肛门区红肿及痛性硬块

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肛门肿胀疼痛肛管直肠周围脓肿的主要症状。检查时可见肛门局部红肿压痛及痛性硬块。

目录

肛门区红肿及痛性硬块的原因

(一)发病原因

约99%的肛周脓肿的发生与肛腺感染化脓有关。正常肛腺大部分位于肛门内外括约肌之间,开口位于肛隐窝。当粪便和细菌通过开口进入肛腺时可引发肛窦炎及肛腺炎症,这些炎症可扩散到肛管直肠周围组织形成肛周脓肿。肛管直肠周围存在的各间隙通常由脂肪组织淋巴组织填充,组织疏松,感染时脓肿多发生在这些间隙。其他的病因还包括损伤、异物、直肠炎皮肤疾病等。

但应指出有些病灶其感染并不来源于肛腺,如有些肛管直肠周围脓肿可直接来源于肛裂血栓性外痔破裂、脱垂性血栓内痔、内痔或直肠脱垂药物注射后,也可来源于肛周皮肤感染、败血症血液疾患或直接外伤,少数病例还可来源于结核溃疡性结肠炎克罗恩病等。

(二)发病机制

1.病理 肛管直肠周围感染可分为3个阶段:①肛腺感染阶段;②肛管直肠周围脓肿阶段;③肛瘘形成阶段(图1)。

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肛腺感染后在内外括约肌之间生成脓肿,然后沿联合纤维向各方面蔓延,发生各类脓肿。向下达肛周皮下形成肛周皮下脓肿;向内至肛管皮下组织内形成脓肿或破溃;向外穿过外括约肌至坐骨直肠窝形成坐骨直肠窝脓肿,有时继续向上穿过肛提肌形成骨盆直肠间隙脓肿。脓肿可围绕肛管及直肠的下部由一侧蔓延到另一侧形成马蹄形脓肿(图2)。

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2.分类

(1)按感染病菌分类:①非特异性肛周脓肿:由大肠埃希杆菌、厌氧菌混合感染引起;②特异性感染:临床较为少见,以结核性脓肿为主。

(2)按脓肿部位分类:①肛提肌下脓肿(低位脓肿):包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、低位马蹄形脓肿等;②肛提肌上脓肿(高位脓肿):包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位马蹄形脓肿等(图3)。

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(3)按脓肿的最后结局分类: Eisenhammer(1978)将肛管直肠周围脓肿分成瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿2大类。①非瘘管性脓肿:凡与肛窦、肛腺无关,最终不残留肛瘘者,均属非瘘管性脓肿;②瘘管性脓肿:即为经肛窦、肛腺感染而致,最后遗留肛瘘者(图4)。

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肛门区红肿及痛性硬块的诊断

本病的一般表现是,患者先感肛门处坠胀痛刺痛,可扪及一硬块,压痛,继之疼痛加重,痛性肿块增大,并可出现畏寒发热。在3~5天后局部可形成脓肿。低位脓肿局部症状重而全身症状轻;高位脓肿全身症状重而局部症状轻。脓肿可自行向肛管直肠内破溃自发排出脓液,排脓后疼痛缓解,全身症状好转或消失。形成肛瘘以后脓肿可反复发作。

由于脓肿发生部位不同,其症状体征也各有特点:

1.肛周皮下脓肿肛管直肠周围脓肿的40%~45%,位于肛门、肛管下部的皮下组织内,上方由筋膜坐骨直肠间隙分隔。多发生于肛门后侧方。肛门区肿胀疼痛是本病的主要症状。检查时可见局部红肿,压痛及痛性硬块,化脓后有波动感,自行穿破者可见破口及脓液。本病诊断较易,如疑有脓肿形成,作穿刺即可证实。

2.坐骨直肠窝脓肿肛周脓肿的15%~25%,位于坐骨直肠窝内。坐骨直肠间隙呈楔形,在肛提肌与坐骨之间,底向下是肛门和坐骨结节之间的皮肤,尖向上在闭孔内肌筋膜与肛提肌的膜连接处。炎症初起时常觉肛门部不适或微痛,继之出现全身症状,如头痛体温升高、脉搏加快、畏寒等,同时局部疼痛加重,坐卧不安,排便时疼痛尤重。有排尿困难里急后重。查体时可见肛门旁肿胀,皮肤紫红变硬,指诊可扪及坐骨直肠窝饱满隆起、触痛。早期作坐骨直肠窝穿刺是发现脓肿的最简单有效办法。

3.骨盆直肠间隙脓肿 约占肛周脓肿的2.5%~9%,骨盆直肠间隙位于盆腔内,下为肛提肌,上为盆腔腹膜,后有直肠和侧韧带。前方男为膀胱前列腺,女为子宫和阔韧带。脓肿发生后主要表现为全身中毒症状,肛门局部表现不明显,指诊在肛提肌上方可摸到肿胀和触痛。由于感染位置较深,早期诊断不易,故对全身性感染中毒症状,乃至感染性休克而找不到病灶者要考虑本病可能,B超CT检查可帮助诊断。

4.马蹄形脓肿 马蹄形脓肿是在肛门、肛管后方及两侧蔓延的脓肿,多数在后方,由后中肛腺感染所致或一侧脓肿向对侧蔓延所致,可分为高位马蹄形脓肿和低位马蹄形脓肿。临床表现全身感染症状外,局部表现为肛管后方肿胀及触痛,后期破溃流脓。

1.临床症状 肛周持续性剧痛、受压或咳嗽时加重;可有全身乏力、发热等感染表现。

2.体征 肛旁皮肤有明显红斑,伴硬结和触痛,可以波动感,为肛周脓肿;直肠指诊,患侧有压痛性肿块为坐骨直肠窝脓肿;直肠上部的前侧壁外有压痛、隆起为骨盆直肠脓肿;直肠指诊在直肠后壁有压痛、隆起和波动感,为直肠后壁脓肿。高位肌间脓肿,肛周外观无特殊,直肠指诊在肛管上端或下端扪及表面光滑、卵圆形、边缘整齐、质硬、压痛的肿块,或有波动者为高位肌间脓肿。

3.肛门镜检 有时可看到开口,若在周围加压,还可见到脓液自开口流出。

肛门区红肿及痛性硬块的鉴别诊断

肛门疼痛:是多种肛门直肠疾病临床表现。不同性质的疼痛,反映出不同的疾病特点。

肛乳头肥大:由于肛窦的两旁肛乳头,所肛窦发炎后首先波及肛乳头,引起肛乳头发炎,肿胀肥大.

直肠肛门内胀痛不适:肛门直肠痛疼是肛肠疾病发生的最常见的症状,由于解剖生理学的关系,肛肠疾病的痛疼多发生于下腹部、会阴部,肛缘及直肠下段。

肛旁脓肿 :又称肛管周围脓肿肠内细菌引起肛隐窝(肛管直肠交界处的凹陷窝组织)发炎感染沿淋巴侵犯直肠肛管周围组织形成脓肿。

本病的一般表现是,患者先感肛门处坠胀痛刺痛,可扪及一硬块,压痛,继之疼痛加重,痛性肿块增大,并可出现畏寒发热。在3~5天后局部可形成脓肿。低位脓肿局部症状重而全身症状轻;高位脓肿全身症状重而局部症状轻。脓肿可自行向肛管直肠内破溃自发排出脓液,排脓后疼痛缓解,全身症状好转或消失。形成肛瘘以后脓肿可反复发作。

由于脓肿发生部位不同,其症状体征也各有特点:

1.肛周皮下脓肿肛管直肠周围脓肿的40%~45%,位于肛门、肛管下部的皮下组织内,上方由筋膜坐骨直肠间隙分隔。多发生于肛门后侧方。肛门区肿胀疼痛是本病的主要症状。检查时可见局部红肿,压痛及痛性硬块,化脓后有波动感,自行穿破者可见破口及脓液。本病诊断较易,如疑有脓肿形成,作穿刺即可证实。

2.坐骨直肠窝脓肿肛周脓肿的15%~25%,位于坐骨直肠窝内。坐骨直肠间隙呈楔形,在肛提肌与坐骨之间,底向下是肛门和坐骨结节之间的皮肤,尖向上在闭孔内肌筋膜与肛提肌的膜连接处。炎症初起时常觉肛门部不适或微痛,继之出现全身症状,如头痛体温升高、脉搏加快、畏寒等,同时局部疼痛加重,坐卧不安,排便时疼痛尤重。有排尿困难里急后重。查体时可见肛门旁肿胀,皮肤紫红变硬,指诊可扪及坐骨直肠窝饱满隆起、触痛。早期作坐骨直肠窝穿刺是发现脓肿的最简单有效办法。

3.骨盆直肠间隙脓肿 约占肛周脓肿的2.5%~9%,骨盆直肠间隙位于盆腔内,下为肛提肌,上为盆腔腹膜,后有直肠和侧韧带。前方男为膀胱前列腺,女为子宫和阔韧带。脓肿发生后主要表现为全身中毒症状,肛门局部表现不明显,指诊在肛提肌上方可摸到肿胀和触痛。由于感染位置较深,早期诊断不易,故对全身性感染中毒症状,乃至感染性休克而找不到病灶者要考虑本病可能,B超CT检查可帮助诊断。

4.马蹄形脓肿 马蹄形脓肿是在肛门、肛管后方及两侧蔓延的脓肿,多数在后方,由后中肛腺感染所致或一侧脓肿向对侧蔓延所致,可分为高位马蹄形脓肿和低位马蹄形脓肿。临床表现除全身感染症状外,局部表现为肛管后方肿胀及触痛,后期破溃流脓。

1.临床症状 肛周持续性剧痛、受压或咳嗽时加重;可有全身乏力、发热等感染表现。

2.体征 肛旁皮肤有明显红斑,伴硬结和触痛,可以波动感,为肛周脓肿;直肠指诊,患侧有压痛性肿块为坐骨直肠窝脓肿;直肠上部的前侧壁外有压痛、隆起为骨盆直肠脓肿;直肠指诊在直肠后壁有压痛、隆起和波动感,为直肠后壁脓肿。高位肌间脓肿,肛周外观无特殊,直肠指诊在肛管上端或下端扪及表面光滑、卵圆形、边缘整齐、质硬、压痛的肿块,或有波动者为高位肌间脓肿。

3.肛门镜检 有时可看到开口,若在周围加压,还可见到脓液自开口流出。

肛门区红肿及痛性硬块的治疗和预防方法

1.积极防治便秘腹泻 便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎,最终将形成肛周脓肿。此外,大便干燥硬结,在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染。腹泻日久,也可刺激肛隐窝发炎稀便也易进入肛隐窝,诱发肛周感染。因此防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。

2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎,以防止肛周脓肿及肛瘘的形成。

3.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病,如克罗恩病溃疡性结肠炎肠结核等。

4.坚持每次排便后坐浴,洗净肛门,保持肛门部清洁,对预防肛周感染有重要意义。

5.如感肛门不适或灼热感,应立即行肛门坐浴并及时就医诊治。

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