筛窦切除术

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适应症

1.慢性筛窦炎经药物治疗症状无改善,或中鼻道有多发性息肉中鼻甲肥大或息肉样变。

2.慢性筛窦炎伴有额窦炎蝶窦炎时,应先行鼻内筛窦手术,然后再进一步处理额窦及蝶窦炎症。  

手术效果

筛窦病变往往累及上颌窦眼眶、额窦,应根据不同情况,采用不同进路;如累及上颌窦可采取经上颌窦切除后组筛窦,如累及眼眶或额窦需行鼻外筛窦手术,此手术易于观察病变范围,而且可以完全切除筛窦及其附近的病变组织。如病变仅累及前组筛窦可经鼻内筛窦切除术。术后可能内眥部肿胀,术后数日可消退,主要并发症出血、眶内出血颅内感染等,偶尔手术时损伤眼眶骨膜以致损伤视神经发生失明。  

禁忌症

1.鼻腔内急性感染者。 2.高血压血液病、心肺功能不全者。  

麻醉方法

表面麻醉神经阻滞麻醉。  

麻醉禁忌

安全有效。  

功能性内窥镜下筛窦切除术

此手术是1978年由Messerklinger总结前人经验并加以理论化而创用的鼻科新技术,以后由Kennedy Stammberger等加以改进推广。该手术目的是把传统的根治性手术(破坏性手术)改进为功能性手术(重建性手术),从而彻底治愈鼻窦炎并恢复其原有功能。按照鼻腔呼吸气流的特点,气流进入鼻腔后首先冲击中鼻甲、中鼻道和前组筛窦,因此该区最受到感染变应原的攻击。 

1. 术前准备

(1)器械准备 选用0、30、70、90、120度视角鼻内窥镜,不但照明度强,而且视野无盲区,多种弯曲度的筛窦钳数把,直形和变形吸引器各1把,鼻中隔手术器械1套,鼻圈套器1把,鼻刀1把,注射器长针头(5号)各一个,鼻镊1把,剪刀1把,鼻镜1个,电凝固止血器1台,电视及录象系统1台。

(2)病人准备

①询问有无鼻内手术史,对有鼻息肉手术史者应予重视,对有服醋柳酸制剂者应延期手术。

②全身系统检查 包括血尿常规化验及心电图检查。

③眼部检查 注意视力、视野、眼压、眼肌力能眼球突出度。

④鼻部处理 剪鼻毛,行负压置换术,用抗生素药液滴鼻。

⑤备血500ml,对二次手术者需多备血。

⑥鼻窦X线摄片及CT片,注意筛窦顶及纸样板情况。

⑦手术前数日开始鼻分泌物细菌培养药物敏感试验。鼻窦炎的致病菌中常有厌氧菌,故厌氧菌培养甚为必要,若为阳性,应在术前二日内服甲硝唑200mg,每日3次。

⑧做好病人及其家属的解释工作,应客观分析与估计手术效果和可能发生的并发症,尤其在手术将涉及前颅底、蝶窦和眶周时,更需说明有一定的危险性,不宜忽略签署手术同意书。

⑨手术前半小时肌注鲁米那0.1g。

2.手术体位与麻醉

(1)体位 取平卧位或30°仰卧位。

(2)麻醉 若用局部麻醉,行双侧鼻窦手术,可用2%地卡因25ml,加0.1%肾上腺素2~3ml,混匀,放入棉片浸透,再取出轻度挤压至不滴药液为度,分两次麻醉鼻腔粘膜,每次间隔5分钟。中鼻甲和鼻丘处需用5号长针头另行粘膜下浸润麻醉,药物可用1%利多卡因5ml加0.1%肾上腺素2~3滴。若用气管插管全身麻醉,局部粘膜也需用肾上腺素棉片处理,以减少术中出血量。

3.手术者位置和职责

术者位于病人右侧;第一助手位于术者身旁,负责器械、敷料、麻药等直接与手术有关的工作;第二助手位于病人左侧,负责管理录象监视系统,按术者指示进行摄影和录象;巡视护士一名,负责输液、输血、注射,提供术者要求的各种手术用品。

4.手术操作

(1)面部消毒 使用75%酒精行面部消毒,鼻孔内可用红汞消毒。硫柳汞能损伤粘膜,不宜使用。铺手术巾时不要遮盖患者眼部,以便术中随时检查患者视力与眼外肌。

(2)切口 若中鼻道无息肉,可采用中鼻道前方相当于中鼻甲前缘的纵切口,或在其前下缘做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性变,应在中鼻甲内侧面与息肉间切开,使用激光刀可以避免出血,用0度窥镜引导操作。

(3)用鼻中隔剥离器分离中鼻道粘膜,显露筛泡,用剥离器轻压或用直钳打开筛泡。对骨壁很厚者可以凿开。为了充分开扩进路,可将中鼻甲推向鼻中隔。筛泡的大小可由术前影象学检查提供参考。

(4)清理中组筛房筛窦顶在内窥镜下呈淡黄色。在该处操作应特别小心,通常采用30度或70度镜配合刮匙,不用息肉钳。[美食中国]

(5)清理前组筛房和眶上筛房 使用70度镜配合大开口息肉钳,清理前组筛房和眶上筛房,上达额窦底,外达纸样板,与中筛区纸样板相连续,前达上颌骨额突。有时可见沿颅底走行筛前动脉,应注意勿使损伤。在清理前组筛房时,注意勿损伤泪囊鼻泪管

(6)清理后组筛房 使用4mm的0度广角镜配合大开口直钳,在进入最后组筛房时改用开口直钳,清除全部后组筛房,上达筛顶,外达纸样板,后达蝶窦前壁,内至中鼻甲,使整个筛窦成为一个空腔。

(7)开放并探查额窦 使用70度镜配合刮匙或吸引器,在额窦底部探查,找到额窦开口后再用刮匙沿窦口周边予以扩大。在额隐窝与前组筛顶之间有一骨隆起,为重要标志,其前方为额窦底和额窦开口,其后方为筛顶,即前颅底,不能在此骨隆起之后操作。扩大额窦开口的范围不应小于0.5cm,以便充分引流并防止术后窦口闭塞。除非窦有息肉或新生物,一般不处理额窦内粘膜。

(8)开放并探查上颌窦 在70或90度镜引导下,使用反向咬骨钳扩大上颌窦开口约1.0cm,并用不同角度之内窥镜观察窦内情况,若发现息肉或囊肿,应予清除;若仍有粘膜肥厚,可不必处理;若窦内脓性分泌物较多,可在下鼻道造孔,使该窦有两个开口,以便促进通气引流。本法也称联合造孔法。

(9)开放并探查蝶窦 也清理后组筛房之后,若蝶窦开口位置较低,可用刮匙沿其周围扩大之;若位置较高,可用锐利筛窦钳压开蝶窦前壁,用探针判明其位置,再用咬骨钳扩大之。蝶窦前壁至前鼻孔的距离为7.5~7.8cm,很少有小于7.2cm者,可作为寻找窦前壁的参考。据许庚观察100例成人颅骨,有蝶上筛房者约占20%,不可误认为蝶窦,以免发生并发症。术前鼻窦冠状面CT扫描,可用作手术中参考,术中若遇疑点,还可用0度镜观察或抽出窥镜进行大体观察。

手术完成之后,用盐水冲洗筛窦,检查腔内有无残余的病变粘膜和碎骨片并予清除,刮除筛房间的骨质,锉平各个开放的窦口。若有活动性出血,需用双极电凝止血。最后用明胶海绵或凡士林纱条轻轻填塞术腔。

5 手术后处理

(1)手术后局麻患者取半坐位,注意后鼻孔有无血液流出,应嘱患者将血吐到弯盘内,少量渗血可不作处理,若出血量大,应重新进行填塞。

全麻患者醒前应注意呼吸道通畅,经常吸出口咽部分泌物和血液,醒后第二日可以下床,具体处理方法同局麻病人。

(2)静脉点滴5%或10%葡萄糖,每500ml加先锋霉素4~6g,进半流质食物。

(3)常规检查眼部,包括眼睑球结膜、眼肌、眼压、视力、视野、眼球突出度等,并与术前相比较。一般术后会出现眼睑轻度充血水肿,这是因为眶周静脉回流受阻之故,抽出纱条后会逐渐消退。若有球结膜充血、眼球运动障碍视力减退、眼球突出,则提示眶内受累,应立即抽出纱条并予及时处理。

(4)抽出纱条的常规时间为术后1~2日,注意有无脑脊液鼻漏。若有脑脊液漏则禁止患者擤鼻,并用足量抗生素预防颅内感染。每日用含抗生系的生理盐水冲洗术腔,连续5~7天。

(5)清理术腔 此项工作是关系手术成败的长期处理,需要在内窥镜下进行,分为三个阶段。

①术后近期(7~10天)每日吸净术腔内的血块,用息肉钳清理残留的病变组织,并用1%的麻黄素棉片收缩鼻粘膜,注意前筛顶各个窦口及中鼻道前端,如果术腔闭塞不能引流,手术即告失败。术后可能产生新的肉芽或结痂,也应予以清除干净,并用盐水冲洗。皮可于2~3周内消退。

②术后3个月内,每隔1~2周来院复查一次,可按上述方法收缩、清理、冲洗术腔,注意有无二次感染、息肉再生、窦口缩窄、中鼻道粘连等,并应予以及时处理,以便术腔纤毛生成功能得以恢复。

③术后半年内,每1~2个月来院复查一次,处理方法同前,以便巩固手术效果。一般前鼻镜检查可见中鼻甲恢复正常形态,中鼻道光滑通畅。内窥镜检查如果发现窦口闭塞或发生粘连,应行第二次手术,但是由于鼻腔解剖标志已被破坏,第二次手术难度较大,最好由原手术者进行操作。

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