胃结核

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疾病名称

胃结核tuberculosis of stomach  

疾病概述

胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种。结核临床表现很不一致,有些无症状或很轻微,有些类似慢性胃炎胃癌、多数似溃疡病,病人有上腹部不适或疼痛,常伴有反酸嗳气腹痛与进食无关。  

疾病分类

消化内科  

疾病描述

胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种。Benjamin(1933)仅能从世界文献中搜集得225 例,而Good 在7416 例胃手术中仅有3 例胃结核病,可见该病是非常罕见的。晚期结核病人患肠结核者颇多而患胃结核者如此之少,其机制不明,或者与胃的杀菌力和胃壁缺乏淋巴滤泡有关。  

症状体征

胃结核的临床表现很不一致,有些无症状或很轻微,有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病,病人有上腹部不适或疼痛,常伴有反酸嗳气,腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重,呕吐物为所进之食物,不含胆汁,潜血可为阴性,呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状,如乏力体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规则的包块,有幽门梗阻时,在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。  

疾病病因

绝大部分的胃结核是继发性的,其原发病灶在半数以上的患者为肺结核,其余则为肠结核、骨结核及附件结核等。感染侵入胃壁的径路可能为:①直接侵入黏膜;②经血液和淋巴管传播;③直接从邻近浸润蔓延;④在胃壁的其他病变如良性溃疡或恶性肿瘤上有结核菌的附加感染。  

发病机制

1.发病部位 胃结核多发生于幽门和幽门前区小弯侧部位,少数发生于胃体或大弯侧。

2.病理类型

(1)溃疡型:该型最常见,约占80%。溃疡可单发或多发,多数浅而小,边缘不规则,基底部可见灰白结节。亦有溃疡较大,深达肌层浆膜层,形成穿透性溃疡或瘘管者,但急性穿孔少见。少数患者溃疡可侵犯较大血管引起大出血。溃疡瘢痕形成可导致幽门梗阻。

(2)肿块型:由于炎症性肥厚或增生性病变而形成肿块或大结节,亦可由胃与周围脏器粘连形成团块。幽门部病变易致梗阻。

(3)粟粒结节型:为全身粟粒型结核的一部分,胃壁各层可见散在粟粒结节。

(4)炎症增殖型(弥漫浸润型):病变常累及胃壁各层,故胃壁增厚,黏膜呈息肉样增生。

3.组织形态 病理病变附近的淋巴结常有肿大及干酪样坏死。病理组织学检查可见典型的干酪样肉芽肿,常位于黏膜和黏膜下层,很少累及肌层。组织切片抗酸染色可发现抗酸杆菌。  

病理生理

1.发病部位 胃结核多发生于幽门和幽门前区小弯侧部位,少数发生于胃体或大弯侧。

2.病理类型

(1)溃疡型:该型最常见,约占80%。溃疡可单发或多发,多数浅而小,边缘不规则,基底部可见灰白结节。亦有溃疡较大,深达肌层和浆膜层,形成穿透性溃疡或瘘管者,但急性穿孔少见。少数患者溃疡可侵犯较大血管引起大出血。

溃疡瘢痕形成可导致幽门梗阻。

(2)肿块型:由于炎症性肥厚或增生性病变而形成肿块或大结节,亦可由胃与周围脏器粘连形成团块。幽门部病变易致梗阻。

(3)粟粒结节型:为全身粟粒型结核的一部分,胃壁各层可见散在粟粒结节。

(4)炎症增殖型(弥漫浸润型):病变常累及胃壁各层,故胃壁增厚,黏膜呈息肉样增生。

3.组织形态 病理病变附近的淋巴结常有肿大及干酪样坏死。病理组织学检查可见典型的干酪样肉芽肿,常位于黏膜和黏膜下层,很少累及肌层。组织切片抗酸染色可发现抗酸杆菌。  

诊断检查

诊断:胃结核无特征性临床表现,X 线和胃镜检查又无特异征象,因而临床诊断相当困难。早期报道的病例多经手术或尸检证实,近年经胃镜活检诊断者逐渐增多,从而使部分患者避免了手术。目前认为组织学和细菌学检查是胃结核惟一的确诊方法。临床上,如胃病变发生于年轻人,对正规抗溃疡药物治疗无效,且伴有下列情况时应考虑到胃结核:①同时存在其他部位的结核病变;②PPD 试验强阳性而无其他脏器结核;③触及腹部肿块;④X 线显示瘘管或窦道;⑤胃和十二指肠同时受累且病变相连续。

实验室检查

1.血液学检查 常有轻度贫血血沉可增快,血清中可检查出结核抗体

2.大便隐血检查 可呈阳性反应。

3.PPD 皮肤试验 多呈阳性或强阳性反应。

4.胃液分析 常减低,也有部分病人并无胃酸缺乏

5.胃镜活检 切片抗酸染色阳性,有干酪样肉芽肿。

其他辅助检查:

1.X 线钡餐检查 胃结核无特异的X 线征象,可表现为龛影充盈缺损胃窦狭窄变形,常有十二指肠受累及幽门梗阻征象。胃黏膜粗乱,胃壁尚软,但亦有胃壁僵硬,少数甚至呈皮革胃。这些征象与胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤和胃Crohn 病等难以区别。国内报道一组11 例胃结核行钡餐检查全部误诊。

2.胃镜检查 为诊断胃结核的主要方法。胃镜下肉眼观察胃结核病变仍不易与胃溃疡或胃癌等鉴别。但活组织检查发现下列情况则有助于结核的诊断:

①干酪样肉芽肿;

②切片抗酸染色或活检材料培养发现结核杆菌

聚合酶链反应(PCR)检测,结核杆菌DNA 呈阳性。若病变位于肌层而未破坏黏膜,胃镜检查时易误诊为平滑肌肿瘤。对黏膜下层病变,如活检时取材过浅亦可呈阴性。  

鉴别诊断

胃结核应与胃溃疡、胃恶性肿瘤、胃Crohn 病等鉴别。主要依据组织病理学和细菌学检查。应注意有些胃结核可与胃溃疡或胃癌同时存在。高度怀疑胃结核时可慎重考虑试验性抗结核治疗,如有效可证实诊断。如鉴别仍有困难且具备手术适应症时,手术探查既可明确诊断,又能进行治疗。  

治疗方案

胃结核的术前诊断比较困难。术前如能确诊,则应系统抗结核治疗。理想的术式为胃大部切除。若与胃癌并存,则行胃癌根治术。若病变与周围粘连严重,特别是与胰腺等周围脏器粘连固定,且伴有幽门梗阻者,可行胃部分切除、病灶旷置、胃空肠吻合术,或单纯胃空肠吻合。无论何种术式,术后均应常规应用抗结核治疗6~12个月。胃结核应首选抗结核药物治疗,发生并发症或诊断困难时可考虑手术治疗。

1.抗结核药物治疗 抗结核药物对大多数胃结核患者疗效良好。常用的治疗方案为异烟肼300mg 加利福平600mg,1 次/d,口服,共9 个月。亦可前2 个月每天服1 次,后7 个月改为每周服2~3 次。对耐药者可加用吡嗪酰胺链霉素乙胺丁醇。对轻症患者可选用异烟肼加乙胺丁醇治疗18~24 个月,前2 个月可加用链霉素。用药过程中应注意监测药物的副作用。抗结核治疗后,溃疡性病变能完全愈合,幽门梗阻者亦能缓解。Gupta 等报道1 例胃结核幽门梗阻如针孔大小,治疗8~12 周时呕吐消失、18 个月时胃镜已能顺利通过幽门进入十二指肠。

2.手术治疗 手术适应症为幽门梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴脓肿或瘘管以及大出血。目前主张手术方式应尽量保守、简单。如需要胃切除者;可行BillrothⅡ式手术,因结核可侵及十二指肠,不宜作Billroth Ⅰ式手术。术中肉眼判断病变性质有困难时,应行冰冻切片检查,以免误诊为恶性肿瘤而进行广泛切除,或认为肿瘤晚期而放弃手术。手术前后联合应用抗结核药物,以防病变扩散。  

预防预后

预后:胃结核诊断治疗及时者预后良好,预防主要是积极防治肺结核。

预防:目前没有相关内容描述。  

并发症状

胃结核易侵犯幽门和幽门前区的胃壁组织,当结核性肉芽肿增生形成肿块或大结节时,易造成幽门梗阻并发症。  

流行病学

胃结核较为少见,Marshall 综合6 个系列297 例胃肠道结核,胃结核仅有6 例,占2%。国内一组报道占3.8%。在所有常规尸解中,胃结核的检出率为0.03%~0.21%。肺结核患者尸解胃结核的检出率为0.34%~2.3%。在胃切除标本中,胃结核约占0.1%,国内吴英杰等在4855 例胃手术中发现胃结核13 例,占0.27%。一般认为胃结核和其他部位结核一样,在不发达地区和经济条件差的人群中发病率较高。近年来发现在HIV 感染者中结核病的发病率增高,其中约50%伴有肺外结核,包括胃结核,而非HIV 感染者仅10%~15%有肺外结核。胃结核多见于20~40 岁青壮年,女性多于男性。

胃结核是人体各器官结核病中罕见的疾病。绝大多数是继发性的,约半数以上继发于肺结核。发病年龄以20~40岁最多,占81.3%。多数患者表现为不典型的胃十二指肠溃疡或胃癌征象。胃结核的多发部位是幽门部,幽门梗阻为本病的主要表现。部分患者出现上腹部包块,少数表现为上消化道出血上消化道钡餐透视或胃镜检查无特征性表现,但若经X线证实有瘘管、窦道存在,或十二指肠变形狭窄,幽门梗阻时形态不平滑,胃镜发现溃疡边缘不整齐且呈潜行性,均有助于胃结核的诊断。本病可合并胃溃疡(62.5%)或胃癌(10%),胃镜下钳取活检有较高诊断价值。本例为一老年患者,既往无结核史,而以右下腹包块就诊,确属罕见。对少见病认识不足,医生思路局限,只考虑下腹部疾病是本例误诊的主要原因,若术前重视上消化道疾病,详细询问病史,并行必要的辅助检查,或可明确诊断。

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