神经系统X射线检查

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神经系统X射线检查(X-ray examination of nervous system),主要指对颅内疾病和椎管内疾病的检查。颅内肿瘤颅脑损伤脑血管疾病,脑部炎症寄生虫病先天性发育异常脊髓疾病常用 X射线检查确诊。检查目的是确定疾病的有无,病变位置(定位诊断),病变大小、范围及数目(定量诊断)和病变病理性质(定性诊断)。检查方法分为非损伤性检查(如头颅平片及脊椎平片)和损伤性检查(如气脑造影脑室造影脑血管造影脊髓造影脊髓动脉造影等)。1970年代初发展起来的电子计算机X射线断层成像术(MRI)以及相继出现的磁共振成像术可使脑和脊髓及其病变直接成像,大大扩展了检查范围,提高了诊断的准确性,而且是非损伤性检查。

X射线检查方法繁多,每种方法都有它的适应症,并非对所有的疾病都有诊断价值。因此,一般是依据病史、症状、体征实验室检查结果作出初步诊断,再根据诊断需要和每种检查方法的价值和限度、选择恰当的检查方法。有时,需选用几种方法,相互配合,才能完成诊断。一般是先选择简单的,非损伤性检查如头颅平片、CT、MRI等,必要时再选用血管造影。自从CT与MRI应用以来,气脑造影和脑室造影已很少使用。

目录

头颅平片

用于颅内疾病的初步检查。常规照后前位和侧位片。通过观察、分析头颅的大小、形状、颅骨的结构、蝶鞍、岩骨与内耳道颅内钙化等改变来进行诊断。有时需加照一些特殊摄影位置。

颅内肿瘤临床上常见。根据颅内的局限性骨质破坏和增生、蝶鞍的增大和变形、内耳道的增大和颅内的病理性钙斑,不仅能确定颅内肿瘤的存在,而且有时能对肿瘤的位置和性质作出判断,但不能作出定量诊断。近30%的颅内肿瘤可经头颅平片确诊。

脑膜瘤多发生在脑表面,接近颅骨,可引起邻近颅骨的局限性骨质破坏和增生;垂体瘤生长在鞍内,长大到一定程度可引起蝶鞍的增大和气球状变形;颅咽管瘤多生于鞍上,易发生钙化听神经瘤多生于内耳道内,可引起内耳道增大和破坏。根据上述变化有可能作出相应的诊断。常见的脑胶质瘤可引起钙化,这对诊断虽有价值,但出现率不高,因此,头颅平片对脑胶质瘤的诊断价值有限。

由于颅骨本身疾病也会引起颅骨改变,所以,在确定颅内肿瘤时,需除外颅骨疾病。

颅内炎症、寄生虫病和脑血管病时只在少数患者出现钙化,且多缺少特征性,因此,头颅平片的诊断价值不大。

颅内疾病在头颅平片上出现变化的机会不多或这些变化只提示有颅内疾病的存在,不能借此作出定位或定性诊断,这是头颅平片诊断的局限。这也说明头颅平片正常并不能排除颅内疾病。为了确定疾病的有无、位置和性质,常需作进一步检查,如CT或脑血管造影等。

颅脑外伤时,头颅平片可用为初步的X射线检查,可直接显示颅骨骨折及其位置与类型,可根据骨折是否通过血管沟,并结合临床表现,以间接推断脑损伤情况。由于平片不能显示至关重要的颅内血肿和脑损伤情况,所以常需行CT检查。

颅脑发育异常时,常可根据头颅平片上头颅的大小及形状上的改变而确诊,故平片的诊断价值较大。

可以看出,头颅平片的诊断价值依疾病的不同而有所差异。但由于方法简单,没有痛苦和危险,又较经济,因此应用较为普遍。

气脑造影

是经腰椎穿刺小脑延髓池穿刺注入气体,以显示脑室脑蛛网膜下腔的 X射线检查方法。脑室和脑表面的蛛网膜下腔充以气体后,由于气体比脑的密度低,两者形成对比而成像。位于两侧大脑半球内的侧脑室、主要在两侧丘脑间的第三脑室、居中脑内的中脑导水管和位于脑干小脑间的第四脑室同相对应的脑的解剖关系较为恒定。这样,就为病变的定位诊断提供了解剖基础。

颅内肿瘤和脑脓肿肉芽肿囊肿血肿等在颅内占据一定的空间,统称为占位性病变。脑室因占位性病变对脑的压迫而发生变窄、变形和移位。根据这些改变发生在脑室的部位,可作出占位性病变的定位诊断,但不能确定病变的性质。根据脑室和蛛网膜下腔的扩张可诊断脑萎缩性病变。

气脑造影分大剂量气脑造影和小剂量缓慢定向气脑造影两种。前者是分次行脑脊液和气体的等量交换,注气总量为60~8ml,以使脑室与蛛网膜下腔同时显影。适于检查脑萎缩性病变和脑先天畸形等。后者是分次、小量、缓慢注气,总量为20ml。适于检查颅内占位性病变

气脑造影属损伤性检查,有一定的痛苦和危险。自从CT问世以来,已很少应用。

脑室造影

是经头皮切口,颅骨钻孔,直接穿刺侧脑室,将造影剂注入脑室内,以使脑室显影的X射线检查方法。囟门未闭合前,可经囟门穿刺侧脑室。造影剂可用水溶性碘剂、碘苯酯或气体。水溶性碘剂弥散性好,脑易充盈显影,反应较轻。可用60%碘酞葡胺、双碘酞葡室胺、甲泛葡胺或三碘三酰苯。后二者是非离子型造影剂,效果较好,一般用4~5ml。

脑室造影适用于颅内占位性病变的定位诊断,不能作定性与定量诊断。由于CT的应用,脑室造影已很少使用。

脑池造影

是经腰椎穿刺或小脑延髓池穿刺,注入气体或甲泛葡胺或三碘三酰苯,使脑池显影的 X射经检查方法。因为碘酞葡胺等离子型有机碘造影剂对神经毒性作用大,能引起不良后果,不能使用。

脑池造影主要用在桥小脑角池和鞍上池,用以检查桥小脑角肿瘤,如听神经瘤和鞍上区肿瘤(如颅咽管瘤和垂体肿瘤向鞍上延伸)。脑池造影比较安全,但脑池显影不够清楚,所以单独使用较少。多与CT扫描并用,对杳出上述两个部位较小肿瘤有较大价值。

脑血管造影

是向脑血管中引入水溶性有机碘剂,使脑血管显影的 X射线检查方法。脑血管内含碘造影剂后因密度增高而显影。这样就可观察脑血管本身的形态,适于诊断脑动脉瘤、血管畸形和血管闭塞等脑血管病和对手术疗效的观察。临床上有蛛网膜下腔出血脑供血不足时,常需行脑血管造影。脑血管与脑紧密相邻,其走行位置及其与相邻脑间的解剖关系有恒定的规律。因此,可根据脑血管的移位、牵直或迂曲、增粗或变细等改变,确定颅内肿瘤等占位性病变的位置。有时,肿瘤内血管结构因充盈造影剂而显影,可根据肿瘤内血管结构的形态估计肿瘤的性质。由于CT对颅内肿瘤的诊断很可靠,所以,CT使用后脑血管造影诊断颅内肿瘤者已减少,但若需了解肿瘤的血供情况,则仍需行脑血管造影。

脑血管造影分颈动脉造影椎动脉造影和全脑血管造影。

颈动脉造影使幕上大部分脑血管显影,故可用于检查幕上病变,应用较多。方法有经皮穿刺法和导管法。穿刺法简便,可行颈总动脉颈内动脉穿刺,一般在2秒钟内注完10ml造影剂,如50%泛影葡胺,并在 6称钟内连续摄片3张,以使脑动脉、静脉静脉窦显影。需摄前后位和侧位片。导管法指经动脉(多经股动脉)采用塞尔丁格氏技术(经皮肤动、静脉穿刺)插入导管,用压力注射器注入造影剂。导管尖放在选定的动脉入口处。

椎动脉造影使幕下脑血管和较少部分幕上脑血管显影,主要用于检查后颅凹内病变。常用导管法,少用穿刺法。操作技术与颈动脉造影类同。

全脑血管造影是同时显示颈内动脉及椎动脉,以全面观察颅颈部血管的造影方法,用于检查脑血管病。有经动脉导管法和经静脉法。前者是使导管尖放在选定的动脉入口处,用压力注射器注入造影剂。分别对颈内动脉和椎动脉进行插管造影即可。后者是经静脉快速注入造影剂,造影剂经心脏到达脑动脉,并使之显影。只有同数字减影技术并用,才能显示脑动脉。临床上很少采用。

为了使脑血管和病变显示清楚,可在造影基础上采用一些附加技术,如数字减影技术和放大技术。

数字减影技术需使用数字减影设备,多用动脉导管法向脑动脉引入造影剂,行快速连续曝光,至少1秒钟3帧,共6秒钟,取得由动脉到静脉各期的图象。通过减影装置任意选择两帧图象配对,就可得到消除了骨骼和软组织而只有血管影象的图象,突出了血管的影象,有利于显示血管及其病变。可以分别获得脑血管的动脉期、静脉与静脉窦期的图象。由于造影剂用量少,发生反应的机会降低。

脑血管放大摄影是在脑血管造影发现病变或可疑病变后,利用放大摄影技术重复进行造影。可以改善小动脉闭塞、侧支循环和肿瘤血管结构的显示,有助于诊断。

颅内静脉窦造影

是将水溶性有机碘剂引入颅内静脉窦,使之显影的方法。用于诊断硬膜外血肿、静脉窦栓塞矢状窦旁脑膜瘤,可了解矢状窦通畅和脑静脉回流情况,海绵窦造影可用于诊断垂体微小腺瘤。临床应用较少。

简便的方法是颈动脉造影的最后一张照片延迟于注入造影剂后6~8秒钟时摄照,照影时适当压迫颈静脉。此外,还有静脉窦穿刺法、导管法和颅骨板障注入法等。

脊椎平片

是椎管内病变的初步检查方法。

脊髓、脊膜、脊神经和血管内在椎管内与脊椎骨相邻。这些组织的病变,如肿瘤,可直接累及脊椎骨而引起骨质改变,如骨质破坏,有可能借此对病变的位置和性质作出判断。若病变小,未影响脊椎骨或不引起脊椎骨改变(如脊椎网膜粘连),则脊椎平片表现正常。因此,脊椎平片正常,并不能排除椎管内疾病。此时,常需行脊髓造影或CT检查。脊椎骨的病变,如结核、肿瘤及椎间盘脱出等,可压迫脊髓和脊神经而引起神经症状,此时脊椎平片可显示病变,可借此作出诊断。

检查脊椎应照前后位及侧位。为显示椎间孔椎弓可加照两侧斜位。需分段摄照颈椎胸椎腰椎等。

脊髓造影

是经腰椎穿刺或小脑延髓池穿刺将造影剂注入蛛网膜下腔以显示脊髓和脊神经的 X射线检查方法。是诊断椎管内病变的重要方法之一。观察充以造影剂的脊蛛网膜下腔和造影剂流动的情况,可了解脊髓的大小、形状及位置变化、有无流动不畅或梗阻及梗阻部位和梗阻面的形态等。借以诊断椎管内肿瘤等占位性病变、脊蛛网膜粘连、椎间盘脱出和黄韧带肥厚等疾病。造影剂用水溶性有机碘剂、碘苯酯或气体。在急性蛛网膜下腔出血和穿刺部位有皮肤感染时,应暂缓造影。

碘苯酯脊髓造影的对比好,应用较多。一般用量为3~6ml。造影剂注入脊蛛网膜下腔后,边抬高检查床的头侧或足侧边透视,以观察造影剂在椎管内流动的情况及其形态。发现梗阻或改变,则行局部正、侧位摄影。造影可确定肿瘤的脊段及肿瘤与脊膜的关系,即确定肿瘤位于硬脊膜外、硬脊膜内或脊髓内,诊断价值较大。对椎间盘脱出和脊蛛网膜粘连的诊断也较为可靠。病变小、未造成椎管梗阻,则可能无所发现。碘苯酯可使原有神经症状加重、引起慢性脊蛛网膜炎并发症,但不多见。

水溶性有机碘剂脊髓造影时必须使用毒性小的甲泛葡胺或三碘三酰苯非离子型造影剂。碘剂弥散于脑脊液中,显影较好,可显示较小的病变。能检查全部椎管。常与CT扫描并用。

气体脊髓造影由于对比差,显影不清,故应用较少。

脊髓动脉造影

是经导管将水溶性有机碘剂引入脊髓动脉内,以检查脊髓动脉血管发育异常和脊髓缺血性疾病的检查方法。

经股动脉将导管分别插入椎动脉、肋颈干颈升动脉开口注入造影剂,行选择性造影可使颈段脊髓动脉分支显影;行每一肋间动脉及腰动脉的选择性动脉造影,则胸段和腰段脊髓动脉显影。造影剂需用甲泛葡胺或三碘三酰苯。每支动脉内可注入3~6ml造影剂。摄影常延续到造影剂注射后25秒,因为脊髓的血管发育异常,循环常较慢。

脊髓动脉造影可显示脊髓动静脉发育异常的病理形态、位置、范围等等,是诊断这一疾病的有效方法,有助于分型,对选择治疗方案,制定手术计划和估计预后都很重要。

脊髓动脉造影可并用减影技术和放大技术。造影可引起躯干及下肢痉挛和暂时性脊髓功能障碍。要分别作每支肋间动脉、腰动脉的选择性造影,手续较繁,又要有一定的经验。因此,其应用只限于检查脊髓的动静脉发育异常或闭塞性血管疾病,而不用于其他椎管内疾病的检查。

椎静脉系造影

是穿刺棘突,注射水溶性有机碘剂,使椎静脉系显影,以诊断椎管内病变的X射线检查方法。

椎内静脉丛亘及脊椎全长,由位于脊髓前方两旁的椎前静脉丛和位于脊椎后方的椎后静脉丛组成。脊髓肿瘤、脊椎骨肿瘤和椎间盘脱出时,通过观察椎内静脉丛的截断、充盈缺损、变细、移位和椎外静脉丛的过度充盈和扩张,可确定病变的位置,但不能确定病变的性质。若病变小或离静脉丛较远,不引起静脉丛变化,则不能诊断。此法诊断价值有限,临床应用不多。

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