肝的预处理而有代谢上的局限性,如易发生肝脂肪浸润、氮利用效率不高与肝蛋白合成不足等。70年代以来很多作者观察动物接受经肠营养与肠外营养的差别:如Daly等(1974)以大鼠接受肠外营养与经口营养,结果二组体重的增加与血清白蛋白的水平均无差别。Feldman等(1976)将近端小肠切除的犬分为二组,经口摄食组的氮平衡较佳,回肠肠腔扩大,粘膜增生葡萄糖吸收增加。而肠外营养组则无增生与功能上的适应。以后,Eastwood等(1977)以家兔为实验动物,得到相似的结果,即肠外营养组绒毛高度降低,粘膜肠腺的细胞增生降低。近年,King等(1983)将等热量与等氮的TPN溶液分别经胃内置管、静脉插管与门脉插管输入,另以口饲正常膳的大鼠作为对照。结果发现口饲与胃内输注的二组对维持体重与肝脂肪含量无差别,而静脉输注组的体重显著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人体试验方面,McArdle等(1981)将营养不良的病人分为二组,一组接受胃内喂养而另一接受肠外营养。结果二组10日内的累积氮平衡无差异。Bennegard等(1984)将相同的静脉营养液以相同的速率输注于正常人的胃内与静脉内,结果两组的能量利用、基质的氧化代谢及氮的分解代谢均无差别。所以,胃内喂养与肠外营养的营养素利用是相同的。

39.13 管饲营养的准则

良好的管饲必须遵守以下各点:

(1)开始管饲前,评定营养状态及计算营养素需要量,决定投给途径,方式与进度。

(2)以选用细孔径喂养管为宜,确定管端位置,鼻孔外的喂养以倒“Y”形胶布条反复盘绕喂养管而固定于鼻梁一侧或鼻梁上。

(3)尽量采用连续输注,尤以鼻肠或空肠内喂养为然。

(4)如以较粗硬的橡皮管或塑料管作胃内输注时,一次投给后与第二次投给前须观察胃排空情况;连续输注时每日观察胃潴留4~8次。如以细孔径软管作胃内灌注时,事先应观测胃排空情况。胃内残留大于150ml时,示有胃潴留。肠内喂养不必观察胃排空情况。

(5)输注的膳食应从低浓度与低速率开始,经4~5日逐渐半至20~25%及100~125ml.h-1。中途遇有不耐受情况,回复至上次的浓度与速率,不必中止。

(6)必要时可以药物控制腹泻,避免应用能引进腹泻的抗生素

(7)胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°的仰卧位以防止反流。输毕维持这种位置30min。

(8)保持口腔清洁,鼓励饮水,争取活动。

39.14 计算实例

(1)能量计算 根据Harris-Benedict方程式计算BEE:

男:BEE=66+13.7W+5H-6.8A

女:BEE=665+9.6W+1.7H-4.7A

婴儿:BEE=22.1+31W+1.16A

式中W为体重(kg)、H为身高(cm)及A为年龄(岁)。

将BEE乘以能量因素(energyfactor,EF)(表39-34),即实总能量消耗(rolalenergy expenditure,TEE)。

表39-34 不同情况下的EF

情况 EF
基本维持、无应激 1.2~1.3
常规手术、小手术、肿瘤(无治疗) 1.5~1.75
大手术、重脓毒病、肿瘤(单一治疗) 1.5~2.0
三度烧伤、重肿瘤(多种治疗) 1.75~2.0

(2)蛋白质计算(表39-35)

表39-35 不同情况下的每日蛋白质需要量

情况 需要量(g.kg-1
正常状态、无应激 0.5~1.0
中度蛋白质缺乏伤口需要修复 1.5~2.0
严重蛋白质缺乏(重创伤、脓毒病) 2.0~2.5
烧伤 2.0~4.0

(3)NPC/n 为保证外源蛋白质不作为能量基质而可用于体蛋白的合成,则必须提供适量的NPC。营养正常的健康人或营养不良的病人,其NPC/N为1260~1470/1;高代谢的病人为620/1;肾功衰竭的病人,为达到最大的PSA,NPC/N可高至3360/1(即1g氮需需要3360kJ,1g氮相当于6.25g蛋白质)。

NPC/N的计算如下:

NPC/N=糖类与脂肪的热量/[蛋白质需要量(g)÷6.25]

在高度应激情况下,体内优先代谢体蛋白作为能量。此时外源蛋白质需要量增加,而能量需要并不增加,所以NPC/N降为378~500/1。

(4)EFA的需要量 NPC的4%如为EFA(亚油酸)供应时,则可满足EFA的需要,避免发生EFA缺乏症。术后或高代谢的病人可能需要较多的EFA。

例如:某成年男性病人,81岁、身高183cm及体重75kg。接受小手术,求出能量与蛋白质的需要量及空肠内连续输注的进度。

BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ)

EF=1.5~1.75(表39-33)

TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ)

或1474×1.75=2580kcal(10836kJ)

TEE(平衡值)=2400kcal(10080kJ)

蛋白质需要量为1~1.5g.kg-1.d-1(75~112g.kg-1.d-1)

采用活力康6代[每袋100g及(1680kJ)]提供热量及蛋白质需要量[分别为10000kJ及96g]。

开始时活力康配为15%,以50ml.h-1的速度持续输注。以后,每隔12~24h的进度如下:

浓度15%、速率为75ml.h-1

浓度15%、速率为75~100ml.h-1

浓度20%、速率为75~100ml.h-1

浓度20%、速率为100~125ml.h-1

浓度25%、速率为100~125ml.h-1

39.15 家庭(行动)经肠营养

需要长期管饲的病人,应于出院前会同家属一人,由营养支持小组成员加以训练,内容包括膳食的选择、配制、保存、投给方法及并发症预防与处理方法等。时间约3~6h并加示范。以后的家庭随访,对协助病人的营养恢复或维持亦为重要。

家庭经肠营养的优点:病人有机会参加家庭活动、与家庭成员共同生活及节省住院费用与时间。

多数病人出院后的经肠营养只须给以维持量,但有时经过营养评定,营养素的需要量应加以调整。需要增加糖类、蛋白质及(或)脂肪的膳食,可采用组件膳食。国内有关生化制药厂有麦芽糊精(maltodextrin)、低聚糖大豆蛋白水解物与分离大豆蛋白及45%乳化脂肪(4.2kJ.ml-1)分别作为三大营养素的组件,用以增加膳食的热量及(或)蛋白质,乳化脂肪尚可提供EFA。

近年,Adams等(1984)对家庭经肠营养的计划准则有详细说明,参阅文献16,其他参见近期的报道(文献22)。采用携带式输注泵可进行行动经肠营养,Kein等(1981)有详细介绍,参见文献17,其他参见文献18。

39.16 结语

经肠营养的重新发展已近20年。目前,由于膳食制备、输注系统(包括喂养管)、生理作用、临床应用、造口术的改进以及家庭经肠营养的应用等方面均有很多进展。在营养支持上的地位,经肠营养与TPN同样重要,其效果亦与TPN相似。且更具符合生理状态、费用节省、护理较简及使用安全的优点。此外,对胃肠道功能与结构的恢复,更为TPN所不及。所以,营养支持的原则是“只要胃肠道允许,应尽量采用经肠营养”。在胃肠功能较为欠佳时,采用要素膳;否则采用以整蛋白为氮源的非要素膳。利用组件或在固定组成的膳食中加入组件,可以配制适合不同需要的膳食。

32 要素膳的使用方法 | 要素膳章节参考文献 32
关于“营养学/要素膳的并发症”的留言: Feed-icon.png 订阅讨论RSS

目前暂无留言

添加留言
个人工具
名字空间
动作
导航
推荐工具
功能菜单
工具箱