白大衣高血压

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在研究高血压的过程中,发现部分患者仅在诊室内血压升高而在诊室外血压正常,这一现象被称为白大衣高血压(white coat hypertension,WCH)。白大衣高血压是一种特殊类型的高血压,目前对此研究较多,但由于研究的结果不一致,因而存在着一定争论,主要有几方面的问题:白大衣高血压的诊断标准;白大衣高血压的产生机制;白大衣高血压是否对靶器官有损害;白大衣高血压是否需要治疗以及白大衣高血压的预后如何。过去认为白大衣高血压是良性的,与心脑肾等靶器官的损害无关,可以不予治疗。近年来,随着人们对白大衣高血压研究的深入,许多学者对白大衣高血压的发病机制、诊断标准、靶器官损害及治疗原则和方案等提出了新的观点。

目录

病因及发病机制

(一)发病原因

1.白大衣高血压的产生可能与医务人员测压对患者的“加压刺激”有关。在特定的场所、医务人员与患者交谈的语气、情绪均能影响测得的血压值。

2.患者本身对于应激有增强的反应 Weber发现白大衣高血压患者存在着肾素-血管紧张素系统的激活,白大衣高血压患者血浆肾素和醛固酮水平增高,去甲肾上腺素水平也增高。

3.白大衣高血压患者具有与应激相关的压力反应的遗传特性,并且是高血压前状态的一部分;随访的结果显示白大衣高血压不仅表现在诊室时血压增高,在日常生活中血压也高,因此,白大衣高血压不是一个良性的疾病

(二)发病机制

1.发生机制 Mancia认为,医务人员测压对病人有“加压素效应”,可能与患者产生的应激反应(stress reaction)与警觉反应(alert reaction)有关。白大衣高血压具有与应激相关的压力反应的遗传特性,并且是高血压前状态的一部分。也有研究认为,白大衣高血压可能存在着交感神经系统的激活和紊乱,并对于应激有增加的反应。Weber发现白大衣高血压患者存在着肾素-血管紧张素系统的激活,白大衣高血压患者血浆肾素和醛固酮水平增高,去甲肾上腺素水平也增高。有研究发现白大衣高血压患者的心率和平均动脉压呈显著正相关,而SH和血压正常人群的心率与平均动脉压则无相关性。白大衣高血压也与精神因素有关,而这也与交感神经系统的激活和紊乱有一定的关系。白大衣高血压患者的收缩压舒张压对心算法的检测反应大于原发性高血压患者。这也表明心算法是诊断白大衣高血压的一种有效方法。一项对于白大衣高血压患者的精神分析实验表明:与持续高血压患者相比,白大衣高血压患者趋于压制其情感并对于周围事物过于适应。此外,紧张可以在血压测量时自发地增加诊室血压,就诊时高度紧张,尤其在女性,与诊室血压增高有关。有研究认为,血压受谈话及其他情绪影响,这似乎解释了70%的白大衣高血压现象。医务人员的语言能影响所测得的血压值,因此,有人认为,为了使白大衣高血压诊断确切,应保证于就诊后到开始问诊前的沉默时间内测量血压,以避免交谈和情绪的影响。而护士测压可减少由医生测压引起的警觉反应和升压条件反射,从而减少白大衣高血压。有研究认为白大衣高血压患者多伴有吸烟、心血管疾病家族史,异常心电图视网膜病变。一项进行了5~6年的随访结果表明,具有单纯诊室高血压的大多数患者表现了动态血压的增加。说明其不仅在就诊时,在日常生活中也存在着血压的增高,因此,白大衣高血压不是一个良性的疾病。此外,有研究发现,白大衣正常血压是对医生随诊产生特殊舒张反应的结果,而不是血压变异性增高的结果,并很可能是由导致白大衣高血压的警觉反应的相反效应所致。

2.白大衣高血压高血压病生理基础 白大衣高血压高血压患者与那些在家和在医生诊断室测量的血压均居于正常范围的人们相比,已经表现有某些生理或病理生理性的改变,如血管的阻力趋于增高,已有左心室的舒张功能障碍;与某些高血压早期的病人类似,表现有胰岛素的抗性增加,血脂水平的升高倾向。多数白大衣高血压的患者多有肥胖糖尿病

Framingham的流行病学研究表明,人群相对心血管病危险性与安静时的血压水平呈强的线形关系。诚然,这中间也混杂了不少所谓“白大衣”高血压。不管流行病学调查或者大规模的临床试验都不能排除完全由应激诱发的高血压患者。面对一个诊断室测量血压水平很高,而在家测量的血压水平不高的患者,如果同时有糖耐量减低,高胆固醇血症,吸烟和左心室肥厚,或合并其中任何一项,则这种所谓反应性高血压就有一定的重要意义。Izzo(1997)提出了所谓“增强型血管反应性”(exaggerated vasoreactivity)概念作为危险性升高的预测指标。他用对角关系模型来解释血管反应性与高血压之间的关系。他认为增强型血管反应性往往与内皮功能失调有关,“白大衣”高血压是一种增强型的血管反应性应激反应。对角表中的“高危型高血压”(high-risk hypertension)是指既有发性高血压,又有增强型的血管反应性,即二者同时存在。

临床表现

1.白大衣高血压 是指未经治疗的高血压患者,呈现诊断室中所测血压始终增高,而在诊室以外环境时日间血压不高,同时动态血压监测正常。有人认为称“单纯诊室高血压”更为合适。

2.难控制性白大衣高血压 “难控制性白大衣高血压(white-coat irresistant hypertension)”是“白大衣”高血压的另一种表现,为接受降压治疗的患者呈现“白大衣效应”,患者的实际血压值测得过高,又称诊断室血压高,动态血压监测正常。后者与“白大衣高血压”是截然不同的两个概念。Mezzetti等在250例接受降压治疗的原发性高血压患者中,有27例尽管用了3种药物的联合降压治疗,临床血压仍高,而动态血压检测有20例血压正常,占难控制性高血压的74%。在临床实际工作中如遇到血压控制不理想的患者,特别当几个不同类型的降压药物同时联合应用时,除了应考虑患者服药的顺从性及继发性高血压等原因外,白大衣效应是一个值得注意的因素。动态血压检测有利于排除后一种现象。

Verdecchia提出白大衣高血压定义为平均白昼动态血压(d-ABPM)低于正常血压者d-ABPM分布的第90百分位数(正常标准女性为收缩压131mmHg,舒张压86mmHg,男性为收缩压136mmHg,舒张压87mmHg)。

我国目前的参考诊断标准为:白大衣高血压患者诊室收缩压>140mmHg和(或)舒张压>90mmHg,并且白昼动态血压收缩压<135mmHg,舒张压<80mmHg;这还需要经过临床的验证和评价,临床上怀疑单纯诊室高血压时,应通过家庭血压测量或动态血压测量来协助诊断。

辅助检查

动态血压监测:目前用此方法来确诊白大衣高血压。白大衣高血压患者24h动态血压均显著低于持续性高血压患者,而与正常人相比,24h及白昼平均血压均升高,甚至相差显著。

诊断

主要是结合动态血压监测来诊断。白大衣高血压的诊断标准尚存在争议。目前使用较为普遍的标准为诊室内偶测血压值>140/90mm Hg,而24h动态血压的白昼平均血压<135/85mm Hg(1997年由Verdecchia等提出)。

鉴别诊断

需要与原发性和各种继发性高血压相鉴别。

并发症

白大衣高血压是否存在着靶器官的损害和心血管疾病危险性,不同的研究有不甚相同的结论。1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出究竟“单纯诊室高血压”是一良性现象,还是伴随着增高的心血管疾病危险性,还一直存在着争论,主要有以下两种观点:

白大衣高血压对靶器官有明显的损害

(1)白大衣高血压对心脏血管的影响: Kuwajima观察到与正常人相比,白大衣高血压和SH有增加的左房内径和左室质量,白大衣高血压患者左室质量指数与正常人差异显著。HARVEST研究结果认为白大衣高血压与正常对照组相比左室内径增加。也有研究认为,SH和白大衣高血压有相似的舒张期左室功能异常,并具有相似的大动脉弹性、顺应性和僵硬度变化,白大衣效应与高血压大动脉壁顺应性相关,在SH中,这种相关性更加显著。超声心动图发现白大衣高血压患者E/A比值较正常人增高。白大衣高血压患者左室做功增加,收缩末期室壁压力和左室充盈发生改变。Soma等研究也表明,白大衣高血压患者心排出量、外周血管阻力增加和动脉顺应性降低。白大衣高血压患者的血流动力学和部分代谢特征与SH患者相近似。另一研究表明,无症状性心绞痛在正常人、白大衣高血压和高血压患者中的比例分别是6.4%、18.8%和26.2%,因此,认为白大衣高血压与原发性高血压有相同的发生无症状性心绞痛的倾向。

(2)白大衣高血压对肾脏的影响:白大衣高血压患者与正常人相比尿中白蛋白轻度增高,但低于SH。此外,白大衣高血压患者尿中IgG转铁蛋白显著高于正常人。也有人发现白大衣高血压患者与正常人相比微白蛋白尿轻度增高。白大衣高血压患者具有与高血压患者相似的近端肾小管对钠的重吸收率增高。白大衣高血压患者存在选择性的肾小球功能受损而肾小管功能受损只存在于高血压患者。

(3)白大衣高血压对糖、脂代谢的影响: 白大衣高血压患者血脂水平较高,且空腹胰岛素水平较高。说明白大衣高血压有轻度的胰岛素抵抗现象。

白大衣高血压对靶器官损害较轻或不显著

有研究认为,白大衣高血压患者只存在功能性的心血管异常。白大衣高血压具有降低的主动脉顺应性和左室舒张功能异常,而只有SH具有增加的左室质量和动脉管壁厚度。White发现:白大衣高血压者与正常血压者有相似的左室质量指数,白大衣高血压的大动脉结构与正常血压者相似。有研究认为,左室肥厚和重构在原发性高血压的概率为51%,而在白大衣高血压患者的概率是19%。白大衣高血压不同于SH,不伴有LDL的氧化增加和抗氧化的维生素含量的降低,白大衣高血压有较低的致动脉粥样硬化的危险。甚至有研究认为,白大衣高血压患者不存在靶器官损害,与正常人无明显差别。如认为白大衣高血压与正常人有相似的心脏和颈动脉结构,且出现心室肥厚和颈动脉粥样硬化的概率很小。白大衣高血压的动脉粥样斑块发生率介于正常人和SH之间,与正常人相似。SH患者中颈动脉内膜增厚,而在白大衣高血压和正常人中是相似的,表明只有持续的血压增高而不是暂时的血压增高,才易于发生动脉结构的病变。Northwick研究认为,38%的持续性高血压有左室肥厚,只有11%的白大衣高血压有左室肥厚,颈动脉增厚与之相似。Hoeghol等认为白大衣高血压组与正常组的尿蛋白/肌酐比值相同,均低于SH组,因此认为白大衣高血压患者无明显的肾功能损害。

对于白大衣高血压是否存在靶器官损害的矛盾结果可能与以下的因素有关:①有些研究认为,对动态血压正常上限值的规定过高,以致高血压患者中白大衣高血压的比率增加,因此,可能包括了较多的真正的高血压患者和靶器官损害者。除了患者的年龄和性别,正常动态血压上限的定义是主要决定白大衣高血压发生率和靶器官损害的因素。②有的研究使用了特殊的与年龄相关的标准来定义白大衣高血压,并排除了单纯收缩期高血压的患者,而在此类患者中白大衣高血压的比率高于舒张期高血压患者。

预防

1.预防高血压的主要危险因素,做到合理膳食减轻体重限制饮酒,进行适当的体力活动。

2.注意生活方式的调整和防止紧张,正确对待及设法缓解各种心理压力。

治疗

药物治疗:有一些研究认为,白大衣高血压患者发生了心、脑血管肾脏结构和功能改变,并有血脂血糖代谢异常。根据美国关于预防、检测、评价与治疗全国联合委员会第6次报告中对有靶器官损害和有糖尿病的正常高限高血压病患者均需治疗的建议,主张应对白大衣高血压患者进行药物治疗。有实验表明,白大衣高血压患者具有功能性心血管异常,抗高血压治疗可对此有所改善,白大衣高血压患者可从抗高血压治疗中受益。白大衣高血压发展为心血管结构和功能异常的概率较高,心血管病死亡率和发生率随着对白大衣高血压患者的抗高血压治疗而减少。在选药上,要针对白大衣高血压的产生机制选用药物,根据患者的具体情况选用β受体阻滞药血管紧张素转换酶抑制剂钙拮抗药

其他治疗:也有许多专家认为白大衣高血压可能不需要抗高血压治疗,而且即使经过治疗,也只是降低诊室血压而对于动态血压则影响较小。白大衣高血压患者与高血压患者有一定的区别,因此抗高血压治疗可能没有必要。1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出单纯性诊室高血压是否需要治疗,应根据总的危险性状况和是否存在靶器官损害来定。如果不予治疗,则必须密切随访。

近年来,强调对白大衣高血压患者进行非药物治疗,提出白大衣高血压时应注意生活方式的调整和防止紧张;还可行应激处理,包括:生物反馈、瑜珈、松弛训练等,有研究认为,这些应激处理可能通过降低儿茶酚胺肾素-血管紧张素-醛固酮的活性而减少心血管危险性。

预后

对于白大衣高血压患者是否预后不良也存在着不甚一致的意见:有研究认为,单纯诊室高血压不能被认为是完全正常的血压,需要对其进行认真的随访。另有研究认为,白大衣高血压出现心血管危险的可能性与轻重度高血压相近。经过较长时间的随访,白大衣高血压发展为高血压的危险性增加,且随着动态血压高血压的出现,发生心血管危险的概率也增加。一项进行了54年的随访试验表明,半数以上的白大衣高血压发展为持续性高血压,因此,白大衣高血压可能是发展为持续性高血压的预测因子。白大衣高血压的心血管病发生率和死亡率与白大衣高血压的靶器官的损害密切相关,并随着对白大衣高血压进行抗高血压治疗而降低。也有研究认为,白大衣高血压血压并不能对预后提供较好的预测价值。Northwick Park研究发现,10年的心血管危险率在白大衣高血压中是7.9%,在SH中是22%。Radeep等认为白大衣高血压有较低的心血管事件发生率和较少的靶器官损害,SH与白大衣高血压相比其脑血管事件发生率高4倍,冠心病事件发生率高2倍。白大衣高血压与SH相比死亡率显著较低。

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参考文献

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