成人全垂体功能减退

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由于部分或完全前叶垂体功能丧失的内分泌缺陷综合征

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成人全垂体功能减退的病因

由于部分或完全前叶垂体功能丧失的内分泌缺陷综合征。垂体减退最常见原因。注意LHFSH分泌减少可能是过度PRL分泌所致和导致继发性性腺功能低下。

成人全垂体功能减退的症状

出现无乳、闭经性欲减退毛发及牙齿脱落、畏寒皮肤干燥、疲倦乏力症状垂体前叶功能减退时,可出现神经系统损害的症状

给予终生激素替代治疗前,垂体功能减退诊断必须确立。应该有垂体形态异常和激素缺乏依据。蝶鞍的头颅X线和视野测定将证明肿瘤存在。高分辨率CTMRI(当需要时用强化剂)是首选方法。当无高分辨率CT时,可采用蝶鞍多分层摄片。阳电子流分层摄片在少数特殊中心用作研究工具。脑血管造影仅仅是当X线检查提示鞍旁血管异常血管瘤时出现指征。当无现代神经放射设备时,对直径>10mm垂体腺瘤,简单的低聚焦筒(coned-down)垂体侧位片仍然是合理的首选方法。

当疑及全垂体功能减退时,首先评估应检查TSHACTH缺乏,因为这两种疾病有可能威胁生命。

甲状腺功能评估 放射免疫法可以测定T4 ,T3 和TSH。应该是所有水平降低,因TSH增高示原发性甲状腺功能异常。用合成TRH200~500μg静脉推注可以鉴别下丘脑病变抑或是垂体自身病变。TSH对TRH反应峰值一般见于注射后30分钟,下丘脑疾病TSH呈升高延迟。遗憾的是,有些原发性垂体病的病人也有这种类型反应,另一些垂体病,TSH对TRH反应可以无任何TSH增加。

ACTH分泌的评估 一些肾上腺皮质功能减退病人基础血皮质醇在正常范围,但降低了贮备功能,对一个或更多ACTH-肾上腺轴心兴奋试验反应低下。评估ACTH(及GHPRL)贮备的最可靠方法是胰岛素耐量试验,剂量为正规胰岛素0。1u/kg体重,在15~30秒内静脉推注,零时(胰岛素推注前),然后20,30,45,60和90分钟采集静脉血测定GH皮质醇葡萄糖水平。如血清葡萄糖稍许下降未达50%至<40mg/dl(2。22mmol/L),试验应重复。(注意:该试验对严重全垂体功能减退或DM和老年病人可有意外,对缺血性心脏病癫痫病人是禁忌证。试验过程中,应有医护人员在旁)。通常仅有一过性多汗心动过速神经质。如病人主诉心悸意识丧失,癫痫发作,试验应立即终止,静脉推注50%葡萄糖。

胰岛素耐量试验不能区别原发性(艾迪生病)和继发性(垂体功能减退)肾上腺皮质功能不足。这一区别和评估下丘脑-垂体-肾上腺轴心试验在第9节艾迪生病实验室检查中描述。

PRL的评估 全垂体减退病人,PRL不总是被抑制。事实上,在下丘脑疾病由于丧失多巴胺对PRL抑制,可以有PRL增高。高催乳素血症结果,常伴有促性腺激素过低和继发性性功能减退。

GH的评估 成人不主张做GH缺乏常规筛选,因为即使发现GH缺乏,习惯上不作处理,除非骨骺尚未闭合的身材矮小病人。成人胰岛素样生长因子-1(IGF-1)正常提示不存在GH缺乏,然而低值不证明GH缺乏。

儿童中GH测定一般有帮助,但只有兴奋试验后才有意义。由于甲状腺和肾上腺减退病人,GH反应一般是异常的,做激发试验必须在足够激素替代治疗后。胰岛素耐量试验可最有效地兴奋GH释放。危险性较小且也较小可靠的是精氨酸GH释放试验(500mg/kg,静脉滴注30分钟),左旋多巴口服(成人500mg,儿童10mg/kg),睡眠或20分钟剧烈运动后。可乐定(4μg/kg口服)是另一种GH释放强大兴奋剂,有希望替代胰岛素。副反应仅仅是嗜睡和轻度血压下降。一般来讲,测定GH>10ng/ml或兴奋后GH反应>5ng/ml足以排除GH缺乏。GH增加<5ng/ml或兴奋后仍<10ng/ml,这一结果难以解释。

正常反应的标准是人为决定,所有激发GH分泌试验偶尔可以产生误导结果。因为激发GH释放没有任何一个单独试验100%有效,缺乏GH反应时,至少应做两个不同试验。给胰岛素和精氨酸后,GH峰值介于30~90分钟,口服左旋多巴后GH峰值介于30~120分钟,开始熟睡,可乐定和剧烈运动20分钟后,GH峰值介于60~120分钟。

外源性GHRH评估GH分泌价值尚未定论。正常人,GHRH1μg/kg,静脉推注11~30秒钟可导致最大,但有变化的GH释放。典型的在GHRH推注后约60分钟达峰值。垂体对GHRH反应的变化与间歇性下鹉陨ひ炙夭⒌鹘贕H产生这一假设一致。猜测缺乏或减少GH对GHRH的反应将证明病人有GH缺乏,但反应类型能否区别原发性下丘脑与垂体自身病变仍不清楚。儿童GH缺乏,可能是继发于GHRH缺乏。GH对GH-RH高度可变反应已见报道。

已知激发试验不能发现调节GH释放的轻度缺陷,例如,继发于GH分泌功能障碍的身材矮小儿童,GH释放的激发试验通常是正常。然而,12~24小时进行系列GH测定,指示这些儿童12~24小时GH分泌总和低于正常。

血清LHFSH的评估 未用外源性雌激素更年期妇女,在基础状态测定这些激素对评估垂体功能减退最有帮助。这些更年期妇女,通常GnH是高的(>30mIU/ml)。测基础LH和FSH对另一些人很少有帮助。虽然全垂体功能减退GnH低下,但与LH和FSH的正常值有重叠。合成GnRH100μg静脉给予,LH和FSH应该有反应性增加。GnRH注射后LH峰值约在30分钟,FSH峰值在40分钟。然而,对GnRH反应正常,低下,缺乏可见于下丘脑-垂体功能障碍。LH和FSH对GnRH反应的正常增加有很大变化,用外源性GnRH无助于原发性下丘脑和原发性垂体病的鉴别。

多种激素的评估 同时测定几种垂体激素贮备是评估垂体功能最有效的方法。胰岛素(正规胰岛素0。1u/kg),TRH(200μg),GnRH(100μg)一起15~30秒钟内静脉推注,180分钟内多次测定血糖,皮质醇,GH,TSH,PRL,LH,FSH和ACTH。另一方法是胰岛素单独用,120分钟后同时给予TRH和GnRH。根据建议GHRH(1μg/kg),CRH(1μg/kg)和TRH,GnRH一起静脉推注,胰岛素没有必要作为联合前垂体功能试验一个部分,这些释放激素在垂体试验中的应用仍待建立。在任何情况下,正常反应同以前所述。

成人全垂体功能减退的诊断

成人全垂体功能减退的检查化验

1.蝶鞍的头颅X线和视野测定将证明肿瘤存在;

2.高分辨率CTMRI(当需要时用强化剂)是首选方法;

3.脑血管造影:仅仅是当X线检查提示鞍旁血管异常血管瘤时出现指征;

4.检查TSHACTH

成人全垂体功能减退的鉴别诊断

垂体功能减退也必须与某些其他疾病鉴别,包括神经性厌食症慢性肝病,肌强直营养不良,多腺体自身免疫病神经性厌食的临床特征(一般见于女性)通常可作出诊断。症状包括恶病质,对食物和体形观念异常,尽管闭经,但第二性征仍然存在,GH皮质醇基础水平一般增加。因为下丘脑病变可以使控制食欲中枢障碍,疑有神经性厌食病人,应作X线蝶鞍检查。

酒精性肝硬化血色病睾丸萎缩伴全身虚弱时,常常疑及垂体功能减退。然而,多数情况下可以发现潜在的原发病,经实验室检查可以排除垂体功能减退。这些病尸解,罕见有广泛的垂体功能障碍形态学依据。

肌强直性营养不良病人主诉为进行性肌无力早秃白内障,提示早衰面容;男性可有睾丸萎缩。内分泌检查可排除垂体功能减退。

多腺体自身免疫病,通常有两种或更多内分泌激素缺乏。假如这些是垂体靶腺激素,应当考虑为垂体源性。测定有关垂体激素将证明垂体功能正常,除非淋巴细胞性垂体炎综合征的组成部分。

成人全垂体功能减退的并发症

女性缺乏LHFSH,常并发闭经第二性征退化不育。阉割或更年期女性症状就是无性腺状态的典型表现。男性缺乏促性腺激素,常并发阳痿睾丸萎缩,第二性征退化和精子生成减少伴不育。

成人全垂体功能减退的预防和治疗方法

如何预防放疗引起的垂体前叶功能减退是放疗科医生和内分泌科医生必须解决的难题。首先,立体定向放射外科技术尤其是伽玛刀能有效地破坏病灶,尤其对颅内多发的生殖细胞瘤,以分次治疗及剂量分割代替单次大剂量照射即可使病灶内的放射剂量分布更加均匀,又保护了病灶周边正常颅内重要结构,提高患者中枢神经系统辐射耐受性,从技术手段上来讲减少了单次大剂量照射带来的副反应。遗憾的是,该患者采用的是单次大剂量照射,可能是造成全垂体功能减退的最重要原因。其次,从照射剂量及照射范围选择来讲,目前发现对于恶性程度相对较低的生殖细胞瘤,肿瘤部位与脑脊髓轴分别应用较小剂量的照射也能取得满意疗效,发生原位复发及种植播散的可能性都较小。而全脊髓照射的选择也在多项研究中证实对于疾病的完全缓解并没有增强作用,反而带来一些副反应。该患接受的照射剂量偏大,同时进行了全脊髓的预防性照射。虽然可以达到完全缓解的预后目的,但是否也造成了垂体前叶功能减退。这方面的治疗经验,现仍缺少有力的循证医学证据。最后,放疗联合化疗是有效避免放疗后遗症的重要方向。单独应用化疗治疗颅内生殖细胞瘤的研究也有不少,但复发率高且有一定副反应。2种方法的联合应用取长补短,在治疗儿童肿瘤患者,减少中枢神经系统损伤中可加以选择。

成人全垂体功能减退的西医治疗

治疗直接针对垂体功能减退的靶腺激素替代治疗。成人GH缺乏不必处理。

当垂体功能减退由于垂体肿瘤,特殊处理必须针对肿瘤及激素替代治疗。这些肿瘤的恰当处理有争论,如肿瘤小,不分泌PRL。大多支持经蝶肿瘤切除。大多数内分泌学者任其肿瘤大小,主张溴隐停作催乳素瘤的起始治疗(见下文)。有证据指出,>2cm大的腺瘤伴有极高催乳素血症病人,除了溴隐停治疗外,需要外科放射治疗。同样可用超高压治疗。大的肿瘤向鞍上扩散,经额或进蝶完全切除肿瘤已不可能,可采用超高压放疗。外科治疗和放射后可以丧失其他垂体激素功能。放射病人可在数年中逐渐丧失内分泌功能,也可由于视交叉纤维化出现视力障碍。此外,治疗后激素水平应需反复评估,开始最好在3和6个月,然后每年测定。如何更完善地评估有一些问题,但必须评估甲状腺肾上腺功能以及X线蝶鞍评估和视野检查

垂体卒中,如有视野障碍或动眼神经突然麻痹,或如因下丘脑压迫,嗜睡渐至晕迷,应立即外科治疗。虽然大剂量皮质激素内科治疗和一般支持对少数病例已足够,但作为出血性肿瘤常规进蝶减压应立即进行。

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