肿瘤的外科治疗

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肿瘤的外科治疗(surgical therapy of tumor),用外科手术方法将肿瘤切除的治疗方法。若良性肿瘤需要治疗(有的良性肿瘤不一定需要治疗)则只有采取外科(或激光、烧灼)的方法将肿瘤彻底清除,才能治愈。恶性肿瘤在比较早期和局限于一定范围之内时,外科治疗往往是最有有效的治疗方法,它可以将肿瘤彻底切除从而达到治愈的目的。临床上外科治疗常与其他治疗方法联合应用,以提高疗效。

目录

特点

肿瘤的外科治疗是一种局部的治疗。良性肿瘤的外科治疗原则为完整切除肿瘤,良性肿瘤有完整的包膜,应在包膜外切除,条件允许时应同时切除包膜外的少量正常组织。切除后一定要做病理检查以明确诊断,并借以发现恶变的可能。有些良性肿瘤(如成人的声带乳头状瘤膀胱乳头肿瘤、卵巢皮样囊肿甲状腺腺瘤结肠直肠腺瘤)有潜在的恶性趋势,或本身即为低度恶性肿瘤,故手术切除应彻底。但恶性肿瘤的外科治疗与一般非肿瘤疾病或良性肿瘤的外科治疗不同。这是因为恶性肿瘤的细胞有脱落并且随血液循环淋巴系统播散的特性。外科手术时如果不能彻底切除肿瘤,那么残留的肿瘤细胞或肿瘤组织会继续繁殖增大而形成复发。肿瘤的种植、转移和复发是治疗失败的常见原因。

基于上述特点,恶性肿瘤的理想外科治疗应该是最大限度地、完整和彻底地切除肿瘤,而又最大限度地保存或恢复身体器官的功能,从而达到治愈肿瘤和提高生活质量的目的。在肿瘤已有扩散(转移或种植)以及外科治疗无法达到彻底切除的治愈性目的时,应该争取综合其他有效手段如放射治疗、药物治疗等来共同提高疗效,以达到延长生命、减少痛苦的姑息性目的。

由此可见,肿瘤的外科治疗必须根据肿瘤的不同细胞和临床病理类型、生物学特点、所在器官和部位、病期、扩散范围、病人身体、思想、生活、社会情况、术前已用何种治疗及其效果等等而制订治疗方案,然后根据手术所见和手术进行情况、病理检查结果、手术后病理分期、术后病人恢复情况等制订术后必要的其他治疗计划,并定期随诊观察。

恶性肿瘤切除前应有明确的病理诊断,体表(皮肤、粘膜)、体腔(口腔鼻腔阴道胃肠道)的开放性或溃疡性病变,可行刮片检查或活体组织检查。这种取标本方式一般不会使肿瘤播散。体表、体腔的封闭性病变或深位实体瘤,则应切取活检。手术过程中可行冰冻切片检查,以迅速明确诊断,决定手术方式及范围。手术切下的标本也应作病理检查,以验证诊断,估计预后,及帮助决定以后的治疗方案。

适应症

白血病多发性骨髓瘤,以及大多数恶性淋巴瘤外,对于大多数其他肿瘤来讲,外科治疗常是应该首先选择的治疗方法。在诊断已经明确且无远处转移的病例,只要周身情况许可,一般应争取及时外科治疗。有时在高度可疑癌症而又不能完全明确诊断的情况下,为了不失治疗时机,只要无禁忌症,也可采取外科手段以便术时进一步肯定诊断并进行相应的治疗。

手术切除率

由于种种原因肿瘤的早期发现尚有一定困难,因而多数病人在就诊时已属中晚期。又由于目前各项术前检查尚不能对肿瘤的扩展程度作出全面和准确的判断,因此只有若干百分比的病人于手术时肿瘤可以切除,这个百分比就叫作手术切除率。另一部分病人则因肿瘤已有广泛转移或明显侵入周围其他器官而不能切除。手术切除率的高低取决于一系列因素,包括术前判断的准确性,肿瘤所在的不同器官和部位,病期的早晚,肿瘤转移和外侵的程度,病人的情况,外科技术和设备条件,以及术者的经验和方法等等。

由于恶性肿瘤的情况复杂,肿瘤切除的性质大体上可分两类:一是治愈性切除(或称根治性切除),指根据手术时判断及病理检查结果,肿瘤已被彻底切除或体内已无肿瘤残留;另一是姑息性切除,指肿瘤虽已被切除,但由于某种原因体内仍有肿瘤残留者。这两类切除的性质虽然都是相对的,而且有时很难截然划分,但从总体上看治愈性切除的疗效比姑息性切除明显优越。

手术死亡率

与其他疾病的外科治疗一样,肿瘤的外科治疗也存在一定的危险性。其程度主要因手术的种类、大小和病人的情况而异,亦与外科技术和设备条件有关。手术死亡一般指从手术之时起30日内不论何种原因,不论病人是否已出院的死亡,也有只限于住院死亡的。手术死亡率指手术死亡例数占同类手术例数的百分率,用以表达该类手术的风险度。切除手术死亡率则指肿瘤切除术的死亡率(不包括肿瘤未能切除的病例)。由于麻醉学外科学重症监护的进步,肿瘤外科治疗的手术死亡率正在不断下降。

外科治疗效果

主要表现在两个方面:一是手术后生存时间的长短,另一是手术后生活质量的优劣。表示术后生存期的方法较多,如平均生存期,中数生存期以及不同年期的生存率等。后者是最常用的,其计算方法有用累积法、生命表法和绝对法等。绝对法是以在某一年期(如1、2、3、5、10、15年等)的生存例数为分子,并以满该年期以上总切除例数为分母所计算的百分率。例如切除术后5年以上的100例(分母)中,有30例(分子)术后生存5年以上,则5年生存率为30%。理想的良好效果应该是:手术率(即每100例就诊病人中能选择进行外科手术治疗的百分率)高,切除率高,根治切除率高,手术死亡率低,生存率(包括近期及远期)高。

外科与其他方法的综合治疗

多数恶性肿瘤的治疗虽然常以外科手术为首选方法,但外科治疗仍存在一定不足之处,因此常需联合其他治疗方法如放射治疗、化学药物治疗等以互相取长补短,提高疗效,这称为综合治疗。

肿瘤的手术治疗是一种局部治疗,对于较早期和较局限的肿瘤来说,彻底和完整的切除常可获得治愈的效果。但对于较晚期已有转移和外侵的肿瘤来说,外科治疗往往不够满意,术后的转移和复发是影响疗效的常见原因。

外科治疗对于肿瘤的微小转移灶(或称亚临床转移灶)和侵入周周器官的肿瘤组织不能作彻底(或清扫),因此会留下转移复发的后患。此外,外科手术本身有造成医源性肿瘤胞脱落播散导致肿瘤转移复发的可能,这与手术技术和肿瘤有一定关系。

以上影响外科疗效的微小转移灶以及肿瘤细胞的脱落、播散可以采用放射治疗和化学药物治疗予以适当控制。后两者对于微小肿瘤灶和零散肿瘤细胞最有杀灭作用。肿瘤瘤体中比较容易脱落的细胞是那些比较表浅的和接近血管的细胞。这些细胞含氧较多,因此对放射线较为敏感(容易被放射线杀灭)。术前对肿瘤采用适量放射治疗可以杀灭可抑制这些细胞从而降低医源肿瘤扩散转移的危险。放射治疗也可以减轻或消灭肿瘤的外侵从而增加手术切除肿瘤的可能性。这些就是采用术前放射治疗有利于外科治疗效果的理论根据。放射治疗还可以用于手术时和手术后以治疗残留的肿瘤。

目前仍有为数可观的肿瘤病例采用放射治疗,而局部复发是放射治疗失败的常见原因。这是因为大块的肿瘤含有较多的乏氧癌细胞,它们对于放射治疗不够敏感,因而构成若干时期肿瘤复发的根源。如果在放射治疗后采用外科方法将大块肿瘤切除,那么就不但可以消除肿瘤复发的根源,也可以适当地降低放射治疗剂量,从而减少病人的放射反应和损伤。

采用术前、术时或术后化学药物治疗以提高外科治疗效果的综合治疗方法正在得到广泛的研究和临床试用。它的理论根据基本与上述放射与外科综合治疗相同。所不同者是化学药物治疗是一种全身的治疗,有利于控制手术野及放射野以外的肿瘤。但它的不足之处是全身反应比较重,常常因病人身体条件关系不能在短期内与外科治疗综合应用。

目前公认综合治疗是肿瘤治疗的方向,但对每一种肿瘤的具体综合治疗方法则有待于继续探索(见肿瘤的综合治疗肿瘤的放射治疗肿瘤的内科治疗)。

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