营养学/甲状旁腺的功能检查

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甲状旁腺分泌由84个氨基酸残基组成的单链多肽激素,即甲状旁腺激素PTH)。对钙、磷代谢的调节具有重要作用。甲状旁腺本身的分泌调节与其他内分泌腺体不同,迄今为止尚示发现下丘脑-垂体-甲状旁腺轴的反馈调节。控制甲状旁腺分泌的主要因素为血清钙离子浓度。低血钙刺激而高血钙则抑制PTH的分泌。PTH对钙、磷的调节是通过它对其几个靶器官的作用而实现的。

(1)对肾脏的作用 使无活性的25-羟维生素D3在肾脏中进一步被羟化为1,25-二羟维生素D3(1,25-dihydroxyCholecalciferol);PTH在维生素D3协同作用下,促进肾小管重吸收钙和镁,而增加磷和重碳酸盐的排泄。重碳酸盐自尿的丢失,可导致细胞外液pH的降低,因此抑制钙与蛋白质的结合力,使血浆游离钙的浓度增加。

(2)通过维生素D3的作用,增加小肠粘膜对钙的通透性,促进钙与载体蛋白,即调节钙蛋白(Calmodulin)的结合,从而加速其运转。

(3)促进骨的回吸(resorption)、溶解,加速钙、磷的动员。

关于PTH的作用机制,目前已知它和其它肽激素一样,必需先和靶器官的细胞膜上的特异受体结合,然后激活膜上的腺苷酸环化酶,使ATP转化为cAMP。cAMP作为第二信使Ca2+(第三信使)的参与下,激活一系列蛋白激酶的链式的反应而合成DNA→mRNA→蛋白质,从而发挥激素的生物效应。靶细胞中cAMP的含量与PTH含量大致平行。投予PTH,肾小管上皮细胞中的cAMP含量旋即增高,并迅速排入肾小管腔中,因而数分钟后尿cAMP即开始增高,先于尿磷排泄的增高。因而肾源性cAMP(NcAMP)已作为反映甲状旁腺功能的重要指标。除PTH和维生素D3外,甲状腺C细胞所分泌的降钙素(Calcitonin,CT)亦参与钙,磷代谢平衡的调节。通过高血钙刺激CT分泌,而PTH分泌;反之,低血钙抑制CT分泌而促进PTH分泌。CT通过减少cAMP生成,降低骨碱性磷酶的活性,减少羟脯氨酸生成,抑制骨的回吸而挂号抗PTH的作用,使血钙降低。与此同时,CT使尿磷排泄增加,故患者常伴低磷血症(参见第六章)。

甲状旁腺疾病按其功能状态可分为亢进(甲旁亢)和减退(甲旁减)两大娄。甲旁亢又可分为原发性继发性两种。原发者由甲状旁腺腺瘤增生或癌所引起,其中以腺瘤最为常见,约占90%左右。广泛普查发现,约一半的患者临床可无任何症状,唯有血钙增高,常伴血磷减低,尿磷增高。后期可伴发尿道结石感染代谢性骨病神经-肌瘤高血压等。继发性甲旁亢系PTH代偿性分泌增多所致,多继发于慢性肾疾患。此外,亦可伴发于佝偻病肠吸收不良综合征肾小管酸中毒等。甲旁减可分为特发性、继发性(如颈部或甲状旁腺术后)和假性甲旁减三类。后者于1942年为Albright首先描述,故又称Albrihht病,系由于肾脏的PTH受体-腺苷酸环化酶复合体缺陷所造成的肾脏对PHH的抵抗,患者血PTH非但不低,反而增高,并有低血钙症、高血磷症,肾功能正常。

用以区别以上各种疾病的甲状六腺功能检查种类繁多,其中最重要的有以下几种;①血清总钙测定;②血浆PTH放射免疫测定;③尿cAMP测定;④24h尿钙测定等。此外,血、尿磷测定,尿羟脯氨酸、血降钙素、血维生素D测定以及一些需要饮食平衡的特殊试验(后者特异性较差)可作为辅助检查。

将血浆PHH放免测定和血钙测定二者结合起来进行分析,可大大提高诊断的敏感性和特异性,对区别原发性甲旁亢及慢性肾功衰竭所致继发甲旁亢,甲旁减和癌瘤所致这高血钙症等有重要价值。(图40-1),且无需特殊的膳食准备。

尿cAMP的排泄量直接反映了血中有生物活性的PHH的浓度。尿cAMP中的肾源性部分(NcAMP)为肾小管上皮细胞合成并直接排入尿中的部分,对区别原发性与继发性甲旁亢、非甲状旁腺性高血钙症、慢性甲旁减等尤有重要价值。因为NcAMP几乎完全受PHH的控制。倘此项检查与钙负荷试验(抑制NCAMP生成),则诊断价值更大。另外,近年来临床还用静脉滴注PTH观察肾小管上皮细胞的腺苷酸环化酶对PHH的反应来诊断假性甲旁减。其法为静脉滴注200IU的PTH30min,对比注射前后血、尿cAMP的变化。正常人或原发性甲旁减在滴注PTH后,血、尿cAMP水平显著增高,假性甲旁减因PHH受体有缺陷则无反应或反应减弱。

原发甲旁亢


图40-1 原发甲旁亢(Ⅰ°FTH)

(.),癌(□),甲旁减(○)慢性肾功衰竭(▲),甲旁亢癌(*)和肾上腺瘤(H)患者的血清PTH和血清钙浓度。

NcAMP的计算公式如下:

NcAMP=尿cAMP/dLGF-血浆cAMP或

NcAMP=(UcA.V)-(PcA.Ccr)/Ccr×100

式中:VcA为尿cAMP,V为排尿率,PcA为血浆cAMP,Ccr为肌酐清除率。NcAMP的单位为nmol/dLGF。正常值为0.29~2.81nmol/dLGF。

由于PTH、cAMP等测定技术要求较高,估计目前或近期内国内尚难普遍用于临床,而一些过去沿用的间接试验对一般的医院仍有实用价值。现就其中需饮食配合的几种代谢平衡试验加以介绍。

40.2.1 低钙、正常磷饮食(24h尿钙测定)

(1)原理甲状旁腺激素与血清钙离子浓度存在着负反馈关系。正常情况下,血钙过低则甲状旁胆小鬼激素的分泌增多,促使血钙升高。血钙过高(>3mmol.L-1),甲状旁腺激素的分泌受抑制,血钙亦随之下降。而甲状旁腺溜、增生或腺癌,可导致甲状旁腺功能亢进,激素呈“自主性”分泌增多及血钙浓度增高。

一般由饮食中摄入的钙,70~90%由粪便排出,10~30%由尿中排出。故在正常情况下,每日尿钙的排出量应在200mg以下。原发性甲状旁腺功能亢进时,促使甲状旁腺分泌增多,产生溶骨效应,骨基质骨盐溶解加速,结果使血钙增高,尿钙亦随之增高。故在低钙、正常磷饮食后测定尿钙的变化,可协助临床对本病的诊断。

(2)方法

①采用低钙、正常磷代谢平衡饮食5天,测定尿钙的变化以协助临床诊断

②平衡饮食前3天为适应期,后2天为代谢期。

③收集试验前及代谢期24h尿,测定尿钙量。

(3)饮食实施

①每日供给含钙<150mg、正常磷600~800mg的饮食共5天。

②选用含钙量少的主副食品,对含钙较高的食品如乳及乳制品、豆类、小虾皮、芝麻酱等应忌用,并应禁止饮茶。

③病人如感饥饭可增食藕粉及定量的精白糖或粉条。并可适当增加烹调用油。

表40-6 低钙(<150mg)正常磷饮食举例

食品名称 重量g 钙mg 磷mg
上熟大米 250 43 475
富强面粉 50 14 63
肥瘦猪肉 100 6 101
鸡蛋 45 25 96
番茄 50 6 20
黄瓜 100 24 30
洋芋 150 20 95
食盐 8 5 -
合计 143 880

表40-7 举例饮食的一日食谱安排

早:大米粥 1碗(大米50g)
油煎饼 1个(富强面粉50g)
午:干饭 1碗(大米100g)
黄瓜炒肉片 1碟(肥瘦猪肉100g,黄瓜100g)
晚:干饭 1碗(大米100g)
番茄炒蛋 1碟(鸡蛋45g,番茄50g)
炒洋芋丝 碟(洋芋)150g
全日炒菜用盐8g,炒菜用油随意。

(4)结果解释

①正常值:尿钙<200~300mg/24h尿。

②甲旁亢:尿钙可>300mg/24h尿。

③影响钙排泄的因素很多,就饮食成分而言,除钙、磷的摄入外,摄钠增加造成血容量的扩张,尿钙排泄亦增多。Johnson报告,将青年男性固定钙、磷饮食中蛋白质含量,从48g增加至141g,尿钙排泄从175mg增至338mg.24h-1。此外,尿钙排泄尚受生理节律和季节性的影响,白昼排泄多于夜晚,夏日排泄多于冬季(与日照有关)。卧床者排钙亦增加。不少利尿剂不仅增高Na+、Cl-、K+等损失,也增加钙排泄。

40.2.2 低蛋白、无肌酐、正常钙、磷饮食(尿磷排泄试验)

(1)原理甲状旁腺激素有促使磷排泄的作用,主要是抑制肾小管对磷的重吸收,而不是增加肾小球的滤过量。甲状旁腺功能亢进,引起甲状旁腺激素分泌增多,甲状旁腺作用于肾脏,抑制肾小管重吸收磷酸盐,故测定肾小管重吸收磷的百分率,对诊断甲状旁腺功能亢进有一定的价值。但只有当肾小球滤过率正常时才有意义。如同时测定血清磷、尿磷及内源性肌酐清除率(代表肾小球滤过率),则可计算出肾脏磷的清除率及肾小管的磷重吸收率。

为减少外源性肌酐对内源性肌酐清除率的干扰,故应采用低蛋白、无肌酐饮食。

(2)方法

①采用低蛋白,无肌酐、正常钙与磷饮食3天,要求尽可能减少外源性氮代谢的干扰,故应控制饮食蛋白与肌酐。

②采用试验饮食第4日晨起空腹时,先充分饮水(1000ml),以保证试验中的尿量不致过少。立即排空膀胱,尿弃去,并记录时间。

③1h后抽血测定血清磷及肌酐。

④2h后(从排空膀胱时计算),尽量排空尿,收集全部尿标本,送检尿磷及尿肌酐。

(3)饮食实施

①每日供给蛋白质<40g,并注意保证将蛋、乳等优质蛋白适当分配于三餐,同时使非氮热能摄入充分(每日至少5000~6300kJ)。病人食欲不佳,可适当增食葡萄糖或白糖,以提高外源性氮的利用。

②瘦内、内脏含有大量的肌酐、磷酸肌酸。为减少对内源性肌酐清除率的影响,故应禁忌瘦肉、内脏。

③主粮(采用白米、白面)应控制在250~300g。如病人感觉饥饿可增食粉条、瓜茄、水果或适当增加烹调用植物油

④含钙较高而磷较少的菜蔬如冬寒菜、白菜秧、芹菜等可多选用。

表40-8 低蛋白、无肌酐、正常钙与磷饮食的举例

食品名称 重量g 蛋白质g 热能kcal 钙mg 磷mg
大米 200 13 688 36 344
富强面粉 50 5 177 14 62
牛奶 200 6 126 204 194
小鸡蛋(2个) 80 10 120 44 170
白糖 25 - 100 - -
白菜苔 100 3 19 191 29
小白菜 100 2 17 93 50
冬瓜 200 - 18 20 10
菜油 50 - 450 - -
合计 39 1700 602 859

表40-9 举例饮食的一日食谱安排

早:牛奶 1杯(牛奶200g)
甜烙饼 1个(富强面粉50g,白糖25g)
午:干饭 1碗(大米100g)
油煎蛋 1小个(鸡蛋40g)
炒白菜苔 1碟(白菜苔100g)
晚:干饭 1碗(大米100g)
炒鸡蛋焖冬瓜 1碟(鸡蛋40g,冬瓜200g)
烧小白菜 1碟(小白菜100g)
炒菜用油、盐、味精不限。

(4)结果解释

①正常值:

内源性肌酐清除率=80~100ml.min-1

磷清除率=8~15ml.min-1

肾小管重吸收磷率=80~95%

甲状旁腺机能亢进:磷清除率增高,肾小管重吸收磷率降低。

③磷清除率增高后,肾小管重吸收磷降低,尚可见于以下疾病:结节病、某些癌瘤、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、Fanconi综合征、淋巴瘤粘液性水肿甲亢软骨症、痛风、乳碱综合征、肝硬变、槿兴综合征、肾盂肾炎等。

④肾功能减退GRF<50mol/m,肌酐>123μmol.L-1,则此实验结果无意义。

40.2.3 限磷试验

(1)原理 肾脏对无机磷酸盐的排泄包括肾小球滤过磷(GFRP)及肾小管的重吸收磷(TRP)两个组成部分。前者受肾小球滤过率(GFR)及血清磷水平的影响;后者受PTH及其他因素(如酸碱平衡、CT)的影响。

甲状旁腺机能亢进,PRH分泌增多,抑制肾小球对磷酸盐的重吸收,促使尿磷排出量增多,血磷下降。当给低磷饮食(钙摄入正常)时,可促进肠道吸收钙,同时血清磷有减少的倾向。钙吸收增多则有抑制正常甲状旁腺分泌的作用,后者分泌减少时,尿磷将随之减少,而当甲状旁腺分泌呈“自主性”时,则无以上变化。

(2)方法

①采用低磷、正常钙饮食6天。

②于食用上述饮食前及食后第1、3、6天,测空腹血钙、磷及24h尿磷进行比较。

(3)饮食实施

①每日饮食含磷<350mg,正常钙600~800mg,共食用6天。

②面粉含磷比大米少,故最好选用富强面粉为主食,并以选择含磷少的副食哪冬寒菜、白菜(油菜)、有萝卜、白萝卜、绿豆芽、粉条、藕粉,白糖等为宜。对含磷较高的蛋黄、乳及乳制品、肉类等不能采用。

③病人感觉饥饿可加食白糖、藕粉或定量的水果、瓜、茄。

表40-10 限磷饮食的举例

食品名称 重量g 蛋白质g 热能kJ 钙mg 磷mg
富强面粉 100 9 1489 28 125
藕粉 25 - 378 1 2
精白糖 50 - 840 20 0.5
粉条(干) 50 - 714 14 12
鸡蛋白 150 15 290 29 24
豆腐(南 ) 100 7 252 240 64
白菜(小白菜) 100 1 71 140 26
冬寒菜 100 3 126 315 56
食盐 8 - - 5 -
烹调油 50 - 1890 - -
合计 35 6048 792 310

(4)结果解释

①正常反应:服限磷饮食后,血钙无变化。血磷稍降低或不变,尿磷明显减少。

甲状旁腺功能亢进症尿磷仍多,血磷降低,血钙升高。原来血钙、磷变化不明显的患者,在此试验中可出现明显高血钙及低血磷。

③甲旁亢伴明显高血钙、低血磷者,不宜作此试验。

表40-11 举例饮食的一日食谱安排

早:鸡蛋白甜藕粉 1碗(藕粉25g、鸡蛋白50g、白糖25g)
烩粉条 1碟(干粉条25g)
午:烙饼 1个(富强面粉50g、鸡蛋白25g)
冬寒菜豆腐汤 1碗(冬寒菜100g、南豆腐100g)
晚:甜烙饼 1个(富强面粉50g、白糖25g)
鸡蛋白粉条白菜汤 1碗(鸡蛋白75g、干粉条25g、白菜100g)
全日烹调用油50g、食盐8g

40.2.4 钙滴注试验

(1)原理 静脉滴注钙后,血钙浓度升高,正常可抑制PTH的分泌,因而尿磷及尿羟脯氨酸排泄减少,血钙增高。甲旁亢由于系自主性分泌,因而不受抑制。如能同时测定PTH,则本试验的特异性可大大提高。

(2)方法

①病人食用固定钙、磷及钠的代谢平衡饮食4天。

②于采用代谢饮食第3天,收集9AM~9PM的12h尿,测定尿磷作为对照。

③第3天于500ml生理盐液中,按患者每kg体重加入钙离子15ml(每1g葡萄糖酸钙含钙93mg,1g氯化钙含钙272.6mg),静脉滴注4h。注意输入的水和钠应从当天饮食摄入量中扣除。

④收集第4天9AM~9PM的12h尿标本,测定尿磷。

(3)饮食实施

①食用每日含钙400mg、磷1000mg及钠100mol*的代谢平衡饮食4天。

②当第3天需由静脉滴注钙时,应供给减钠饮食1天(扣除500ml生理盐液中4.5gNaCl,故本日烹调用食盐量应为0.5g),同时嘱病人关少饮水500ml。

③第4日仍恢复供给代谢平衡饮食中的食盐量(每日g)。

表40-12 钙、磷、钠固定平衡饮食举例

食品名称 重量(g) 钙(mg) 磷(mg) 钠(mg)
大米 200 36 344 3.4
富强面粉 50 14 62 0.7
小鸡蛋(2个) 80 44 170 9.6
小白菜 100 93 50 66.0
冬瓜 200 20 10 15.0
牛奶 150 153 146 74.0
瘦猪肉(后腿) 150 17 265 17.0
番茄 175 23 68 9.1
总计 400 1100 194.8*

*100molNa+=2300mgNa+,故每日膳食中尚应补用食盐5g(早餐1g,午、晚餐各2g)。

(4)结果解释

①正常人尿磷较对照减少<29%。

②甲旁亢者尿磷减少<25%。

表40-13 举例饮食的一日食谱安排

早:牛乳冲鸡蛋 1碗(牛奶150ml、鸡蛋40g、白糖10g)
馒头 1个(富强面粉50g)
午:米饭 1碗(大米100g)
番茄肉片 1碟(瘦猪肉100g、番茄175g)
素烧小白菜 1碗(小白菜100g)
晚:米饭 1碗(大米100g)
肉片烧冬瓜 1碟(瘦猪肉50g,冬瓜200g)
白煮鸡蛋 1个(鸡蛋40g)
每日用食盐5g,不另用味精、酱油等感味调料,白糖<25g,烹调用油50g

注意:血钙高于3.5mmol.L-1者不宜作此试验,因血钙急剧增高有发生肾损害的危险性。

32 原发性醛固酮增多症的功能检查 | 检查肾脏功能的试验饮食 32
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