病历书写/(一)入院病史的收集

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病历书写规范

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询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。

1.一般项目

姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。

填写要求:

(1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。

(2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。

(3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。

(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

2.主诉

(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。

(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。

3.现病史

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:

(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。

(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。

(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。

(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

4.既往史

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:

(1)既往一般健康状况。

(2)有无患过传染病地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。

(3)有无预防接种外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。

5.系统回顾

接身体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是规范病历不可缺少的部分,它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。

(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽咳痰咯血胸痛气喘史等。

(2)循环系统:有无心悸、气促、紫绀水肿、胸痛、昏厥高血压等。

(3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀腹痛腹泻便秘呕血、黑便、黄疸史等。

(4)泌尿生殖系统:有无尿频尿急尿痛血尿排尿困难腰痛、水肿史等。

(5)造血系统:有无乏力头晕皮肤粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄牙龈出血史等。

(6)内分泌系统代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦口干、多饮、多尿史,有无性格、体重、毛发第二性征改变等。

(7)神经系统:有无头痛眩晕失眠嗜睡意识障碍抽搐瘫痪惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。

(8)肌肉骨骼系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛运动障碍、外伤、骨折史等。

6.个人史

(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。

(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。

(3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。

(4)有无冶游史,是否患过下疳淋病等。

(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。

7.婚姻、月经及生育史

(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。

(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:

初潮年龄行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄)

经量、颜色、有无痛经白带情况(多少及性状)等。

(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产早产死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。

8.家族史

(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。

(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况(参附录一)。

32 住院病历 | (二)体格检查 32
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