胆道系统感染和胆石病

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胆道系统感染和胆石病(infection of biliary system and cholelithiasis),发生于胆道系统的常见急腹症。包括急性和慢性胆囊炎,急性、慢性胆管炎胆囊胆总管肝管结石急性梗阻性化脓性胆管炎等。据统计,其发病率在急腹症中占第二位,仅次于阑尾炎。中国大部分地区胆石的主要成分为胆色素结石,其次是胆固醇类结石。前者多在肝胆管内产生,后者多在胆囊内产生。过去主要采用手术疗法,但疗效不甚理想。自开展中西医结合治疗以来,摸索出以非手术疗法为主的新方法,不仅提高了治愈率,在控制炎症排出结石方面也有所进展。不少医院,创用了“总攻”疗法,缩短了疗程,提高了排石率。

中医学文献中类似此病的症候群早已有所记载。《灵枢》胀论、经脉篇、论疾诊尺篇、邪气脏腑病形篇等描述了胆囊炎胆石症寒战发热腹痛黄疸恶心呕吐胁痛等主要症状。《伤寒论》所描述的“结胸症”与此病颇为类似。隋代《诸病源候论》记载的“癖黄”也与此病近似。

病因病机

多由情志忧郁,致使肝胆之气郁结、疏泄失常、气郁化火;或因饮食不节、过食油腻,致使脾胃运化失司、湿浊内生、湿热蕴结,影响肝胆的疏泄功能;或因蛔虫上扰,导致肝胆气血运行不畅及脾胃运化障碍而发病。肝胆气郁、疏泄不畅则发疼痛。湿热熏蒸,胆汁泛溢肌肤目黄、身黄。肝气犯胃胃气上逆则恶心呕吐。肝胆湿火,气血瘀滞,热积不散,则热胜肉腐,酝而成脓。病情严重,热毒化火,火毒炽盛,出现寒战高热,毒入营血神昏谵语皮肤瘀斑鼻衄齿衄。甚至导致舌光如镜、四肢厥冷、脉细欲绝等“亡阴”、“亡阳”之厥证。胆为中清之府,以通降下行为顺,若湿热久蕴不散、胆液久瘀不畅,则凝结而成砂石。胆石阻塞,更促使肝气不舒胆汁不畅、肝胆湿热不清,导致此病反复发作,并可迁延而至慢性。

辨治

此病辨证论治可分三种证型。①气滞型(无明显感染的肝、胆管炎胆囊结石、慢性胆囊炎、慢性胆管炎)。证见胁隐痛胀痛窜痛痛引肩背,食少腹胀口苦咽干嗳气大便失调,一般不发热、无黄疸、舌苔薄白或微黄、舌质微红、脉弦细或弦。证属肝胆气结、疏泄失常、横逆脾胃、运化失司。治宜疏肝理气清热利湿。方用金铃子散合大柴胡汤加减。常用药物有柴胡木香枳壳金铃子、生山栀广郁金黄芩、生大黄、延胡索玄明粉。有结石者,加金钱草海金砂;大便次数多者,生大黄改制大黄。②湿热型(急性胆管炎急性胆囊炎胆总管结石、梗阻、感染等)。主证为病起急骤、胁脘疼痛拒按、恶心呕吐、口苦咽干、不思饮食、食则痛剧、发热或寒热往来,或有目黄、身黄,黄似橘皮色,有光泽,大便秘结尿少色黄,中、右上腹有明显压痛腹肌紧张,或触及肿块,苔黄腻、舌质红、脉滑或数。证属肝胆气滞血瘀,郁久化热,或热积不散,已趋酿腐成脓,并与脾湿交蒸、湿热蕴结。治宜清热利湿、理气通下。方用茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。常用药物有茵陈、生山栀、黄芩、黄柏、柴胡、陈皮、枳壳、木香、生大黄、玄明粉、板蓝根。右上腹有肿块者,加赤芍丹皮热盛伤阴者,加鲜生地、鲜石斛;腹痛剧烈者,加延胡索;恶心呕吐者,加黄连姜半夏呕吐或便出蛔虫者,加乌梅使君子肉(15克,炒香,分两次嚼吞)。③火毒型(化脓性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎合并中毒性休克)。证见胁脘剧痛持续不解,甚者痛及满腹,腹肌紧张、压痛拒按、高热或寒战、黄疸、口干唇燥便秘、尿黄赤,或有色块,甚至神昏谵语、皮肤瘀斑、鼻衄,齿衄、苔黄厚腻、干燥灰黑,或舌光如镜、舌质红绛或紫、脉弦滑数或脉细欲绝、四肢厥冷、冷汗淋漓。证属热毒炽盛,肉腐成脓,毒邪扩散,入于营血。治宜清热解毒,用茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。常用药物有茵陈、生山栀、黄芩、黄连、龙胆草、生大黄、玄明粉、生石膏、板蓝根、银花、鲜生地。高热神昏谵语者,加安宫牛黄丸热深厥深、肢冷自汗、脉象沉细者,加玄参麦冬、鲜石斛、天花粉;热入营血,皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄者,加水牛角屑、赤芍、丹皮;亡阳,脉细欲绝、四肢厥冷、冷汗淋漓者,加人参、熟附块、龙骨牡蛎

1971年遵义医学院首创“总攻”排石疗法。这种疗法采取“以通为用”的原则,有计划地在一段时间内集中若干有效医疗措施,有机配合、主动进攻,达到攻下结石和解除梗阻的目的。有资料表明,总攻疗法的应用有加快排石、缩短疗程、提高疗效的作用,其排石率为70.2%,结石排净率为26.6%,总攻疗法适应于气滞型、湿热型胆石病、肝内胆管结石、残余结石和复发结石。

若遇以下诸种情况时需手术治疗:肝胆管结石有严重梗阻感染,并发感染性休克和其他并发症者;胆道系统梗阻和感染长期反复发作,经积极的中西医结合非手术治疗无效者;X线造影或临床疑有胆道机械性梗阻者(如疤痕狭窄、结石嵌顿等);胆石症状发作频繁,或胆囊积水积脓,或急性坏死性胆囊炎、胆囊穿孔等。

胆道蛔虫病的患者,治疗要彻底,间断服用利胆排虫药物,使胆道内的蛔虫排尽,以预防结石的形成;饮食不要过饱,忌食生冷及不消化食物,一般以低脂流汁、半流汁、软食为宜,高热、呕吐、腹胀病人暂禁食;严密观察病情变化,每0.5~1小时测血压脉搏、呼吸,如遇高热、寒战的病人,神志淡漠烦躁不安血压下降脉数而弱、呼吸急促,应立即报告医生,并积极做好各种急救准备。

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