急诊医学/绿脓杆菌性角膜溃疡

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绿脓杆菌性角膜溃疡角膜溃疡中最为严重的一种类型。其特点为溃疡位于角膜中央部,很快扩大穿孔,除非及早应用抗生素,否则视力会严重受损,甚或两日内失明

一、临床表现

潜伏期短(1~2天)。患眼剧烈疼痛、畏光、流小、眼睑痉挛水肿球结膜高度充血和水肿,白色浸润区多在角膜中央,微隆起,很快形成灰白色坏死区,溃疡迅速扩大。在溃疡周围的浅层角膜实质内,可见Wessely环,此环是急性炎症细胞毒性抗原所致的免疫环。由于急性炎症细胞在前房内蓄积,而出现大量前房积脓。溃疡表面常附有黄绿色粘液状分泌物,擦去后又很快出现。如果炎症未能及时控制,溃疡穿孔,角膜迅速坏死,感染向眼内扩散,最终因全眼球炎而失明。

二、诊断

从角膜溃疡的边缘取材,作角膜刮片,革兰染色,明确革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌感染。并应作结膜囊细菌培养药物敏感试验。值得注意的是病人多有角膜外伤或取异物病史。目前有报道角膜接触镜配戴者发生绿脓杆菌性角膜溃疡。

三、治疗

(一)抗生素 结膜囊细菌培养前,应该用广谱抗生素,以防混合感染。因1/3绿脓杆菌庆大霉素耐药或中度敏感。因此,选用妥布霉素(Tobramycin)40mg,或头孢菌素V(Cefalo-zin)100mg结膜下注射。亦可用庆大霉素2~4万u结膜下注射。15mg/ml托布拉霉素或0.3%庆大霉素滴眼,每15min1次,6h后改为每h1次。1天后如果无治疗反应,有可能耐药,应改用其他抗生素。也可用多粘菌素B粘菌素

(二)散瞳 1%阿托品溶液滴眼,每日3次。解除睫状肌括约肌痉挛,减轻疼痛和炎症。

(三)冲洗 3%硼酸或生理盐水冲洗结膜囊,将分泌物、坏死组织及细菌冲洗掉,以使抗生素能达溃疡区。

(四)前房穿刺 放出前房积脓,减轻疼痛,并可促进房水循环加速,有利于溃疡修复。

(五)减低眼压后弹力膜膨出或将要穿孔者,口服乙酰唑胺,降低眼内压,减少角膜穿孔的危险。

(六)手术 行穿通角膜移植术,将所有的坏死组织清除,是有效的治疗方法,并可保存一定的有用视力。

(七)中医中药 辨症其病因、病机风热毒邪上攻,治宜清热解毒祛风散邪,龙胆泻肝汤加减方:蒲公英黄芩龙胆草泽泻木通栀子生地车前子柴胡石膏桑白皮防风。有前房积脓者,三黄汤:黄芩、黄连黄柏、栀子。

四、预防

皮肤和结膜囊可有绿脓杆菌存在。一旦角膜外伤后,即有发生角膜溃疡的危险。应用污染了的眼药(如荧光素)和眼科器械,即可致感染。因此,必须在无菌条件下取出角膜异物,荧光素及其他眼药应定期更换。

目前,配戴角膜接触镜者愈来愈多,因戴接触镜而发生绿脓杆菌性角膜溃疡者也在增加。在接触镜表面通常有粘蛋白附着,易有绿脓杆菌的污染。加之接触镜本身对角膜上皮有损害。特别是长期用接触镜,发生绿脓杆菌性角膜溃疡者更多。因此,角膜接触镜必须定期清洗和消毒

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32 淋菌性结膜炎 | 单纯疱疹性角膜炎 32
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