普通外科/肝棘球蚴病

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肝棘球蚴病又称肝包虫病,是畜牧地区常见的寄生虫病,约大多数是犬绦虫(细粒棘球绦虫)的蚴侵入并寄生在人体肝脏所引起的单房性包囊肿(肝棘球蚴病),少数由泡状棘球绦虫的蚴所引起的泡状棘球蚴病(肝泡球蚴病),多流行于我国西北地区和内蒙,四川西部地区。

一、病因病理

犬绦虫是最主要的终宿主为狗,中间宿主主要为羊、牛、猪、马,人也可为中间宿主。

犬绦虫寄生在狗的小肠内,随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上,人吞食被虫卵污染的食物后,即被感染。虫卵经肠内消化液作用,蚴脱壳而出,穿过肠粘膜,进入门静脉系统,大部分被阻留于肝脏内(约75%),少数可通过肝脏随血流而到肺及散布到全身各处。

蚴在体内经3周,便发育为包虫囊

棘球蚴在肝内寄生时,首先发育成小囊肿,初时不含头节,随着囊肿不断增大,它的周围由中间宿主组织形成一个纤维性包膜,这亦即外囊;囊肿本身的壁即称为内囊;内囊又发育成为内外二层,外层为白色半透明膜即角质层,内层为生发层,即棘球蚴的本身,它可产生生发囊、头节、子囊,子囊又可产生子囊。囊内含弱硷性透明囊液,少量蛋白,无机盐和大量头节、子囊。包虫囊肿在肝内多为单发性;其部位又以肝右叶最多见。泡状棘球蚴在肝内寄生不形成囊肿,表现为灰白色硬结,逐渐长大向周围浸润,易误诊为肝癌

包虫囊肿在肝内逐渐长大,依所在部位引起邻近脏器的压迫症状,并可发生感染,破裂播散及空腔脏器阻塞等并发症

二、临床表现

患者常具有多年病史、病程呈渐进性发展。就诊年龄以20~40岁为最多。初期症状不明显,可于偶然中发现上腹包块开始引起注意。发展至一定阶段时,可出现上腹部胀满感,轻微疼痛或压迫邻近器官所引起的相应症状。如肿块压迫胃肠道时,可有上腹不适、食欲减退恶心呕吐腹胀等。位于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高,压迫肺而影响呼吸;位于肝下部的囊肿可压迫胆道,引起阻塞性黄疸,压迫门静脉可产生腹水

更常见的情况是病人因各种并发症而就诊。如因过敏反应而有皮肤搔痒,荨麻疹呼吸困难咳嗽紫绀、呕吐、腹痛。囊肿的继发性感染是很常见的症状,表现为细菌性肝脓肿,囊肿破入腹腔,引起急性腹膜炎;破入胸腔引起严重的呼吸困难及循环紊乱;破入胆道引起胆道阻塞及化脓性胆管炎;破入心包可致心包填塞,囊肿破入胸腹腔,常引起过敏性休克,若感染的囊肿向周围穿破可引起肝横膈胸膜瘘和/或支气管胆瘘严重的复杂情况。

体格检查时大多病员全身情况良好;少数巨大囊肿病人可有慢性消耗性表现如贫血消瘦乃至恶病质腹部检查可见右季肋部隆起并向助下缘突出,并可能触及边缘整齐,界限清楚,表面光滑随呼吸上下活动的半球形成包块。由于囊液的张力较大,触诊时包块硬韧,压有弹性,叩有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现。囊肿多在肝右叶,常致左半肝有代偿性增大。

三、诊断及鉴别诊断

(一)病史及体征:早期临床表现不明显,往往不易发觉。在询问病史时应了解患者居住地区,是否有与狗、羊等接触史,除以上临床症状,体征外,需进行以下检查:

(二)X线检查:肝顶部囊肿可见到横膈升高,动度受限,亦可有局限性隆起,肝影增大。有时可显示圆形,密度均匀,边缘整齐的阴影,或有孤形囊壁钙化影

(三)包虫皮内试验(casoni)试验:为肝包虫的特异性试验,阳性率达90~95%,有重要的诊断价值。方法是用1:~1:1000无菌包虫囊液的等渗盐水新鲜配制液0.2毫升作皮内注射成直径3~8毫米皮丘,10分钟内大部分患者在皮丘周围有红晕出现,直径大于2厘米者为阳性亦可注射后数小时至1天后呈现延迟反应者有同等的诊断意义。囊肿破裂或并发感染时阳性率增高;包囊坏死或外囊钙化可转为阴性;手术摘除包囊后阳性反应仍保持约2年左右。肝癌、卵巢癌结核包块等曾见有假阳性。

(四)超声波检查:能显示囊肿的大小和所在的部位、有时可发现子囊的反射波。

(五)同位素肝扫描:可显示轮廓清晰的占位性病变。

四、预防

在畜牧区广泛开展有关包虫病知识的宣传;消灭野犬,加强家犬的管理,儿童勿玩耍狗;防止犬粪污染草场,饲料,水源,预防羊群染病,加强宰杀管理,病死的羊尸应深埋或焚毁。注意个人卫生;保护水源,搞好环境卫生。

五、治疗

手术治疗仍为目前治疗棘球蚴病的主要治疗手段。手术的原则是清除内囊,防止囊液外溢,消灭外囊残腔,预防感染。具体手术方法依包囊大小,有无胆瘘和感染或钙化决定。

(一)内囊摘除术:是基本的方法,适用于无感染的包囊。手术时用敷料将周围妥为保护,并使与腹内脏器及腹腔完全隔开。以长针头带三通接头穿刺包囊,先抽吸出小部分囊液,再注入等量4%或10%甲醛液以杀灭头节,数分钟后迅速抽吸囊液,内囊塌陷后即与外囊分离;将外囊切开,摘除内囊及子囊,再以双氧水涂擦外囊壁。对外囊壁残腔的处理力求将其缝闭,巨大者亦可填塞大网膜,以防腔内渗液感染。

(二)内囊摘除并外囊闭式引流术:适用于有感染或有胆瘘的巨大包囊而囊壁不易塌陷者,在内囊摘除后放置闭式引流

(三)内囊摘除并外囊一空肠“Y”型内引流术:用于与较大胆管相通坚韧不易塌陷闭合的外囊残腔。吻合口宜宽大并以空肠侧面吻合为佳。

(四)袋形缝合术:曾用于合并感染的病例,但术后都形成混合感染、胆瘘,成为经久不愈的复杂的窦道,病人痛苦。现已渐摒弃不用,改为彻底清除腔内的污物,尽量缩小残腔后留置闭式引流,配合抗感染治疗,使残腔早日闭合。

(五)肝叶切除术:用于钙化的肝包虫和泡状棘球蚴病例。

参看

32 肝癌的外科治疗 | 肝脓肿 32
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