眶静脉回流障碍

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体循环静脉管输送血液流回右心房的过程。体循环静脉系统的血容量很大,占血液总量的一半以上。静脉易扩张,又能收缩,因此起着血液贮存库存的作用。静脉的收缩和舒张可有效地调节回心血量和心输出量,使循环机能能够适应机体在各种生理状态时的需要。静脉回流的基本力量是小静脉(又称外周静脉)与腔静脉或右心房(又称中心静脉)之间的压力差。小静脉压力的升高或腔静脉压力的降低都有利于静脉回流。由于静脉管壁薄,静脉压低,所以静脉回流还受到外力如肌肉收缩的挤压作用、呼吸运动、重力作用等等的影响。当上述因素阻碍静脉回流时,机体会出现种种表现。长期眶内静脉回流障碍还可继发开角型青光眼,出现视力下降、视野缺损等。

目录

眶静脉回流障碍的原因

甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)是成人最常见的眼眶疾病之一,属自身免疫性疾病,确切发病机制尚不清。

眶静脉回流障碍的诊断

1. 依据特征性表现诊断

比如:根据好双眼发病,眼球突出眼睑退缩、上睑迟落等典型的眼睑征,眼球限制性运动障碍(甲状腺机能紊乱病史仅做参考)。即使甲状腺机能正常,如具有上述表现,仍可诊断甲状腺相关眼病,并密切检测甲状腺机能。少数甲状腺相关眼病患者出现上睑下垂时,应检查是否合并重症肌无力,两者均属免疫性疾病,可伴随发生,糖皮质激素免疫抑制剂对二者均有效。

2. 超声检查

超声可显示眼外肌增粗的形态,呈梭形的中低回声。

3. CT扫描

冠状CT可显示各条眼外肌增粗,甚至少数患者可累及上、下斜肌轴位CT可较好的显示内、外直肌增粗,眶内壁骨质菲薄,长期眶压升高,致骨质向筛窦弧形凹陷,双侧对称,名“可乐瓶”征。眼球突出严重者,视神经受到牵拉失去生理弯曲,呈直线状。

4. MRI检查

除显示与CT扫描相同的形态改变外,眼外肌的信号变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在T1WI呈中或低信号,T2WI如呈中或低信号,提示肌肉纤维化严重,激素冲击疗法化疗放疗不明感;T2WI如呈高信号,说明肌肉处于炎性水肿期,上述治疗相对敏感。

眶静脉回流障碍的鉴别诊断

1. 肌炎炎性假瘤

急性起病,疼痛明显,眼睑结膜充血水肿严重,可伴上睑下垂眼球运动受限,激素冲击或放疗较明感。影像学检查可显示眼外肌不规则肿大,肌腹肌腱同时受累,眼环增厚等。

2. 眶内肿瘤

多种眶内肿瘤可致眼球突出,影像学检查可显示眶内类圆形或梭形占位,与单条肌肉肥厚的甲状腺相关眼病极易混淆。但后者多累及双眼,具有典型的眼睑征并多数患者伴甲状腺功能紊乱。

3. 上睑下垂

单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或上方注视时,过多的神经兴奋传递到对侧健眼,致使其上睑退缩,睑裂过大,但无上睑迟落,需与甲状腺相关眼病鉴别。

4. 眼外肌内其它病变

1. 依据特征性表现诊断

比如:根据好双眼发病,眼球突出,眼睑退缩、上睑迟落等典型的眼睑征,眼球限制性运动障碍(甲状腺机能紊乱病史仅做参考)。即使甲状腺机能正常,如具有上述表现,仍可诊断甲状腺相关眼病,并密切检测甲状腺机能。少数甲状腺相关眼病患者出现上睑下垂时,应检查是否合并重症肌无力,两者均属免疫性疾病,可伴随发生,糖皮质激素免疫抑制剂对二者均有效。

2. 超声检查

超声可显示眼外肌增粗的形态,呈梭形的中低回声。

3. CT扫描

冠状CT可显示各条眼外肌增粗,甚至少数患者可累及上、下斜肌轴位CT可较好的显示内、外直肌增粗,眶内壁骨质菲薄,长期眶压升高,致骨质向筛窦弧形凹陷,双侧对称,名“可乐瓶”征。眼球突出严重者,视神经受到牵拉失去生理弯曲,呈直线状。

4. MRI检查

除显示与CT扫描相同的形态改变外,眼外肌的信号变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在T1WI呈中或低信号,T2WI如呈中或低信号,提示肌肉纤维化严重,激素冲击疗法化疗或放疗不明感;T2WI如呈高信号,说明肌肉处于炎性水肿期,上述治疗相对敏感。

眶静脉回流障碍的治疗和预防方法

1. 一般治疗

(1) 积极调整甲状腺激素水平,维持在正常范围,忌药物突然减量或加量。

(2) 避免辛辣刺激性食物,戒烟,防止用眼疲劳,遇强光需带墨镜,避免情绪激动。睡眠时头高位,睑裂闭合不全者需涂眼膏或湿房保护。

2. 药物治疗

(1) 糖皮质激素治疗

疾病处于急性进展期或活动性分值CAS≥4者,可行糖皮质激素冲击治疗,具体方案:根据患者耐受情况给予静脉甲基强的松龙 500-1000mg/天,冲击3-5天,停7天后可给予第二次冲击,反复3-7次,效果较好。或口服大剂量强的松60-80mg/天,逐渐减量,症状反复时需加量。治疗中需严密观察激素使用并发症继发性高血压糖尿病应激性溃疡电解质紊乱肝肾损害,骨质疏松病理性骨折精神失常燥热失眠,多食易怒等。全身应用糖皮质激素有禁忌症者,可给予眶内局部注射曲安奈德,40mg/次,注射于肌锥内或眼外肌周围,可反复多次注射,但要注意避免引起眶压升高或眶内出血等并发症。

(2) 免疫抑制剂治疗

适用糖皮质激素治疗的患者同样可试用免疫抑制剂,药物包括:甲氨蝶呤环磷酰胺和环孢霉素等。也可与糖皮质激素联合使用。治疗并发症:骨髓抑制,肝肾损害,胃肠道功能紊乱感染等。

(3) 局部应用肾上腺素阻滞剂

病程早期,α肾上腺素能张力增高,使上下眼睑Müller肌兴奋,眼睑退缩。肾上腺素能阻滞剂硫酸胍乙啶眼液可产生化学性交神经切除作用,缓解眼睑退缩。

(4) 局部应用肉毒杆菌素A

肉毒杆菌素A是乙酰胆碱受体阻滞剂,能与乙酰胆碱竞争支配眼外肌运动的胆碱能受体,使眼外肌麻痹。可应用于提上睑肌痉挛导致的上睑退缩和其它眼外肌痉挛导致的斜视,但治疗作用仅能维持数周至半年左右,需反复注射。

3. 放射治疗

对于药物治疗不敏感、视力急剧下降或全身情况不能耐受药物治疗者可试用局部放射治疗。采用直线加速器总剂量20Gy,每日照射剂量2Gy。放疗并发症包括:放射性白内障视网膜病变及致癌危险等,少数患者放疗可致病情加重。

4. 手术治疗

(1) 眼睑退缩矫正术

适合于眼睑退缩严重,睑裂过大,继发暴露性角膜炎或影响外观患者。手术方式包括:Müller肌切除术、提上睑肌延长术、提上睑肌缘切开术、下睑缩肌及囊睑筋膜后徙术、睑裂缝合术及睑裂缩短术等。

(2) 眼肌病的手术治疗

限制性眼外肌病是TAO最常见的临床表现之一,眼外肌的炎症水肿纤维化是导致肌肉丧失运动功能的原因。手术时机应在眼肌病稳定3-6月后,合并眼球高度突出者,应先行眶减压手术。该类手术宜将病变肌肉后徙,不宜将拮抗肌缩短。严重的肌肉纤维化应将Tenon囊和肌肉周围组织充分分离。

(3) 眼眶减压术

眼眶减压是治疗严重病例较有效的方法,适合于甲亢控制稳定、继发视神经病变需解除眶尖压力者,或严重眼球突出继发暴露性角膜炎者。对于外观因眼球突出而损毁严重者,病情不再进展后也可行该术式。根据病情,可选择一壁、两壁和三壁减压。为减少眼球移位等并发症,优先选择眼眶内、外壁平衡减压。手术需切除眼眶骨壁和骨膜,分离肌间膜,使眶内尤其是肌锥内脂肪疝出,达到缓解眼球突出并提高视力的目的。根据眼球突出的程度,决定是否联合脂肪切除术

(4) 脂肪切除术

眼球突出程度较轻者,可经球结膜切口,切除眶内脂肪,尤其是肌锥内脂肪,达到缓解症状的目的。具有切口隐蔽,手术创伤小等优点,但要注意避免眶内出血等并发症。可与眼眶减压术联合使用。

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