膝关节结核

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膝关节滑膜面积大,松质骨丰富,下肢付重大、活动多且易扭伤等有关因素,因此,患病率较高。仅次脊椎结核髋关节结核,居四肢关节结核第二位。病人多为儿童或青壮年。膝关节滑膜组织丰富,故滑膜结核的患病率较高。  

目录

诊断依据

(1)有结核病史或与结核病人患者接触史

(2)可出现低热、盗汗食欲减退消瘦等中毒症状。

(3)膝关节疼痛、肿胀压痛、活动障碍、浮髌试验阳性,可发生屈曲畸形。甚至有病理性半脱位

(4)可发生寒性脓肿,溃破后形成窦道

(5)结核活动期血沉增快。  

治疗措施

(一)支持疗法和抗结核药物治疗 改善全身健康情况。

(二)早期卧床及牵引 可迅速减轻症状,用皮肤牵引使关节伸直。

(三)滑膜型结核早期 关节内注射链霉素,每次1克,每周1~2次,约12周,如无效,应早期手术。

(四)手术疗法

1.骨型结核应及早去除病灶,以免向关节扩散。

2.滑膜型结核,如大部分软骨完整,可做病灶清除术,去除病变滑膜、髌上脂肪,软骨面上肉芽,如半月板受累也需切除,术毕完全止血,置患肢于托马氏夹板上,用皮肤牵引,保持关节伸直。以后逐渐活动关节,但休息时要保持伸直,抗结核药物持续半年,在儿童多能保全关节的一定活动度。

3.全关节结核,骨质有明显破坏,应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位。在儿童应融合在膝关节伸直180°位,注意勿伤骨骺。  

发病机理

初起时大多为滑膜型,骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端,均可扩散为全关节结核。滑膜肥厚充血,颜色稍灰暗,呈半透明状,有的部分显示豆渣或豆腐乳样,可有积液和粘连,肉芽组织蔓至软骨面上,有的可因摩擦力而脱落,露出骨面。如骨骺破坏,可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖,肌肉萎缩,肿胀明显,关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道,病程很长,很难自愈,多需手术治疗。  

临床表现

起病缓慢,早期症状不明显,可有轻度关节肿胀,活动受限,往往发病较长时间后方就诊,常在初诊时就发现全关节结核,病情发展后,肿胀明显,肌肉萎缩,关节间隙狭窄,骨质破坏,活动受限,伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛,导致膝关节屈曲挛缩和内、外翻畸形。常有窦道形成,合并感染。由于疼痛和畸形,病人有跛行,甚至不能走路。  

症状体征

(1)疼痛与压痛:

单纯滑膜结核一般疼痛较轻,以隐痛为特点;劳累加重,休息则轻,检查时压痛较普通而不局限。单纯骨结核也表现为膝痛较轻,但局部压痛明显而局限,这一点与单纯滑膜结核不同。

全关节结核是在单纯滑膜结核和单纯骨结核的脓肿破溃进入关节腔后发生,此时因大量结核性物质倾泻入关节腔内,可引发滑膜的急性充血、肿胀 故可疼痛加重,有时可剧烈疼痛。特别是活动时痛重,膝部广泛压痛,儿童夜啼。当上述三种类型的膝关节结核脓肿破溃减压后或病变吸收好转后,疼痛可渐缓甚至可消失。

(2)肿胀:

单纯滑膜结核可见关节呈普遍肿胀,但因是结核性肿胀,则反映的红、热炎症表现没有,故有“白肿”之称。当关节内渗液多时可查出浮髌试验为阳性,但后期的滑膜结核以肥厚增生为主,这时检查膝关节时手下可有揉面之感觉,浮髌试验可呈假阳性。这就是临床上常讲的膝关节结核的“揉面”感。单纯骨结核的肿胀常常局限在一侧,即在相应病变的一侧。在单纯骨结核时一般关节渗液较少,肿胀不如滑膜结核明显,浮髌试验常有阴性。全关节结核肿胀明显并且广泛,检查关节时肿胀呈硬皮球样感觉,当渗液少而滑膜增生,水肿,肥厚时,也可触及如揉面感或橡胶感。

(3)肌肉萎缩:

单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限,故以股四头肌萎缩为著,由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身肿胀,则形成梭形关节。单纯骨结核一般早期膝关节功能受限较少,故其肌肉萎缩亦较轻。全关节结核因膝关节功能明显障碍,肌肉萎缩明显,加之膝部肿胀,故呈典型的梭型畸形。

(4)功能障碍跛行:

单纯滑膜结核病人可有轻度的跛行,膝关节伸直受限,其功能障碍程度与病变严重程度有关 。单纯骨结核主要为劳累后酸痛不适,而功能受限不明显。故跛行多不明显。

全关节结核病人膝关节功能将明显受限,常常不能行走,需扶双拐活动或卧床不起,膝关节骨质破坏及肌肉萎缩和保护性痉挛等,常造成膝关节病理性半脱位,故病情治愈后也遗留跛行和畸形。

(5)脓肿及窦道

单纯膝关节滑膜结核如发生脓肿为冷脓肿,此时可能是一局限性隆起,多见于腘窝部,膝关节两侧及小腿周围。其脓肿破溃后常形成窦道长期不愈合,亦可形成混合感染,脓汁恶臭。单纯骨结核在其骨病变部位破溃形成窦道的病例相对少见,如形成冷脓肿破溃,则窦道长期不愈,可有死骨碎片经窦道口排出,骨质硬化,亦可引发混合感染。全关节结核于腘窝部是膝关节周围均可触及有波动感的冷脓肿,破溃后形成慢性窦道,长年不愈,可经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨,窦道口周围皮肤瘢痕硬化,皮肤色素沉着

(6)畸形:

单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显,主要是轻度的屈曲畸形,膝关节过伸受限,一般关节功能受限不甚严重,随着病变的治愈其引发的功能性畸形是可纠正的。全关节结核病人因关节骨质的破坏严重,加之肌肉萎缩,肌肉痉挛及韧带的松弛,可产生膝关节的内外翻畸形和半脱位,当严重时关节畸形强直,造成患肢髋关节亦不能伸直和跟腱挛缩,患肢呈现屈髋屈膝足下垂之畸形,只能用足尖着地。

(7)淋巴结

由膝关节引发的股三角区淋巴结结核的很少见,如有股三角区淋巴结肿大,则有助于膝关节结核的诊断。淋巴结结核可形成脓肿破溃。  

辅助检查

X线表现:

(1)单纯滑膜结核:X线片可表现为髌上囊扩大或髌上髌下和膝后滑膜囊的增生肥厚,病程较长的有时可见因脂肪垫水肿及炎性细胞的浸润而使髌下脂肪垫透明阴影消失。另外,股骨下端及胫骨上端可出现普遍的骨质疏松。关节间隙可因较多的关节积液或滑膜增生肥厚而扩大或狭窄。在腘后三角组织脂肪内的淋巴肿大在X线片上看到有结节状密度增高影 。

(2)单纯骨结核:早期膝关节周围软组织层次不清,晚期则主要表现为肿胀。骨骼改变为中心型和边缘型结核两种,常见于股骨下端和胫骨上端,髌骨结核少见。中心型病变多见于股骨和胫骨的干骺端或骨骺,早期显示骨稀疏模糊,后期则因病灶渗出骨坏死及干酪病灶中的钙沉积,X线片可呈磨砂玻璃样改变。以后死骨游离,死骨吸收后形成骨空洞。如有干酪样物栓塞动脉时,可出现大块致密的死骨。中心型结核的特点是不受骺板限制,病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破坏。边缘型主要表现在骨质边缘区的虫蛀样溶骨破坏,一般无死骨,髌骨的中心型结核的松质骨可大部分破坏,仅留骨外壳,有的还稍有膨胀,很似骨巨细胞瘤

(3)全关节结核:早期来自滑膜结核的全关节结核除了有滑膜结核的X线特点外,还可在骨质边缘见到小而局限的溶骨破坏,来自单纯骨结核者,则可见到滑膜肿胀及附近骨质的接触性破坏。早期的全关节结核软骨下骨板大部分保持完整,关节间隙正常或稍窄。

晚期全关节结核除上述早期改变外,可见骨破坏明显增加,软骨下骨破坏消失,关节间隙狭窄或消失,严重者可有骨性强直。畸形还可见病理脱位,膝关节屈曲及内外翻,儿童患者可见股骨和胫骨的发育障碍,长期的混合感染可见到骨质增生硬化性改变,存在时间较长的冷脓肿可发生钙化  

鉴别诊断

化脓性关节炎类风湿性关节炎创伤关节炎

参考

健康问答网关于膝关节结核的相关提问

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